李素珍, 馬汝飛

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院檢驗科,鄭州 450000)

女性在妊娠期時，體內(nèi)雌、孕等各項激素水平會發(fā)生明顯的變化，因此會造成血液狀態(tài)及相關指標水平的變化，隨著孕周的增加，孕婦體內(nèi)的凝血、纖溶等系統(tǒng)均會出現(xiàn)變化，而且在產(chǎn)前達到峰值。妊娠期女性尤其是臨產(chǎn)孕婦存在血液高凝狀態(tài)、在圍產(chǎn)期內(nèi)發(fā)生靜脈血栓栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等疾病的風險增高，目前已成為發(fā)達國家孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1-3]。世界衛(wèi)生組織 (WHO)資料顯示,全球50%以上的孕婦存在不同程度的貧血，國內(nèi)的報道約為30%，個別報道甚至為60%～70%[4-5]。臨床需要及時掌握臨產(chǎn)孕婦凝血、纖溶系統(tǒng)、骨髓紅系造血功能等的變化情況，預防妊娠期內(nèi)貧血、血栓性疾病等發(fā)生，進而將影響孕婦以及胎兒生命安全的危險因素降至最低[6]。本研究對臨產(chǎn)孕婦血栓彈力圖(TEG)、凝血六項、血常規(guī)等指標進行檢測和分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年2月—2019年11月在河南省人民醫(yī)院就診的孕晚期臨產(chǎn)孕婦266例作為觀察組,年齡21～41 (26.52±3.25)歲，孕周30～40(33.16±0.92)周。納入標準：①證實為宮內(nèi)正常妊娠。②孕晚期臨產(chǎn)孕婦。排除標準：①有出血性疾病、血液系統(tǒng)疾病。②合并肝、腎功能異常及其他異常者。③伴妊娠糖尿病、妊娠高血壓等。同時選取在本院體檢的未妊娠健康女性150例作為對照組，年齡20～40(27.22±3.79) 歲。所有研究對象均知情同意本研究，并簽署知情同意書。本研究獲院倫理委員會批準通過。2組研究對象年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=1.985,P=0.057)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 血常規(guī)分析采用XN-1000系列全自動全血細胞分析儀及配套試劑(日本sysmex公司)。凝血實驗采用CS-5100系列全自動血凝儀及配套試劑(日本sysmex公司)；TEG檢測采用TEG?5000型TEG儀及配套試劑(美國Haemoscope公司)，TEG分析配套軟件；所有檢測均嚴格按照相關儀器說明書進行操作。2組研究對象均采集空腹靜脈血：①取靜脈血1.8 mL于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，采集的血液標本以不低于1 500g離心力、時間為15 min進行離心, 分離血漿后于1 h內(nèi)完成凝血六項的檢測。②取靜脈血1.8 mL于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)， 1 h內(nèi)行TEG檢測。③取靜脈血2 mL EDTA-K2抗凝，進行血常規(guī)檢測，檢測在30 min內(nèi)完成。試驗所用儀器的室內(nèi)質(zhì)控均在控，所用試劑均合格并在保質(zhì)期內(nèi)。觀察并比較2組研究對象TEG相關指標、凝血六項及血常規(guī)相關指標的差異。

1.2.2 觀察指標 凝血六項：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)[檢測范圍(0.25～10.00)g·L-1]、D-二聚體(D-D)[檢測范圍(0.17～4.40)mg·L-1]、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)[檢測范圍(0～140)%]；血常規(guī)指標：紅細胞(RBC)計數(shù)[檢測范圍(0～8.6)×1012L-1]、白細胞(WBC)計數(shù)[檢測范圍(4.0～10.0)×109L-1]、血紅蛋白(HGB)[檢測范圍(0～260)g·L-1]、血小板(PLT)計數(shù)[檢測范圍(0～5 000)×109L-1]、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞分布寬度(RDW-CV),TEG圖指標：R值、K值、α角、MA值及CI值。

2 結果

2.1 2組研究對象TEG相關指標比較 觀察組較對照組的R值、K值小，α角、MA值和CI值較對照組大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組研究對象TEG相關指標比較

2.2 2組研究對象凝血相關指標比較 觀察組的PT、APTT和AT-Ⅲ指標低于對照組，而FIB、D-D均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組間的TT指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組研究對象凝血六項指標比較

2.3 2組研究對象血常規(guī)相關指標比較 觀察組的RBC、HGB、MCV指標低于對照組(P<0.05)，WBC、RDW-CV、指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組PLT指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組研究對象血常規(guī)比較

2.4 TEG指標與凝血、血常規(guī)相關指標的相關性分析 TEG指標中R值與TT、APTT呈正相關性；MA值與PLT、FIB呈正相關；α角與TT呈負相關，與PLT、FIB呈正相關；CI值與TT呈負相關，與PLT呈正相關；K值與PLT、APTT呈負相關。見表4

表4 凝血相關指標、PLT與TEG參數(shù)的相關性分析(r)

3 討論

女性在妊娠階段尤其在中后期，機體會發(fā)生很多生理性變化，由于體內(nèi)多種激素和凝血因子的生理學改變使孕婦機體處于一種生理性的高凝狀態(tài)，機制是凝血-抗凝系統(tǒng)、纖溶-抗纖溶的拮抗系統(tǒng)發(fā)生生理性的變化，使孕婦血液的出凝血平衡偏向高凝狀態(tài)，這種狀態(tài)有利于生產(chǎn)過程中胎盤剝離和分娩后有效快速止血，但是這種狀態(tài)也會增加血栓發(fā)生風險，如果有其他致病因素的加入，也有可能發(fā)生DIC。所以實驗室監(jiān)測孕婦的凝血狀態(tài)、纖溶功能，對了解孕婦體內(nèi)高凝狀態(tài)、評估血栓形成風險，降低孕婦及胎兒的病死率非常重要；同時在妊娠晚期，由于胎兒的快速生長使孕婦血液擴容呈生理性稀釋狀態(tài)，即妊娠生理性貧血狀態(tài)，通過實驗室血常規(guī)的檢測，可進一步明確造成貧血的原因及貧血程度，這些均是臨床十分關注的問題。

凝血六項是比較成熟的診斷出血、凝血性疾病的實驗室指標，其中PT是有效反映外源性凝血因子活性的敏感指標，臨床上常應用于篩查和檢測機體凝血功能和對出血風險的評估。APTT能夠反映內(nèi)源性凝血因子活性，APTT延長常見于血友病、抗磷脂抗體綜合征、抗凝藥物使用、肝臟疾病等，APTT縮短常見于 DIC 前期、血栓前狀態(tài)等[7]。TT即凝血酶時間，是體外實驗中加入凝血酶后FIB轉變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白凝塊所需要的時間，它能夠有效反映血漿中FIB量的多少或結構的異常、纖溶亢進、抗凝藥物干擾的排除等。FIB由肝臟合成，其本質(zhì)也是一種急性時相反應蛋白，凝血激活后最終通過形成不溶性的纖維蛋白凝塊而完成止血過程。在整個妊娠期FIB處于持續(xù)增高的趨勢，以維持血液處于高凝狀態(tài)，有利于子宮胎盤正常功能的穩(wěn)定[8]。 D-D是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的片段，它的升高反映了機體處于高凝狀態(tài)或者繼發(fā)性纖溶亢進。AT-Ⅲ也是由肝臟生成，是體內(nèi)最重要的抗凝蛋白，其活性水平反映了機體對抗血液凝固的功能。其活性水平的降低會導致深靜脈血栓形成和肝素治療效果的降低。監(jiān)測孕產(chǎn)婦的凝血功能和纖溶指標，了解孕產(chǎn)婦機體內(nèi)凝血和抗凝血活性狀態(tài)，對降低孕產(chǎn)婦深部靜脈血栓形成、出血風險評估、胎兒意外發(fā)生均有重要的臨床意義[9]

TEG通過動態(tài)檢測全血的凝固、纖維蛋白溶解的過程，繪制出一條時間與凝血塊的黏彈性變化的曲線。其中參數(shù)R反映了凝血因子活性的水平，K是從血栓形成至TEG波幅達到20 mm的時間；α角(度)為從曲線分叉至最大切線的角度，表示血凝塊形成的最大速度；MA表示最大波幅即垂直距離，它反映了血凝塊的最大強度，即FIB和PLT的功能。CI即凝血指數(shù)。本研究通過觀察組和對照組TEG各項指標的檢測及對比，發(fā)現(xiàn)妊娠晚期婦女較正常對照組R、K值顯著降低，α角、MA值和CI值顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義，與相關報道一致[8]。在相關性分析中，TEG指標中R值與TT、APTT呈正相關性；MA值與PLT、FIB呈正相關；α角與TT呈負相關，與PLT、FIB呈正相關；CI值與TT呈負相關，與PLT呈正相關；K值與PLT、APTT呈負相關。提示妊娠晚期孕婦凝血六項指標與TEG 指標存在相關性。 因此聯(lián)合檢測凝血六項和TEG可評估凝血全過程，能夠鑒別凝血因子缺乏、纖溶亢進、PLT功能異常等，可綜合評估機體的血栓形成或出血風險[10]。

孕婦機體為了更好地適應胎兒生長和發(fā)育的需要，會出現(xiàn)血容量的增加，而血容量增加又顯著高于RBC的增加，從而在血常規(guī)檢測中表現(xiàn)為RBC、HGB和MCV降低，即孕婦生理性貧血[11-12]。本研究結果顯示，2組間PLT指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與胡志愿等[13]研究結果一致，觀察組WBC、RDW-CV指標高于對照組，RBC、HGB、MVC 指標低于對照組(P<0.05)。臨產(chǎn)期孕婦血液中的WBC會急劇升高，可能與應激性反應和保護胎兒避免受到感染等因素有關[14-15]。

綜上所述，妊娠晚期孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，同時還伴隨有不同程度的貧血，為了防止孕產(chǎn)婦血栓形成、評估出血風險、降低母嬰意外的發(fā)生率，進行實驗室TEG各指標、凝血六項和血常規(guī)的檢測是極其重要的。