張楠　張紅衛(wèi)　于冬梅　孫玲玉　陳濤濤

[摘要]目的探討應(yīng)用三維超聲成像技術(shù)診斷Robert子宮的臨床價(jià)值。方法回顧性分析2019年6月—2020年7月我院診治的4例Robert子宮病人的臨床資料。結(jié)果術(shù)前3例病人行三維超聲成像檢查明確診斷，1例11歲病人因不能經(jīng)陰道行三維超聲檢查而漏診。1例合并陰道閉鎖病人行陰道閉鎖切開(kāi)成形術(shù)、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)切除斜隔板;1例行宮腔鏡手術(shù)切除斜隔板;1例行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)切除子宮斜隔板并清除盆腔內(nèi)膜異位病灶;1例合并盲腔妊娠，開(kāi)腹切開(kāi)盲腔，取出胎兒。結(jié)論應(yīng)用三維超聲成像技術(shù)能準(zhǔn)確診斷Robert子宮，避免盲目腹腔鏡手術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)，提高手術(shù)安全性。

[關(guān)鍵詞]Robert子宮;超聲檢查;成像，三維;診斷;病例報(bào)告

[中圖分類(lèi)號(hào)]R445.1;R711.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B[文章編號(hào)]2096-5532（2022）02-0306-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.037[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220311.1334.008.html;2022-03-1414：43：26

VALUE OF THREE-DIMENSIONAL ULTRASOUND IMAGING IN THE PRELIMINARY DIAGNOSIS OF ROBERT UTERUS? ZHANG Nan， ZHANG Hongwei， YU Dongmei， SUN Lingyu， CHEN Taotao （Obstetrics and Gynecology Ultrasound Department， Qingdao Women’s and Children’s Hospital， Qingdao 266034， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical value of three-dimensional ultrasound imaging in the diagnosis of Robert uterus. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of four patients with Robert uterus who were diagnosed and treated in our hospital from June 2019 to July 2020. ResultsThree patients were diagnosed by three-dimensional ultrasound imaging before surgery， and one patient， aged 11 years， was missed since she was unable to undergo transvaginal three-dimensional ultrasound. Among these patients， one patient with vaginal atresia underwent vaginoplasty and hysteroscopy combined with laparoscopic surgery to remove the asymmetric septum; one patient underwent hysteroscopic surgery to remove the asymmetric septum; one patient underwent hysteroscopy and laparoscopic surgery to remove the asymmetric septum and ectopic endometrial focus; one patient with pregnancy in a blind hemi-cavity underwent laparotomy to open the blind hemi-cavity and remove the fetus.ConclusionThe application of three-dimensional ultrasound imaging can accurately diagnose Robert uterus， avoid unnecessary laparoscopic surgery or hysteroscopic surgery， and improve the safety of surgery.

[KEY WORDS]Robert uterus; ultrasonography; imaging， three-dimensional; diagnosis; case reports

Robert子宮是罕見(jiàn)的不對(duì)稱(chēng)阻塞型完全中隔子宮畸形，又稱(chēng)斜隔子宮，發(fā)病率極低。在歐洲人類(lèi)生殖和胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）以及歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）聯(lián)合制定的女性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常的分類(lèi)方法中，斜隔子宮被歸為完全中隔子宮亞型（U2b）[1]。青春期病人因盲腔內(nèi)經(jīng)血積聚多表現(xiàn)為不同程度的經(jīng)期腹痛，進(jìn)行性加重，經(jīng)血可以沿輸卵管逆流至盆腔，繼發(fā)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)甚至不孕[2]。Robert子宮的術(shù)前診斷對(duì)于手術(shù)選擇和術(shù)后恢復(fù)非常重要。本文旨在通過(guò)回顧性分析2019年6月—2020年7月我院診治的4例Robert子宮病人的臨床資料，探討應(yīng)用三維超聲成像技術(shù)診斷Robert子宮的臨床價(jià)值。

1臨床資料

例1，11歲，未婚。主訴為下腹痛1周。既往月經(jīng)未來(lái)潮。婦科肛診檢查：陰道后壁肛門(mén)上5.5 cm處可捫及觸痛包塊。二維超聲檢查：宮底部增寬，見(jiàn)低回聲帶將宮腔上段分為左右兩部分，左右宮腔匯合處顯示不清，宮腔下段內(nèi)見(jiàn)一10.5 cm×6.7 cm大小的無(wú)回聲區(qū)，透聲差，未探及正常宮頸形態(tài)，陰道近端顯示不規(guī)整。超聲診斷為不完全縱隔子宮、陰道閉鎖可能。行陰道閉鎖切開(kāi)成形術(shù)、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)切除斜隔板。術(shù)中切開(kāi)引流暗紅色的黏稠液體400 mL，僅探及右側(cè)宮腔，呈單角狀，未探及左側(cè)宮角，宮腔左側(cè)壁膨隆。腹腔探查見(jiàn)宮底部增寬，略凹陷，聯(lián)合超聲檢查，考慮Robert子宮。宮腔鏡下于斜隔板薄弱處橫行切開(kāi)，見(jiàn)黏稠液體流出，切開(kāi)斜隔至宮底，用環(huán)狀電極切除呈囊袋狀的斜隔組織。術(shù)后放置陰道模具預(yù)防陰道閉鎖，病人恢復(fù)好，月經(jīng)正常。

例2，30歲，已婚，孕0產(chǎn)0。主訴為外院體檢發(fā)現(xiàn)殘角子宮。病人14歲初潮，經(jīng)期6～7 d，周期31～32 d，量中等，偶有痛經(jīng)。婦科檢查：子宮偏左，稍大，左側(cè)附件區(qū)增厚，無(wú)壓痛。輸卵管造影示左側(cè)單角子宮。二維超聲檢查示不完全縱隔子宮。三維超聲檢查：宮底部增寬，略凹陷，見(jiàn)低回聲分隔自宮底部至宮腔中下段，左側(cè)宮腔與宮腔下段、宮頸管、陰道相延續(xù)，右側(cè)宮腔與宮腔下段不相通（圖1A）。超聲診斷為Robert子宮。行宮腔鏡下子宮斜隔切除術(shù)，術(shù)中左側(cè)宮腔、左側(cè)宮角及左側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔下段右側(cè)壁可探及薄弱隔狀組織，其上端為質(zhì)硬肌性組織，用針狀電極打開(kāi)隔狀組織，進(jìn)入右側(cè)宮腔，可見(jiàn)內(nèi)膜表面斑片狀褐色黏液狀物，在超聲監(jiān)護(hù)下切除肌性隔狀組織，術(shù)后放置節(jié)育器及醫(yī)用幾丁糖凝膠（術(shù)億寧）1支預(yù)防粘連。術(shù)后病人月經(jīng)正常，無(wú)痛經(jīng)。

例3，28歲，已婚，孕0產(chǎn)0。主訴為經(jīng)期腹痛2年，進(jìn)行性加重，需服用止疼藥物緩解。病人12歲初潮，經(jīng)期5～6 d，周期30～31 d，量中等。婦科檢查示：子宮增大，左側(cè)附件區(qū)捫及直徑約5 cm包塊。輸卵管造影示右側(cè)單角子宮。二維超聲檢查示不完全縱隔子宮。三維超聲檢查：子宮向左上方膨隆，宮底部略凹陷，見(jiàn)低回聲分隔自宮底部至宮腔上段將宮腔斜分為左上和右下，右下宮腔向下與宮頸管相延續(xù)，左上宮腔相對(duì)封閉;左側(cè)卵巢邊緣探及一6.0 cm×5.5 cm大小無(wú)回聲區(qū)，透聲差，呈磨玻璃樣改變。超聲診斷為Robert子宮、左側(cè)卵巢巧克力囊腫。行宮腔鏡下子宮斜隔切除術(shù)及腹腔鏡左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)中宮腔鏡下右側(cè)宮腔、右側(cè)宮角及右側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔上段偏左側(cè)壁可探及薄弱肌性組織，用電極切開(kāi)斜隔板，可見(jiàn)少量巧克力樣液體流出，在超聲監(jiān)護(hù)下切除斜隔。腹腔鏡下見(jiàn)左側(cè)卵巢增大，大小約7 cm×6 cm×5 cm，有一直徑約5 cm的囊腫，內(nèi)容物為褐色黏稠液體，完整剝除卵巢囊腫。術(shù)后病人月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)。

例4，27歲，已婚，孕3產(chǎn)0。主訴為停經(jīng)8周，伴陰道流血2 d。病人13歲初潮，經(jīng)期6～7 d，周期28～30 d，量較少，痛經(jīng)。既往于外院行體外受精-胚胎移植后稽留流產(chǎn)1次，體外受精-胚胎移植后生化妊娠1次。婦科檢查示子宮孕8周大小。二維超聲檢查示：不完全縱隔子宮，左側(cè)宮腔內(nèi)見(jiàn)一妊娠囊，橫徑約6.0 cm，縱徑約2.3 cm，內(nèi)見(jiàn)胎芽回聲，心管搏動(dòng)規(guī)律。三維超聲檢查示：子宮增大，外形飽滿(mǎn)，宮底部增寬，左側(cè)宮角部向外膨隆，左側(cè)宮腔與右側(cè)宮腔不相通，妊娠囊完全位于左側(cè)宮腔內(nèi)。超聲診斷為Robert子宮、左側(cè)盲腔內(nèi)早孕（圖1B）。因病人個(gè)人原因至17周羊水早破再次來(lái)我院，超聲檢查示：宮底部增寬，左側(cè)宮角部向外膨隆明顯，內(nèi)見(jiàn)單活胎，雙頂徑4.7 cm，頭圍16.0 cm，股骨長(zhǎng)2.7 cm，羊水池最大深度1.1 cm，胎盤(pán)位于左前壁。診斷：Robert子宮;左側(cè)盲腔內(nèi)單活胎，羊水過(guò)少。行剖宮取胎術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)輸卵管閉鎖，子宮增大如孕5個(gè)月，左側(cè)宮角部外凸明顯，表面血管怒張，漿肌層完整，部分區(qū)域薄弱，于兩側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)打洞，宮體中段橫行切開(kāi)子宮前壁，進(jìn)入宮腔，見(jiàn)自宮底部斜行至宮體左側(cè)壁中段的斜隔組織將宮腔一分為二，胎兒位于左上側(cè)宮腔內(nèi)，斜隔中上部有一直徑約2 cm的孔洞，刺破羊膜囊，完整取出胎兒及胎盤(pán)，清理兩側(cè)宮腔內(nèi)蛻膜組織，切除宮腔內(nèi)斜隔，使兩側(cè)宮腔合二為一，修復(fù)宮腔形態(tài)。術(shù)后病人恢復(fù)好，月經(jīng)正常。

2討論

Robert子宮是一種罕見(jiàn)的子宮畸形，發(fā)病率極低，于1970年由ROBERT[3]首次報(bào)道。該病可以分為3種類(lèi)型：①盲腔內(nèi)大量積血，易合并急性盆腔疼痛;②盲腔無(wú)積血，易復(fù)發(fā)性流產(chǎn);③盲腔少量積血[4]。檢索1970年至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)共報(bào)道30余例。Robert子宮形成有兩種假說(shuō)：一種假說(shuō)認(rèn)為，由于兩側(cè)副中腎管上段融合不全，在宮腔內(nèi)形成中隔，從子宮底至宮腔某個(gè)位置甚至宮頸外口處將宮腔完全分隔為兩部分，一側(cè)宮腔與宮頸管和陰道相通，對(duì)側(cè)宮腔不與宮頸管和陰道相通;另一種假說(shuō)認(rèn)為，由于兩側(cè)副中腎管融合不全，一側(cè)發(fā)育形成宮體和宮頸，與陰道相通，另一側(cè)發(fā)育過(guò)程中只留有宮體，宮頸萎縮、閉鎖，不與陰道相通。Robert子宮可以合并尿生殖竇發(fā)育不良而出現(xiàn)陰道閉鎖和泌尿系統(tǒng)畸形[5]。

目前，腔內(nèi)二維超聲檢查雖具有準(zhǔn)確性較高、操作方便等優(yōu)勢(shì)，但其圖像僅可對(duì)子宮腔縱切面及橫切面進(jìn)行顯示，而不能直觀顯示子宮腔冠狀切面情況[6]。經(jīng)陰道三維超聲成像技術(shù)是近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于女性宮內(nèi)病變的重要檢查手段，并已取得較佳效果[7]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)陰道三維超聲對(duì)不同類(lèi)型子宮畸形的診斷準(zhǔn)確率達(dá)86%～100%，使該檢查方法在子宮畸形篩查中成為首選方法[8-9]。三維超聲成像增加了冠狀切面圖像的內(nèi)容，將子宮外部輪廓及宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示的更為清晰明確，使臨床疾病診斷信息更為完善。

Robert子宮的三維超聲表現(xiàn)如下：子宮外部輪廓正常，宮底部形態(tài)正?；蚵园枷荩艉喜⒚で环e血，該側(cè)宮角一般向外膨隆;宮腔內(nèi)斜隔板呈均勻低回聲，偏于宮腔一側(cè)（將宮腔完全分隔為兩部分，其中一側(cè)為盲腔），一般起自宮底，向下或斜行向下止于宮腔某個(gè)位置甚至達(dá)到宮頸外口水平，止點(diǎn)位置高的斜隔板幾乎和宮底平行，盲腔小，其內(nèi)可有粉色分泌物[10]，斜隔板上可以存在裂隙或孔洞;雙側(cè)輸卵管開(kāi)口正常。到目前為止，Robert子宮非連通性盲腔中妊娠的病例報(bào)道極少[11-12]。本文1例27歲病人Robert子宮左側(cè)盲腔合并妊娠，右側(cè)輸卵管閉鎖，作者認(rèn)為精子通過(guò)裂隙進(jìn)入左側(cè)輸卵管受精，后移入左側(cè)盲腔內(nèi)，因孕17周盲腔擴(kuò)大，裂隙也增大，故手術(shù)時(shí)可見(jiàn)直徑約2 cm的孔洞。Robert子宮病人妊娠后，胚胎若著床于單角側(cè)宮腔，因?qū)m腔容積變小及形態(tài)不規(guī)整，易發(fā)生早產(chǎn)或者流產(chǎn);若著床于盲腔內(nèi)，因?qū)m腔容受性差及子宮肌層延展性不規(guī)則，易發(fā)生流產(chǎn)。

為防止漏診和誤診，對(duì)青春期原發(fā)性痛經(jīng)病人，二維超聲顯示宮腔積血與宮頸管連續(xù)性欠佳時(shí)應(yīng)行三維超聲檢查，重點(diǎn)觀察積血的止點(diǎn)與正常宮腔、宮頸管及陰道的關(guān)系。對(duì)懷疑有縱隔子宮合并盆腔內(nèi)膜異位病灶、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時(shí)，應(yīng)加行三維超聲檢查，觀察兩側(cè)宮腔是否匯入同一宮腔、宮頸管并延續(xù)至陰道。

術(shù)前明確診斷Robert子宮有助于制定手術(shù)計(jì)劃，縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量，利于病人術(shù)后恢復(fù)。子宮輸卵管造影因只能觀察通暢側(cè)宮腔、不能顯示子宮外形輪廓，而容易將Robert子宮誤診為單角子宮;核磁共振檢查價(jià)格較高，可重復(fù)性差;宮腔鏡檢查僅能探測(cè)一側(cè)宮腔及輸卵管開(kāi)口;宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合可以明確診斷Robert子宮，但畢竟是有創(chuàng)的侵入性檢查，不能作為常規(guī)篩查手段[13]。目前二維超聲診斷Robert子宮較為困難，二維超聲檢查在子宮冠狀切面上有一定局限性，容易將Robert子宮誤診為縱隔子宮、單角子宮和（或）殘角子宮。三維超聲成像技術(shù)可以多層次、多角度地觀察子宮外形及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，特別是子宮冠狀位，可以清晰顯示子宮外部輪廓、宮底狀態(tài)、宮腔內(nèi)斜隔的形態(tài)及起止點(diǎn)，圖像能整體、直觀、準(zhǔn)確地反映出Robert子宮情況，為臨床手術(shù)矯正方式的選擇提供依據(jù)，診斷敏感性高、重復(fù)性好。本文1例11歲病人因陰道閉鎖不能經(jīng)陰道行三維超聲檢查而漏診，故對(duì)未成年不能經(jīng)陰道三維成像病人可以改行經(jīng)肛門(mén)三維超聲檢查。

Robert子宮的早期、準(zhǔn)確診斷對(duì)手術(shù)選擇和術(shù)后恢復(fù)非常重要，手術(shù)切除斜隔后多恢復(fù)良好。三維超聲成像技術(shù)安全有效，可作為Robert子宮診斷的首選檢查。

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（本文編輯馬偉平）