劉清 鄭燕玲 朱秀瓊 廖艷芳 李奕 辛晶

氣管插管作為搶救呼吸功能障礙患兒的重要措施，主要通過將特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管或支氣管內(nèi)，以達(dá)到為呼吸道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引等提供最佳條件的目的[1-2]。氣管插管雖顯著提高了呼吸功能障礙患兒的臨床診療效果，但卻使患兒的喉上抬及前移能力受到限制，影響正常吞咽[3]，臨床發(fā)現(xiàn)患兒吞咽障礙若不及時(shí)干預(yù)，不僅會(huì)顯著降低患兒生存質(zhì)量，亦會(huì)增加敗血癥及成年代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。既往，臨床常采用留置鼻胃／腸管進(jìn)行鼻飼飲食以在一定程度解決吞咽困難患兒喂養(yǎng)問題，但卻會(huì)增加吸入性肺炎以及再插管率增加等風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此，探討科學(xué)有效的干預(yù)手段對(duì)于改善氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙患兒的臨床癥狀具有重要意義。近年來(lái)，隨著新生兒重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床逐漸提出口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式以增強(qiáng)患兒口腔運(yùn)動(dòng)功能和協(xié)調(diào)能力，改善患兒的經(jīng)口進(jìn)食能力，進(jìn)而達(dá)到最大限度地促進(jìn)患兒吞咽功能恢復(fù)的目的[6-7]，但卻缺乏口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙患兒的相關(guān)研究。因此，本次研究選取2020年6月—2021年3月收治于醫(yī)院的經(jīng)口氣管插管后存在獲得性吞咽障礙患兒60例作為研究對(duì)象，通過口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)氣管插管拔管后吞咽障礙患兒，規(guī)范氣管插管拔管后吞咽障礙患兒管理，以期為后期進(jìn)一步開展口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估與后期神經(jīng)發(fā)育問題及喂養(yǎng)困難的相關(guān)性研究奠定基礎(chǔ)。現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2020年6月—2021年3月收治于醫(yī)院的經(jīng)口氣管插管后存在氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙患兒60例作為研究對(duì)象，嚴(yán)格遵循隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例及對(duì)照組30例。其中對(duì)照組男18例，女性12例，年齡1個(gè)月～2歲，平均年齡（0.8±0.4）歲，胎齡35～40周，平均胎齡（37.8±1.4）周，平均出生體質(zhì)量（2.8±1.1）kg；對(duì)照組男16例，女性14例，年齡1個(gè)月～2歲，平均年齡（0.9±0.3）歲，胎齡34～40周，平均胎齡（38.4±1.6）周，平均出生體質(zhì)量（2.9±1.3）kg。經(jīng)基線分析，治療組合對(duì)照組患兒間性別、胎齡以及體質(zhì)量等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)研究者的耐心講解，兩組患兒家屬均在自愿前提下簽署《口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)在氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙患兒中的研究》知情同意書。本研究已成功獲得倫理批件。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患兒明確確診為氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙；（2）入組患兒生命體征穩(wěn)定；（3）入組患兒無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）患兒家屬明確研究意義，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血患兒；（2）基因異常、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先天性心臟病、先天性消化道畸形等先天性疾病的患兒；（3）患兒家屬依從性較差，不自愿簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)干預(yù) 所有對(duì)照組患兒行常規(guī)治療護(hù)理干預(yù)，每次喂養(yǎng)10 min，若奶瓶喂養(yǎng)未完成，剩余奶量則從胃管內(nèi)注入。喂養(yǎng)的奶量需根據(jù)患兒身體情況（消化情況、體質(zhì)量、日齡等）進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。當(dāng)奶量達(dá)120 mL／（kg·d）則無(wú)需管飼。

1.3.2 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù) 所有治療組患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上由經(jīng)過培訓(xùn)合格的?？瓶谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員給予口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)包括非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔按摩和口腔支持，治療組患兒在清醒狀態(tài)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和口腔按摩。具體操作如下：（1）在實(shí)施口腔按摩時(shí)，護(hù)理人員需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。口腔按摩操作方法參考Boiron等手法，每天3次，每次在喂奶前30 min給予12 min的口腔按摩；（2）在實(shí)施口腔支持時(shí)，護(hù)理人員左手手掌托起患兒的頭與頸肩部，同時(shí)大拇指向壓緊面頰，右手無(wú)名指壓緊另一側(cè)面頰，以預(yù)防溢奶及減少奶液流失。此外，護(hù)理人員用右手大拇指、食指和中指固定奶瓶，同時(shí)小指壓緊下頜口腔底部，幫助穩(wěn)定下頜、輔助患兒吞咽[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

通過比較兩組患兒新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表評(píng)分（neonatal oral-motor assessment scale，NOMAS）[8]評(píng)分、吮奶速率、鼻胃管營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)的耗時(shí)以及住院時(shí)長(zhǎng)等相關(guān)指標(biāo)的差異，以期系統(tǒng)評(píng)估口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的臨床應(yīng)用潛力。

新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表：總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽改善越明顯。

吮奶速率：也即每分鐘經(jīng)口奶量，單位為mL/min，計(jì)算公式為吸吮攝入奶量/所用時(shí)間。

鼻胃管營(yíng)養(yǎng)時(shí)間：?jiǎn)挝粸閐，鼻胃管營(yíng)養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)表明患兒對(duì)鼻胃管依賴性越強(qiáng)，吞咽能力越弱。

開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)的耗時(shí)：?jiǎn)挝粸閐，開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)的耗時(shí)越短，表明患兒恢復(fù)吞咽能力的效果越好。

住院時(shí)長(zhǎng)：?jiǎn)挝粸閐，住院時(shí)長(zhǎng)越短，意味著患者恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，本研究所涉及新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表評(píng)分、吮奶速率、鼻胃管營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)的耗時(shí)以及住院時(shí)長(zhǎng)均為計(jì)量資料，用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則表明兩組之間相應(yīng)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒NOMAS評(píng)分及吮奶速率對(duì)比

在干預(yù)前，兩組患者間NOMAS評(píng)分及吮奶速率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在行相應(yīng)干預(yù)后，治療組患兒的NOMAS評(píng)分及吮奶速率分別為（7.2±1.5）分及（1.6±0.5）mL/min，對(duì)照組患兒NOMAS評(píng)分及吮奶速率分別為（2.8±0.6）分及（0.9±0.2）mL/min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。相關(guān)研究結(jié)果提示，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能顯著提高患兒NOMAS評(píng)分及吮奶速率。

表1 兩組患兒NOMAS評(píng)分及吮奶速率對(duì)比（x- ±s）

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)臨床指標(biāo)對(duì)比

在行對(duì)應(yīng)干預(yù)后，與對(duì)照組患兒相比，治療組患兒的鼻胃管營(yíng)養(yǎng)時(shí)間以及開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)的耗時(shí)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒喂養(yǎng)臨床指標(biāo)對(duì)比（d，x- ±s）

3 討論

新生兒氣管插管作為搶救危重新生兒呼吸衰竭的重要措施，其優(yōu)勢(shì)在于能快速建立有效的呼吸氣道以及給氧方式，幫助護(hù)理人員清理患兒呼吸道分泌物。但另一方面，新生兒氣管插管所導(dǎo)致的獲得性吞咽障礙亦不容忽視。獲得性吞咽障礙會(huì)降低新生兒生存質(zhì)量，在住院期間，若新生兒的經(jīng)口喂養(yǎng)困難持續(xù)存在，不僅會(huì)導(dǎo)致患兒厭惡經(jīng)口喂養(yǎng)，存在長(zhǎng)期的喂養(yǎng)困難，造成患兒營(yíng)養(yǎng)不良，亦會(huì)嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量，給患兒家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。據(jù)相關(guān)研究表明，新生兒成功的經(jīng)口喂養(yǎng)取決于吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)發(fā)展[10]，故探討科學(xué)有效的干預(yù)手段以促進(jìn)新生兒吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)發(fā)展具有重要臨床意義。在本研究中，筆者通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)調(diào)研并基于多年新生兒科臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，嘗試使用口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善獲得性吞咽障礙患兒的吞咽效果，并對(duì)其臨床應(yīng)用潛力進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。

研究結(jié)果表明，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能顯著提高患兒NOMAS評(píng)分及吮奶速率，顯著患兒吞咽效果，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值（見表1和表2）。當(dāng)患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，其結(jié)構(gòu)和功能均具有極強(qiáng)的重組能力以及代償能力，且年齡越小，中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償和重組能力越強(qiáng)。在周圍環(huán)境視、聽、觸覺等感覺刺激前提下，大腦能發(fā)揮代償和重組能力，進(jìn)而重建神經(jīng)系統(tǒng)受損部分。新生兒的口部區(qū)域有豐富的感覺接收器，當(dāng)進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)，患兒感覺接收器接收相應(yīng)的刺激，刺激的感受一方面可促進(jìn)功能性神經(jīng)通路形式的建立，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，另一方面可有效促進(jìn)殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)功能和協(xié)調(diào)能力，從而改善患兒的經(jīng)口進(jìn)食能力，最大限度地促進(jìn)患兒吞咽功能恢復(fù)[11]。曾有研究系統(tǒng)研究了口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能障礙的臨床應(yīng)用效果，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，干預(yù)組早產(chǎn)兒吮奶速率和吮奶量均優(yōu)于對(duì)照組，相關(guān)研究結(jié)果與本研究結(jié)果類似[12]。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔按摩和口腔支持，其中口腔按摩可以通過刺激臉頰、唇、舌、頜、喉等部位的肌肉收縮力，進(jìn)而有助于啟動(dòng)患兒吸吮和吞咽反射。其次，本研究亦基于患兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可在口腔訓(xùn)練后通過及時(shí)模擬進(jìn)食動(dòng)作，為后續(xù)經(jīng)口進(jìn)食過程做好準(zhǔn)備，而這亦是口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)顯著降低鼻胃管營(yíng)養(yǎng)時(shí)間以及開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)的耗時(shí)的重要原因之一[12]。此外，口腔按摩及支持通過患兒皮膚觸覺及脊髓壓力刺激副交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)患兒損傷神經(jīng)的再修復(fù)，進(jìn)而達(dá)到提高吸吮吞咽能力的目的[13]。

綜上所述，本研究認(rèn)為將口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)用于氣管插管拔管后吞咽障礙患兒，建立護(hù)理?？迫瞬抨?duì)伍，深化多學(xué)科、醫(yī)護(hù)一體化管理模式，對(duì)氣管插管拔管后吞咽障礙患兒的預(yù)后加強(qiáng)重視，可顯著降低住院天數(shù)及住院費(fèi)用，提高患者家屬滿意度，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高救治率的同時(shí)優(yōu)化生存質(zhì)量。本研究不足之處在于，鑒于樣本數(shù)量有限，故本研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性可能存在一定的局限，后續(xù)建議納入建立大樣本庫(kù)，并納入更多的客觀的觀察指標(biāo)，以期為進(jìn)一步論證口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的臨床應(yīng)用潛力奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。