顏世香 李晶晶

（德州市中醫(yī)院腦病科，山東 德州 253013）

腦卒中是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，本病并發(fā)癥較多，墜積性肺炎是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是引起腦卒中患者死亡的主要原因之一。墜積性肺炎的診斷并不困難，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療墜積性肺炎首選抗生素，多數(shù)腦卒中患者平時(shí)有濫用抗生素病史，臨床常見(jiàn)抗生素對(duì)患者不敏感，因而早期試驗(yàn)性應(yīng)用抗生素?zé)o效而出現(xiàn)病情遷延，同時(shí)影響了腦卒中患者的治療及康復(fù)效果。本研究采用中藥加針灸治療腦卒中后墜積性肺炎，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月—2020 年1 月德州市中醫(yī)院收治的218 例腦卒中并發(fā)墜積性肺炎患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共76 例，隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組38 例，男20 例，女18 例；年齡56～72 歲，平均（64.8± 1.6）歲；腦卒中首次發(fā)作20 例，復(fù)發(fā)18 例；墜積性肺炎發(fā)生時(shí)臥床12～32 d，平均（17.8± 2.3）d；缺血性卒中23 例，出血性卒中15 例；合并糖尿病12 例，合并慢性支氣管炎8 例。觀察組38 例，男21 例，女17 例；年齡57～76 歲，平均（66.3± 2.1）歲；腦卒中初發(fā)25 例，復(fù)發(fā)13例；墜積性肺炎發(fā)生時(shí)臥床11～29 d，平均（19.2± 3.1）d；缺血性卒中20 例，出血性卒中18 例；合并糖尿病15 例，合并慢性支氣管炎6 例。2 組上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)腦血管造影、CT、MRI 等檢查確診符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；X 線胸片檢查結(jié)果顯示患者雙側(cè)肺部出現(xiàn)不規(guī)則的片狀密度增高影，符合肺部感染征象；所有患者均伴隨發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸急促等表現(xiàn)；痰培養(yǎng)陽(yáng)性；簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 昏迷者；使用呼吸機(jī)輔助治療者；肝腎功能異常者；對(duì)中藥成分過(guò)敏者；有壓瘡或皮膚有感染者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 早期試驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)采用敏感抗菌素；定時(shí)翻身拍背、體位引流、口腔護(hù)理；間斷霧化吸入：生理鹽水中加入適量抗生素、化痰及抗支氣管痙攣藥，霧化吸入。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清肺化痰湯口服、中藥熏洗及針刺治療。

清肺化痰湯口服。清肺化痰湯組成：金銀花12 g，連翹12 g，薄荷6 g，冬瓜仁6 g，生薏苡仁12 g，紫蘇葉10 g，荊芥6 g，杏仁10 g，桃仁6 g，黃芩10 g，浙貝母10 g，蘆根20 g。痰多色白，加法半夏6 g，白附片3 g，桔梗6 g；痰稠色黃。加瓜蔞6 g，前胡6 g。將藥物浸泡30 min，煎30 min，每劑煎2 次，每次約100 mL，混合后分早晚2 次服，日1 劑，連續(xù)服用14 d。

中藥熏洗治療。藥液的制備：將伸筋草、透骨草、牛膝、蘇木、獨(dú)活、當(dāng)歸、紅花、防風(fēng)、絲瓜絡(luò)、乳香、沒(méi)藥等藥物，加水浸泡2 h，并應(yīng)用1000 mL 水煎，濃縮至200 mL，水煎結(jié)束后進(jìn)行藥渣過(guò)濾，用溫水稀釋藥液，稀釋至3 L 藥液后將藥水放置在中藥熏蒸床中，對(duì)患者的患肢及背部進(jìn)行熏蒸治療，日2 次/d，30 min/次，連續(xù)應(yīng)用14 d。

針刺治療。選取列缺、尺澤、中府、孔最、合谷、曲池、肩髃、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、三陰交穴作為主穴，太白、涌泉、腎俞、命門(mén)、太溪、關(guān)元作為輔穴，進(jìn)行治療操作：患者取仰臥位，穴位皮膚用75%乙醇棉球消毒。毫針（蘇州市吳中區(qū)東方針灸器械廠生產(chǎn)，2 寸26 號(hào)針灸針）直刺12～33 mm，留針30 min。每次針刺單側(cè)穴位，雙側(cè)交替。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 炎癥指標(biāo) 晨起空腹抽取患者靜脈血，采用固相免疫色譜法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）（正常值0～0.1 mg/L）；采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（正常值4× 109/L～9× 109/L）；采用免疫擴(kuò)散法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（CRP）（正常值0～8 mg/L）。

1.5.2 療效指標(biāo) 觀察2 組治療后臨床癥狀緩解時(shí)間，其中包括體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間以及胸片陰影消失時(shí)間。

1.5.3 不良反應(yīng) 觀察2 組用藥不良反應(yīng)，如過(guò)敏、暈針、腹瀉、惡心嘔吐等癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSS 17.0 系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用х2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前及治療7 d 后炎癥因子水平比較 2 組患者治療7 d 后PCT、WBC、CRP 水平均低于治療前（P ＜0.05），且觀察組治療后炎癥因子水平低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組腦卒中并發(fā)墜積性肺炎患者治療前及治療7 d 后炎癥因子水平比較 （）

表1 2 組腦卒中并發(fā)墜積性肺炎患者治療前及治療7 d 后炎癥因子水平比較 （）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

2.2 2 組患者治療后癥狀緩解時(shí)間比較 觀察組治療后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間以及胸片陰影消失時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組腦卒中并發(fā)墜積性肺炎患者治療后癥狀緩解時(shí)間比較（，d）

表2 2 組腦卒中并發(fā)墜積性肺炎患者治療后癥狀緩解時(shí)間比較（，d）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，暈針1 例，不良事件發(fā)生率7.89%（3/38）；對(duì)照組出現(xiàn)惡心1 例，皮疹1 例，壓瘡1 例，不良事件發(fā)生率7.89%（3/38），2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

墜積性肺炎是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的主要原因之一。腦卒中患者通過(guò)早期及時(shí)有效的治療，雖然能夠有效改善急性期腦卒中癥狀體征，但是由于腦卒中引起神經(jīng)受損，引起吞咽、肢體功能障礙，多數(shù)患者順應(yīng)性差，不能配合早期康復(fù)鍛煉，造成長(zhǎng)期臥床，同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)引起的免疫功能降低，極易導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，呼吸道分泌物排出不暢，引發(fā)墜積性肺炎發(fā)生。腦卒中后墜積性肺炎的治療重點(diǎn)在于消除痰液，促進(jìn)呼吸道通暢，抗感染。因此西醫(yī)治療措施包括藥物抗感染，定時(shí)翻身拍背、體位引流、口腔護(hù)理；間斷霧化吸入等，但是治療時(shí)間較長(zhǎng)，短期療效并不明顯。

墜積性肺炎屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇。腦卒中發(fā)病后多需長(zhǎng)時(shí)間臥床，活動(dòng)少進(jìn)食少，造成機(jī)體本虛氣弱，風(fēng)寒濕邪入里，侵及肺臟，同時(shí)氣血津液運(yùn)化無(wú)力，內(nèi)聚成痰，積瘀化熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)于肺，上逆成咳。中醫(yī)治療時(shí)應(yīng)以清熱化痰、疏風(fēng)解表為主，金銀花、連翹清熱解毒，冬瓜仁、生薏苡仁、杏仁、桃仁、浙貝母、蘆根、黃芩清熱化痰。薄荷疏風(fēng)散寒，紫蘇葉、荊芥辛溫解表。同時(shí)應(yīng)用舒筋活血的中藥進(jìn)行熏蒸，腦卒中偏癱屬于“痿證”范疇，治療以祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)為主，伸筋草、透骨草祛風(fēng)散寒、舒筋活血，蘇木、當(dāng)歸、防風(fēng)、絲瓜絡(luò)祛風(fēng)濕、舒筋活血，紅花、乳香、沒(méi)藥活血化瘀，而牛膝活血化瘀通絡(luò)、強(qiáng)筋骨、引藥下行，中藥熏洗通過(guò)中藥獨(dú)特的藥效和藥水的溫?zé)嶙饔茫軠亟?jīng)散寒、行氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)，能改善胸背部和患肢的血液循環(huán)，輔助減輕咳嗽癥狀。

針刺治療不僅能提升腦卒中急性期運(yùn)動(dòng)功能及生活能力評(píng)分，改善腦部血流供應(yīng)水平及認(rèn)知功能[1，2]，而且對(duì)腦卒中后期四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等“經(jīng)絡(luò)病”的治療有其優(yōu)勢(shì)[3]，同時(shí)對(duì)“臟腑病”的治療亦有其獨(dú)到之處，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就其原理與實(shí)踐論述十分豐富，如《靈樞·九針十二原》謂：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，到《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“合治內(nèi)腑”，《靈樞·背俞》曰：“五臟之俞，出于背者”等，其“體表-內(nèi)臟相關(guān)”的生物學(xué)機(jī)制已通過(guò)科學(xué)研究有所證實(shí)[4，5]。墜積性肺炎病位主要在“肺”，累及胃和大腸，腦卒中所致半身不遂病位主要在“脾”，針刺治療以從肺、脾入手，疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)衛(wèi)氣功能，提升臟腑功能，減少臟器損傷，同時(shí)能改善偏癱側(cè)肢體功能康復(fù)。觀察組針刺手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴列缺、尺澤、中府、孔最穴，可以宣肺止咳、通經(jīng)活絡(luò)。針刺手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)穴，可理氣、安神、降逆和胃。合谷、曲池、肩髃穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，肺與大腸相表里，可宣肺解表、清熱解毒、清瀉陽(yáng)明、清利濕熱、調(diào)理大腸氣血功能，足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，可健脾和胃、扶正祛邪。合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴，二者可調(diào)理氣血、疏肝解郁。三陰交穴系足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交匯之處，可健脾補(bǔ)腎、調(diào)肝安神，上述諸穴合用，起到扶正祛邪、寬胸理氣、疏肝健脾、祛濕逐瘀之功效，對(duì)腦卒中合并“臟腑病”達(dá)到改善癥狀、縮短病程、快速康復(fù)的作用。

治療墜積性肺炎首選抗生素，本組腦卒中多數(shù)長(zhǎng)期臥床，平時(shí)身體不適有濫用抗生素病史，臨床常見(jiàn)抗生素對(duì)患者不敏，因而早期試驗(yàn)性應(yīng)用抗生素?zé)o效而出現(xiàn)病情遷延，同時(shí)影響了腦卒中患者的治療及康復(fù)效果。PCT主要在肝臟產(chǎn)生，體外穩(wěn)定性好，便于檢測(cè)。生理情況下，人體可產(chǎn)生極少量PCT，健康人或非細(xì)菌性感染者的血清PCT 含量甚微，甚至不能被檢測(cè)到[6]。在病理情況下PCT 在血清中出現(xiàn)較早。在細(xì)菌性疾病患者血清中濃度升高比CRP 及其他炎性因子出現(xiàn)都早，2 h 即可檢測(cè)到，6 h 急劇上升，8～24 h 維持高水平[7]。近年來(lái)，臨床上已將血清PCT 做為細(xì)菌性疾病的特異性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。墜積性肺炎感染后，WBC 及CRP 水平明顯升高，進(jìn)行CRP、WBC 等聯(lián)合檢測(cè)[8]，對(duì)細(xì)菌感染疾病的進(jìn)展進(jìn)行客觀評(píng)估指導(dǎo)。研究顯示，2 組患者治療前WBC、PCT、CRP 明顯增高，說(shuō)明患者細(xì)菌感染時(shí)間長(zhǎng)，早期診斷不及時(shí)，診治延誤；治療后2 組WBC、PCT、CRP 均降低，但觀察組WBC、PCT、CRP 下降明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），同時(shí)觀察組治療后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間以及胸片陰影消失時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05），提示中醫(yī)干預(yù)治療腦卒中后墜積性肺炎能夠更為有效地抑制炎癥因于水平，消除肺炎癥狀及體征，促進(jìn)患者偏癱肢體早期康復(fù)。