張泳欣 肖學(xué)紅 唐秉航 黎衛(wèi) 黃紅星 袁潤(rùn)強(qiáng) 盧揚(yáng)柏

1中山市人民醫(yī)院影像中心，中山 528403；2中山市人民醫(yī)院泌尿外科，中山 528403

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）屬于較為罕見(jiàn)的間葉源性腫瘤，由具有特殊的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)特征的血管周圍上皮樣細(xì)胞組成。2002年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將PEComa定義為“由組織學(xué)和免疫組織化學(xué)上獨(dú)特的血管周上皮樣細(xì)胞組成的間葉性腫瘤［1］。PEComa可分為良性、惡性、惡性潛能3類，以良性居多，好發(fā)于女性［2］。PEComa可發(fā)生于腎、肝、肺、子宮、卵巢、胃腸道、胰腺、前列腺和軟組織等部位。據(jù)文獻(xiàn)查閱，涉及腎臟惡性腫瘤的PEComa研究仍然很少［3-5］。筆者收集2010—2021年中山市人民醫(yī)院確診的1例腎臟惡性PEComa，結(jié)合2000—2021年期間中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道的文獻(xiàn)探討其臨床表現(xiàn)、病理及免疫表型特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

1、臨床資料

回顧性分析2021年12月30日中山市人民醫(yī)院收治的1例腎臟惡性PEComa患者的臨床病理特點(diǎn)，經(jīng)病理科最終確診，符合WHO對(duì)PEComa的診斷分類。在CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)搜索2000—2021年期間，關(guān)鍵詞：“腎臟”“上皮樣血管周細(xì)胞腫瘤”“血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤”“PEComa”文獻(xiàn)，總共得到18篇文獻(xiàn)，239例患者，明確指出惡性的有20例，所有病例均進(jìn)行不定期隨訪。

2、方法

2.1、掃描方法 采用Siemens Somatom 256排螺旋CT掃描儀（德國(guó)），囑患者仰臥，掃描范圍自膈頂至雙側(cè)髂前上棘水平。行平掃及增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1 mm，重建矩陣256×256。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘正中靜脈注射對(duì)比劑1.5 ml/kg體質(zhì)量，流率3.0～3.5 ml/s。6例在注射對(duì)比劑30 s、60 s、300 s時(shí)行皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期增強(qiáng)掃描。將原始數(shù)據(jù)傳輸至CT機(jī)配套后處理工作站進(jìn)行處理。

2.2、病理檢查方法 采用4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，經(jīng)石蠟包埋后切割成4～5μm切片，經(jīng)蘇木精-伊紅染色（HE染色）后用光鏡觀察。免疫組織化學(xué)染色采用En Vision兩步法，具體步驟參照說(shuō)明書進(jìn)行。所用抗體黑色素瘤相關(guān)抗原（HMB45）、T細(xì)胞識(shí)別的黑色素瘤抗原（Melan-A）、酸性鈣結(jié)合蛋白（S100）、鋅依賴性細(xì)胞膜金屬蛋白酶（CD10）、Ki67等及En Vision試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

3、圖像分析

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師（1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師）進(jìn)行閱片、分析及記錄，并與相關(guān)專科醫(yī)生討論達(dá)成一致。影像學(xué)評(píng)價(jià)包括腫瘤的位置、大小、形態(tài)、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)、有無(wú)鈣化及液化壞死、腫瘤邊緣、是否有子灶、是否轉(zhuǎn)移及其與周圍組織關(guān)系。

結(jié) 果

1、臨床資料特點(diǎn)

本例患者為女性，58歲，在2021年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹而檢查發(fā)現(xiàn)病變。回顧文獻(xiàn)資料，一共239例患者，男54例（22.6%）、女185例（77.4%），其中20例明確指出惡性；臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腰痛、腰脹；其次是體檢偶爾發(fā)現(xiàn)；再者較少見(jiàn)的就診原因?yàn)槟[瘤破裂出血急診就診、血尿、腹部包塊、其他地方病變檢查無(wú)意中發(fā)現(xiàn)等。本例患者位于左腎，經(jīng)腹腔鏡病灶根治術(shù)切除，術(shù)后病灶經(jīng)病理證實(shí)為惡性PEComa，本研究病例在隨訪期內(nèi)，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

2、影像學(xué)表現(xiàn)

腎臟惡性PEComa的影像學(xué)表現(xiàn)具體見(jiàn)圖1。

3、病理特點(diǎn)分析

鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈泡巢狀、乳頭狀增生，腫瘤中見(jiàn)由小的薄壁血管構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，腫瘤中央可見(jiàn)大片壞死。瘤細(xì)胞多角形，胞漿嗜酸，部分透明。細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)增多，核仁明顯，周圍纖維組織增生，纖維化、玻璃樣變及鈣化。免疫組化：Ki67 10%+、細(xì)胞角蛋白（CK）-、高分子量細(xì)胞角蛋白CK（HMW）-、P63-、CD10散在+、堿性細(xì)胞角蛋白（CK7）-、Ⅲ型受體酪氨酸激酶（CD117）-、a-甲基?；o 酶A（AMACR）-、轉(zhuǎn)錄因子E3（TFE3）-、波 形 蛋白（Vimentin）+、HMB45+，Melan-A+，S100-，細(xì)胞周期蛋白依賴激酶4（CDK4）-，鼠雙微體基因2（MDM2）-，突觸素（SYN）-，嗜鉻素A（CgA）-。具體見(jiàn)圖1G。

圖1 腎臟惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤患者的影像學(xué)表現(xiàn)及病理特點(diǎn)分析。A～F為左側(cè)腹膜后見(jiàn)分葉狀巨大腫塊，密度混雜，內(nèi)側(cè)成分房狀改變，可見(jiàn)實(shí)性成分及斑點(diǎn)狀鈣化灶，實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，病灶最大截面約98 mm×96 mm，與左腎及胰尾分界欠清，其余周圍結(jié)構(gòu)受壓改變，腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)未見(jiàn)腹水征象；G為病理切片（HE染色 ×100）

討 論

1、發(fā)病機(jī)制

PEComa是罕見(jiàn)的間葉性腫瘤，1996年Zamboni等［6］首次將其報(bào)道并命名。許多人努力研究這些腫瘤在多潛能原始細(xì)胞中的起源，特別是那些位于血管周圍區(qū)域的細(xì)胞。最近，人們提出了幾個(gè)假設(shè)［7］。一種理論認(rèn)為，能夠表達(dá)黑素細(xì)胞和平滑肌表型的神經(jīng)嵴未分化細(xì)胞代表PEComa細(xì)胞的起源。其次，有人提出PEComa可能來(lái)源于周胞質(zhì)元素。此外，有研究認(rèn)為PEComa起源于成肌細(xì)胞和平滑肌，并具有獲得性黑素細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)［8］。

2、病理特點(diǎn)

組成PEComa的上皮樣細(xì)胞呈放射狀排列分布于血管周圍，胞漿透明至嗜酸性，常表達(dá)黑素細(xì)胞和肌源性標(biāo)記物［9］。由于PEComa的罕見(jiàn)性，直到2010年才制定出區(qū)分良性和惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。Folpe等［11］提出了目前被接受的良性、惡性潛能或惡性PEComa的診斷標(biāo)準(zhǔn)：良性（直徑＜5 cm、低核級(jí)別、細(xì)胞密度低、有絲分裂率＜1/50高倍視野、未見(jiàn)浸潤(rùn)/壞死/血管侵犯）；以下標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)其中一個(gè)考慮惡性潛能：核異型性、多核巨細(xì)胞以及大小≥5 cm；顯示以下2種或多種情況的腫瘤被認(rèn)為是惡性的：直徑＞5 cm、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、細(xì)胞密度大、核大和著色過(guò)深、有絲分裂活性高、有絲分裂像不典型、合并凝固性壞死/血管侵犯等。

PEComa表達(dá)一種肌黑素細(xì)胞表型，其對(duì)黑素細(xì)胞和平滑肌標(biāo)志物具有免疫反應(yīng)性。已經(jīng)證實(shí)HMB45和某些其他黑素細(xì)胞標(biāo)記物是PEComa的免疫組織化特點(diǎn)［11-15］；與其最相關(guān)的是小眼癥轉(zhuǎn)錄因子（MTF）、Melan-A/Mart-1和HMSA-1［16］。大約70%的病例出現(xiàn)了平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）+、波形蛋白和/或結(jié)締組織蛋白+、組織蛋白酶K+等［17-20］。Fadare等［21］在近期的文獻(xiàn)綜述中發(fā)現(xiàn)，在子宮出現(xiàn)的PEComa中表達(dá)的免疫組化指標(biāo)及陽(yáng)性百分比是HMB45 100%+，SMA 73%+，波形蛋白56%+，CD10 25%+，Melan-A 24%+，CD117 9%+，高度糖基化Ⅰ型跨膜蛋白（CD34）5%+，S100 3%+，角蛋白3%+等。其中，HMB45+為特征性表現(xiàn)。本研究病例及搜索到的文獻(xiàn)HMB45均為陽(yáng)性。

3、臨床特征

PEComa好發(fā)于女性［21］。2004年WHO將其歸為具有惡性的潛能［22］。有研究認(rèn)為PEComa有1/3的病例會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［22］。惡性者的常見(jiàn)起源部位包括腎臟和腹膜后軟組織，以及女性生殖道的子宮和宮頸［23］。惡性PEComa伴隨著復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位最常見(jiàn)的是肝臟［24-25］。

4、影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，CT、磁共振成像（MRI）、超聲檢查（US）和正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）等影像學(xué)研究可以幫助檢測(cè)腫瘤的位置、大小以及與周圍組織的關(guān)系。術(shù)前影像學(xué)檢查大多表現(xiàn)為混雜密度，邊界相對(duì)清楚的病灶，增強(qiáng)后表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，因此容易誤診為惡性腫瘤，在無(wú)鄰近器官侵犯或局部轉(zhuǎn)移的情況下，較難與良性者相鑒別，惡性者最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)是內(nèi)臟或腹膜后腫塊邊界清楚，與同層面肌肉相比，平掃為低/等密度，明顯強(qiáng)化，需要注意的是，強(qiáng)化模式以不均勻強(qiáng)化更常見(jiàn)［24］。點(diǎn)狀鈣化相對(duì)少見(jiàn)。在MRI上，相對(duì)于同層面骨骼肌，大多數(shù)腫瘤T1WI表現(xiàn)為等/稍低信號(hào)。有研究提示，若病灶具有T2WI低信號(hào)，彌散加權(quán)成像（DWI）受限擴(kuò)散，明顯強(qiáng)化（快進(jìn)快出）等特點(diǎn)，需考慮PEComa［26-27］。本例患者為位于左側(cè)腹膜后的巨大分葉狀腫塊，密度混雜，內(nèi)部見(jiàn)分房，可見(jiàn)實(shí)性成分（輕度強(qiáng)化）及斑點(diǎn)狀鈣化灶。林樂(lè)等［28］報(bào)道的10例腎血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤，大部分病例表現(xiàn)為B超高回聲，CT下密度混雜［29-30］。

5、診斷

在病理學(xué)和影像學(xué)檢查中，此類腫瘤很容易被誤診為腎細(xì)胞癌［31-32］。在圖像上未發(fā)現(xiàn)脂肪的PEComa將難以與乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤的其他亞型以及腎細(xì)胞癌相鑒別［33］。腎細(xì)胞癌中的脂肪成分通常不明顯，若合并鈣化，則通常較大且粗糙。含有脂肪但無(wú)鈣化的腎細(xì)胞癌極為罕見(jiàn)［34-35］。

影像學(xué)的某些表現(xiàn)對(duì)提示患者預(yù)后有一定價(jià)值，包括腫瘤大小、是否存在其他血管平滑肌脂肪瘤、是否有轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大、腎外侵犯、腎盂受累和腎靜脈受累等［36］。Cui等［37］報(bào)告1例巨大腎PEComa伴巨大腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病。在Froemming等［38］報(bào)道的9個(gè)病例中，術(shù)前CT和MRI顯示腫大的淋巴結(jié)，其中1個(gè)被病理證明是轉(zhuǎn)移性PEComa；另外5個(gè)病例中出現(xiàn)了向腎竇的延伸，這與腎細(xì)胞癌吞噬腎竇脂肪相似。

6、治療

手術(shù)是PEComa的主要和最有效的治療方法。惡性者除手術(shù)切除外，化療和放療效果仍不明確，預(yù)后差［39］。本病采用腹腔鏡腎癌根治術(shù)（左側(cè)）+胰腺部分切除+脾臟切除術(shù)+降結(jié)腸部分切除術(shù)+橫結(jié)腸端側(cè)吻合+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)+腸粘連松解術(shù)，在術(shù)后的隨訪期間內(nèi)，暫無(wú)出現(xiàn)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，但無(wú)病生存期的長(zhǎng)短仍需繼續(xù)隨訪。

綜上所述，原發(fā)性腎臟惡性PEComa是罕見(jiàn)的間葉源性腫瘤，組織學(xué)和免疫組化有一定特征，影像學(xué)檢查具有一定的特點(diǎn)。鑒于惡性PEComa的發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為目前尚不清楚，因此手術(shù)仍然是最佳治療的主要方法。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突