陳衛(wèi)兵，夏順林，劉孟旭，張 巖，李 炳

(淮安市婦幼保健院小兒外科，江蘇 淮安，223002)

腸套疊是幼兒腸梗阻最常見的病因之一，回結(jié)型腸套疊在小兒腸套疊中最常見，約占95%。目前小兒腸套疊的主要治療方法包括灌腸、手術(shù)干預(yù)。灌腸包括空氣、鋇及鹽水灌腸，已廣泛作為腸套疊治療的首選[1]。但灌腸后腸套疊復(fù)發(fā)率仍較高，據(jù)最近的Meta分析顯示，灌腸后總復(fù)發(fā)率高達(dá)12.7%[2]。隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，再復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高[3]。治療多次復(fù)發(fā)的腸套疊對于兒外科醫(yī)生仍具有挑戰(zhàn)性。Soper等[4]認(rèn)為，復(fù)發(fā)2次(第3次腸套疊)的患兒應(yīng)采取外科手術(shù)治療。在排除存在病理起源點的情況下，回腸固定術(shù)與回盲部固定術(shù)是治療復(fù)發(fā)性腸套疊較常見的手術(shù)方法[4-5]。本研究回顧分析自2010年開始我院開展的腹腔鏡回腸固定術(shù)與回盲部固定術(shù)治療三次或以上復(fù)發(fā)的回結(jié)腸腸套疊患兒的臨床資料，探討兩種術(shù)式的安全性與可操作性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2020年3月75例三次或三次以上復(fù)發(fā)回結(jié)腸腸套疊患兒作為研究對象，其中34例行腹腔鏡回腸固定術(shù)(A組),41例行腹腔鏡回盲部固定術(shù)(B組)。兩組患兒性別、年齡、腸套疊復(fù)發(fā)次數(shù)、臨床表現(xiàn)及隨訪時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔鏡復(fù)位成功并行回腸固定或回盲部固定術(shù)；(2)患兒有三次或三次以上復(fù)發(fā)史；(3)經(jīng)術(shù)中解剖診斷為回結(jié)型腸套疊。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹部手術(shù)史；(2)術(shù)中證實有病理性起源點或發(fā)現(xiàn)其他疾病存在；(3)急性腸穿孔，腹膜炎；(4)術(shù)中需行腸切除腸吻合術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)放置胃管、導(dǎo)尿管；患兒取平臥位，稍抬高右側(cè)腹部10°～15°，監(jiān)視器置于患兒右側(cè)，術(shù)者及助手均立于患兒左側(cè)；縱行切開臍窩，開放式置入5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，置入腹腔鏡。分別于左中下腹部腹直肌外緣及恥骨聯(lián)合上方腹橫紋處穿刺2枚3～5 mm Trocar，置入3～5 mm操作器械進(jìn)行探查。首先仔細(xì)探查回盲部及小腸，排除美克爾憩室等相關(guān)疾病，發(fā)現(xiàn)腸套疊的起源點時進(jìn)行相應(yīng)處理。如果發(fā)現(xiàn)正在發(fā)生的腸套疊，可用無損傷抓鉗進(jìn)行鏡下腸套疊復(fù)位，若腸套疊不能完全復(fù)位,可于腔鏡下空氣灌腸復(fù)位。探查結(jié)束后如果未發(fā)現(xiàn)腸套疊的起源點，B組常規(guī)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，A組征詢監(jiān)護(hù)人意見后，選擇性行腹腔鏡闌尾切除術(shù)[4-5]。A組將回腸末端與升結(jié)腸并行用4-0 Prolene不可吸收線縫合3～5針(圖1)。B組：將升結(jié)腸起始部、闌尾殘端的基底部及回腸末端用5-0 Prolene不可吸收線縫于右側(cè)腹壁進(jìn)行回盲部固定(圖2)。解除氣腹，用2-0可吸收線縫合臍部切口，其他兩個腹壁切口無需縫合，或用生物膠粘合，結(jié)束手術(shù)。

圖1 回腸末端與升結(jié)腸用4-0的絲線或Prolene間斷縫合平行固定4～5 cm 圖2 盲腸、闌尾殘端及回腸與側(cè)腹壁固定

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥(出血、腸壞死)、胃腸功能恢復(fù)時間(記錄術(shù)后患兒肛門開始排氣、排便的時間)、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腸梗阻)及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 隨訪 出院后通過電話、門診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容以腹部超聲等影像學(xué)檢查為主，記錄腹部體征及是否復(fù)發(fā)，隨訪12～36個月。

2 結(jié) 果

本研究中，A組3例(8.82%)再次復(fù)發(fā)，B組2例(4.88%)再次復(fù)發(fā)，兩組再次復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.707)。兩組手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)出血、腸壞死、切口感染及腸梗阻等并發(fā)癥。兩組肛門通氣時間、術(shù)后排便時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)的比較

3 討 論

腸套疊是小兒最常見的急腹癥，復(fù)位后具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險。文獻(xiàn)顯示，腸套疊復(fù)發(fā)4次以上，隨后再次復(fù)發(fā)的可能性達(dá)50%～100%[3,6]。因為早期的開放復(fù)位手術(shù)存在較多缺點，因此對于多次反復(fù)發(fā)作的腸套疊是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)仍存在較大爭議[7-9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腸套疊復(fù)位[10-11]。而腹腔鏡回盲部固定術(shù)與回腸固定術(shù)是兩種不同的固定腸袢的手術(shù)方法，目前已被多個中心應(yīng)用于防止腸套疊復(fù)發(fā)[5,8]。兩種術(shù)式通過對回盲部的固定限制了腸管的異常蠕動，防止腸套疊復(fù)發(fā)[8]。

回結(jié)型腸套疊灌腸復(fù)位成功率較高，因此有的專家擔(dān)心手術(shù)是否為過度治療，但我們選擇腸套疊復(fù)發(fā)三次或三次以上的兒童，符合復(fù)發(fā)性腸套疊手術(shù)時機的相關(guān)觀點[5-6,12]。首先，三次或三次以上復(fù)發(fā)腸套疊再次復(fù)發(fā)的可能性超過50%[3,6,13]；其次，存在病理起源點概率高，本研究中6例患兒發(fā)現(xiàn)病理起源點；此外，多次復(fù)發(fā)患兒家長依從性好，復(fù)發(fā)后早期診斷率高，腹腔鏡手術(shù)復(fù)位成功率高，減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。有的患兒父母仍堅持灌腸復(fù)位，拒絕手術(shù)建議,而更多的患兒家長出于對高復(fù)發(fā)的風(fēng)險及反復(fù)X線可能帶來輻射危害的擔(dān)憂，接受了手術(shù)建議。

兒童回盲角小、回盲部游離度大，這是回結(jié)型腸套疊發(fā)病的解剖基礎(chǔ)，因此，臨床上通過固定回腸或回盲部來防止腸套疊的復(fù)發(fā)[4-5,8]。回盲部固定術(shù)采用三點固定法，固定回盲部改變回盲角的同時強調(diào)了切除闌尾的重要性[4,13]。切除闌尾可增加區(qū)域粘連，防止腸套疊復(fù)發(fā)所需的活動性。同時，反復(fù)發(fā)作的腸套疊不排除闌尾病理起源的可能[4]。而回腸固定術(shù)是將回腸末端與升結(jié)腸固定，改變回腸與盲腸的角度。目前，我院針對腹腔鏡回盲部固定術(shù)治療三次或三次以上復(fù)發(fā)的回結(jié)腸型腸套疊已有回顧性研究，結(jié)果顯示此術(shù)式可有效減少腸套疊的復(fù)發(fā)，是安全、有效的[12-13]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡回腸固定術(shù)后復(fù)發(fā)率有高于腹腔鏡回盲部固定術(shù)的趨勢(8.82% vs. 4.88%)，但遠(yuǎn)低于本中心同期類似病例進(jìn)行其他方式治療的復(fù)發(fā)率。腹腔鏡單純復(fù)位治療多次復(fù)發(fā)的腸套疊術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)43.24%[12]，而空氣灌腸治療3次以上復(fù)發(fā)的腸套疊再次復(fù)發(fā)達(dá)72.0%～82.5%[13]。此外，腹腔鏡回腸固定術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的時間稍長，這與該手術(shù)改變了回盲部的正常解剖結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系。本研究未發(fā)生術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，證實了兩種術(shù)式的安全性。

首次復(fù)發(fā)腸套疊患兒在具備灌腸指征的情況下，一般不采取手術(shù)治療，因此目前尚無這方面對比研究的文獻(xiàn)。本研究僅為單中心研究，結(jié)果還需要更多的病例證實。本研究為回顧性研究，可能存在偏倚。由于隨訪時間短，也可能存在復(fù)發(fā)的疏漏，需要更長時間的隨訪進(jìn)行驗證。盡管如此，我們的研究為外科醫(yī)生治療多次復(fù)發(fā)腸套疊提供了經(jīng)驗，有助于多次復(fù)發(fā)治療術(shù)式的選擇。對于多次復(fù)發(fā)腸套疊的治療，可根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果決定手術(shù)方式，對于回盲部游離度較大的患兒，可選擇回盲部固定術(shù)；對于回盲部固定的患兒，可選擇回腸固定術(shù)。總之，腹腔鏡回盲部固定術(shù)與回腸固定術(shù)操作簡單、安全可行，相較單純的復(fù)位，兩種術(shù)式均可有效減少腸套疊的復(fù)發(fā)。兩者相比，腹腔鏡回盲部固定術(shù)可能效果更好，具有臨床推廣價值。