葉 萍，彭格紅，周煒煒，陳金蒜

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科，貴州 遵義 563099)

據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全球乳腺癌新發(fā)病例已超過(guò)肺癌，成為全球第一大癌，也是中國(guó)女性病死率最高的惡性腫瘤[1-2]。有研究表明經(jīng)治療后的乳腺癌患者最主要的死因不是乳腺癌疾病本身，而是并發(fā)的心血管疾病[3]。因化療、內(nèi)分泌、放療等常用治療方式均可損傷心肌細(xì)胞，使患者心功能下降。其中化療藥物產(chǎn)生的心臟毒性不容忽視，監(jiān)測(cè)并維持化療患者心功能是乳腺癌患者預(yù)后生存質(zhì)量的重要保障。目前臨床上，主要通過(guò)監(jiān)測(cè)左室功能變化決定是否使用心臟保護(hù)劑或(和)暫?；煟沂夜δ芤虺Ｒ?guī)超聲難以準(zhǔn)確測(cè)量而常常被忽視，但右室在維持整體心臟功能及循環(huán)功能中具有重要作用[4]。本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(Real time three-dimensional，RT-3DE)觀察乳腺癌化療過(guò)程中右室功能變化，旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)化療導(dǎo)致的右室早期亞臨床收縮功能減退，為臨床預(yù)防化療后并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月我院經(jīng)病理確診的52例女性乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性研究，年齡31～64歲，平均(48.06±8.59)歲，體表面積(1.62±0.13)m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：化療方案以蒽環(huán)類藥物(表柔比星)為主，21 d為1個(gè)周期；心電圖、心肌酶等檢查無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病和高血壓等心血管基礎(chǔ)疾病的患者；有放化療和內(nèi)分泌等治療史的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器和方法 所用儀器為Philips EPIQ 7C超聲成像儀，配備二維S5-1探頭和三維X5-1探頭，Tomtec 4D RV Function后處理分析軟件。于T0(化療前)、T1(第1次化療結(jié)束后21 d)、T3(第3次化療結(jié)束后21 d)、T5(第5次化療結(jié)束后21 d)對(duì)入選患者行常規(guī)超聲和RT-3DE檢查。受檢者取左側(cè)臥位，應(yīng)用S5-1探頭獲得標(biāo)準(zhǔn)的心尖四腔心二維圖像，測(cè)量并記錄右室內(nèi)徑(Right ventricular dimension，RVd)；啟動(dòng)M型超聲檢查并測(cè)量三尖瓣環(huán)收縮期位移 (Tricuspid annular plane systolic excursion，Tapse)。連接心電圖，囑患者平靜呼吸或屏氣，使用X5-1三維探頭于心尖部清晰顯示聚焦于RV的心尖四腔心，切換至三維全容積成像模式，調(diào)節(jié)幀頻>20幀/s，采集3個(gè)心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維全容積圖像并存儲(chǔ)，導(dǎo)出圖像后上傳至Tomtec工作站，啟動(dòng)4D RV Function模式，軟件自動(dòng)標(biāo)記心尖、二尖瓣及三尖瓣瓣尖對(duì)合緣等位點(diǎn)，并追蹤舒張末期、收縮末期右室心內(nèi)膜邊界，軟件根據(jù)心內(nèi)膜邊界自動(dòng)分析出右室舒張末、收縮末容積，最終獲得右室三維模型圖及右室射血分?jǐn)?shù)(Right ventricular ejection fraction，RVEF)，見(jiàn)圖1A；同時(shí)，軟件通過(guò)自動(dòng)追蹤舒張末期、收縮末期右室游離壁三尖瓣環(huán)位置獲得3D-Tapse(見(jiàn)圖1B)。

圖1 4D RV Function軟件分析獲得的右室三維模型圖及相關(guān)功能參數(shù)

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲參數(shù) Tapse在T5(21.20±2.77)mm較T0(22.30±3.06)mm下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)；RVd在各化療周期結(jié)束后，與T0比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.34，見(jiàn)表1)。

表1 常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的化療前后右室參數(shù)

2.2 RT-3DE參數(shù) 3D-Tapse在T5(19.47±1.64)mm較T0(20.23±1.90)mm下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；RVEF在T3(54.80±3.86)% 較T0(57.04±3.47)%下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，見(jiàn)表2、圖2)。

表2 RT-3DE檢測(cè)的化療前后右室收縮功能參數(shù)

圖2 乳腺癌化療患者不同化療周期的RVEF值

3 討論

乳腺癌是全球發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤，其治療方式有化療、手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療等?；熥鳛槿橄侔┏Ｓ弥委煼绞?，不僅能輔助術(shù)前腫塊縮小，還有助于預(yù)防乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，在延長(zhǎng)患者壽命、改善預(yù)后均有重要作用。但蒽環(huán)類化療藥物在治療過(guò)程中可導(dǎo)致心臟毒性、惡心、嘔吐、骨髓抑制等諸多不良反應(yīng)[5]。早期的心臟毒性可能在給藥后幾天內(nèi)發(fā)生[6]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)無(wú)明顯臨床癥狀的心功能下降，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞臨床的心功能下降，并積極預(yù)防和干預(yù)，可有效防止心肌出現(xiàn)不可逆的損傷和心功能的進(jìn)行性下降。

心臟磁共振是目前檢測(cè)心功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其檢查費(fèi)用昂貴、時(shí)間較長(zhǎng)、部分患者存在禁忌癥，在臨床應(yīng)用中受到限制。超聲心動(dòng)圖因快捷、適用性廣、性價(jià)比高成為監(jiān)測(cè)乳腺癌化療患者心功能最常用的方法。Tapse因操作簡(jiǎn)單、方便，是目前臨床上最常用的觀察右室收縮功能的常規(guī)超聲指標(biāo)，正常人Tapse>16 mm，Tapse<8 mm提示嚴(yán)重右心功能障礙。本研究應(yīng)用常規(guī)超聲及RT-3DE測(cè)得的Tapse均在T5結(jié)束后較化療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各化療周期結(jié)束后，RVd較化療前的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與Abdar等[7]報(bào)道的研究結(jié)果相符。不論是常規(guī)超聲測(cè)得的Tapse，還是RT-3DE測(cè)得的3D-Tapse，均反映的是右心室局部收縮功能，不能代表整體收縮功能。

射血分?jǐn)?shù)是臨床上評(píng)估心功能最直接常用的超聲指標(biāo)，反映了心肌收縮能力。但右心室因結(jié)構(gòu)特殊復(fù)雜，常規(guī)超聲心動(dòng)圖難以準(zhǔn)確測(cè)量RVEF。有學(xué)者提出可以借用左室Simpson’s法測(cè)量RVEF，但Simpson’s法需將形態(tài)不規(guī)則的右室假設(shè)為規(guī)則的幾何學(xué)，測(cè)定不夠準(zhǔn)確，不能反映右室真實(shí)容積與射血分?jǐn)?shù)，臨床上并不常用。RT-3DE為準(zhǔn)確測(cè)量RVEF提供了新方法，既往文獻(xiàn)報(bào)道：三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量的RVEF與CMR測(cè)量值十分接近，準(zhǔn)確性、可重復(fù)性明顯高于二維Simpson’s法[8]。本研究應(yīng)用RT-3DE測(cè)得的RVEF在T3結(jié)束后下降至(54.80±3.86)%，與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。RT-3DE能敏感發(fā)現(xiàn)化療早期右室收縮功能減低，反映了蒽環(huán)類藥物對(duì)右室心肌的早期損傷。RT-3DE通過(guò)直接追蹤三維右室心內(nèi)膜邊界，測(cè)出實(shí)際右心室容積和RVEF，故準(zhǔn)確性、敏感性較常規(guī)超聲測(cè)量指標(biāo)更好。

成人三維RVEF的參考下限為45%[9]，由于本研究未納入有心血管基礎(chǔ)疾病或心臟高危因素的患者，RVEF無(wú)1例超過(guò)正常下限，但整體RVEF仍于T3開(kāi)始呈現(xiàn)顯著下降。Schonberg等[10]研究表明：合并有心血管基礎(chǔ)疾病、肥胖、糖尿病等的乳腺癌患者化療后并發(fā)心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。由此可見(jiàn)，準(zhǔn)確評(píng)估化療患者心功能變化的重要性。

綜上所述，RT-3DE能較準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌化療患者右室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，比常規(guī)超聲檢查更早發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類化療藥物導(dǎo)致的右室亞臨床收縮功能降低，能為臨床調(diào)整用藥提供一定參考價(jià)值。