鮑 峰，車(chē) 云 ，元 及，吳宗陽(yáng)

(1.武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院 胸外科，安徽 合肥 230000；2.國(guó)家癌癥中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

前縱隔位于胸骨體和心包之間，富含胸腺組織、縱隔脂肪及結(jié)締組織，前縱隔腫瘤中胸腺腫瘤19%～42%[1]，其中以胸腺瘤最為常見(jiàn)。如何選擇一種既安全又能完整切除腫瘤和清掃前縱隔脂肪的手術(shù)方式很重要。目前，胸骨切開(kāi)術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。胸腔鏡治療前縱隔(胸腺)腫瘤包括經(jīng)頸部、側(cè)胸肋間、劍突下入路，較胸骨切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。側(cè)胸一般選擇右胸肋間較多，偏左的縱隔腫瘤選擇左側(cè)進(jìn)胸也是可行的[3]。而劍突下術(shù)式較側(cè)胸手術(shù)視野更佳，對(duì)緩解術(shù)后疼痛等作用明顯，現(xiàn)已被眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。既往大多數(shù)胸外科醫(yī)生會(huì)接受開(kāi)胸手術(shù)訓(xùn)練，但近年來(lái)VATS在大部分胸部疾病治療中的普及使很多年輕醫(yī)生沒(méi)有了獨(dú)立開(kāi)胸手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。隨著劍突下胸腺切除術(shù)的推廣，各種胸骨牽拉輔助裝置的研發(fā)應(yīng)用，完善的VATS培訓(xùn)體系的形成，更多的年輕醫(yī)生在接受訓(xùn)練后也嘗試完成劍突下手術(shù)。本研究的目的是評(píng)估在Rul-tractor裝置輔助下經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)(改良術(shù)式)的手術(shù)效果和學(xué)習(xí)曲線，嘗試發(fā)現(xiàn)該裝置能否為年輕的術(shù)者迅速掌握該術(shù)式提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月至2020年5月，于武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院胸外科確診為前縱隔(胸腺)腫瘤行胸腔鏡手術(shù)的患者29例，所有患者均行全胸腺切除術(shù)，如合并重癥肌無(wú)力(Myasthenia gravis，MG)則需行前縱隔脂肪擴(kuò)大清掃術(shù)。29例患者均由同一名術(shù)者實(shí)施Rul-tractor裝置輔助下劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)(改良術(shù)式)。患者信息(見(jiàn)表1)，排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①腫瘤較大(>7 cm)，并與重要組織、血管界限不清者；②嚴(yán)重合并癥患者；③非該術(shù)者全程獨(dú)立完成的手術(shù)病例。該研究獲得患者書(shū)面知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)(武倫審字[2019]02號(hào))。

1.2 術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 這名外科醫(yī)生自2019年1月開(kāi)始獨(dú)立完成這種改良劍突下胸腺切除術(shù)。此前于2012年畢業(yè)后在一地市級(jí)三甲醫(yī)院擔(dān)任住院醫(yī)師，后在同家醫(yī)院攻讀心胸外科碩士學(xué)位和規(guī)范化培訓(xùn)(2015～2018年)，在此期間有過(guò)200余例心臟手術(shù)、400余例肺癌、100余例食管癌、60余例縱隔腫瘤的開(kāi)胸或腔鏡手術(shù)助手(一助、二助)經(jīng)歷，未獨(dú)立完成胸腔鏡肺葉、肺段、側(cè)胸縱隔腫瘤切除等手術(shù)，有過(guò)胸腔鏡肺大皰切除、肺楔形切除、“手汗癥”胸交感神經(jīng)切斷術(shù)等簡(jiǎn)單手術(shù)主刀經(jīng)驗(yàn)。2018年來(lái)我院工作并擔(dān)任主治醫(yī)師職務(wù)，2018年5～10月在上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科進(jìn)修學(xué)習(xí)，此時(shí)間段內(nèi)該科室共完成改良劍突下胸腺手術(shù)216例。在那里,這名外科醫(yī)生通過(guò)觀摩和充當(dāng)?shù)谝恢謱W(xué)習(xí)了該術(shù)式的操作要領(lǐng)，并多次在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)鍵步驟的操作練習(xí)，例如劍突下切口的選擇、無(wú)名靜脈的游離、兩側(cè)心隔角脂肪的清掃、無(wú)名靜脈上方胸腺上極的游離、Rul-tractor裝置的裝卸等，回院后經(jīng)審核獲得胸外科三級(jí)手術(shù)資質(zhì)，其中包括胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)。并于2019年1月完成了我院第一例Rul-tractor裝置輔助下經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 選擇劍突下及兩側(cè)肋弓下切口(劍突下1 cm垂直縱行切口，雙側(cè)肋弓下距離劍突下切口約5～10 cm處約0.5 cm橫切口)，劍突下切口置入胸腔鏡，左肋弓下切口置入抓鉗牽拉輔助，右肋弓下切口置入超聲刀等能量器械進(jìn)行操作，充入10 cmH2O的CO2形成人工氣胸，在腔鏡直視下于胸骨旁第3肋間(左側(cè)居多)行0.5 cm切口并嵌入Rul-tractor裝置的拉鉤抬高胸骨后間隙，完整切除胸腺上下極、兩側(cè)至左右膈神經(jīng)約1 cm處范圍內(nèi)所有胸腺組織，擴(kuò)大切除時(shí)應(yīng)包括兩側(cè)心膈角在內(nèi)的前縱隔所有脂肪組織，應(yīng)保證標(biāo)本完整性，利用取物袋從劍突下切口取出(可酌情擴(kuò)大切口長(zhǎng)度)，從劍突下切口置入Jackson-Pratt (J-P)負(fù)壓引流管后關(guān)胸(見(jiàn)圖1)。

A： Rul-tractor裝置和改良劍突下術(shù)式的切口分布；B： 裝置應(yīng)用前后胸骨后間隙的變化以及在此手術(shù)視野下左右膈神經(jīng)可清晰暴露。 圖1 Rul-tractor裝置輔助下經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)

2 結(jié)果

2.1 一般資料和手術(shù)情況 全組病人的人口學(xué)和臨床及病理特征中(見(jiàn)表1)，4例(13.8%)合并MG需行全胸腺切除+前縱隔脂肪擴(kuò)大清掃術(shù)。術(shù)后組織學(xué)病理特征為胸腺瘤17例(59.0%)及胸腺囊腫9例(31.1%)，有1例Masaoka分期為Ⅲa期的病例，局部侵犯心包和肺，無(wú)血管累及，病理為C型胸腺癌。手術(shù)情況見(jiàn)表2，腫瘤直徑為2.6～7.0 cm，平均直徑(4.3±1.8)cm；位置較高騎跨于無(wú)名靜脈的腫瘤18例(62.1%)；胸膜腔粘連 5例(17.2%)；手術(shù)時(shí)間為70～150 min，平均時(shí)間(103.0±19.8)min，術(shù)中出血量為15～100 mL，平均(31.5±15.8)mL，帶管時(shí)間1～5 d，平均為(2.9±2.2)d、住院天數(shù)3～9 d，平均為(5.4±2.1)d；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥4例(13.8%)，乳糜胸1例，乳內(nèi)動(dòng)脈出血1例，心律失常2例，無(wú)肌無(wú)力危象發(fā)生，所有并發(fā)癥均經(jīng)治療后痊愈；術(shù)后第1、3天疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分分別為2～5 分，平均(2.8±0.8)分；1～3 分，平均(2.0±0.6)分；無(wú)術(shù)后死亡及復(fù)發(fā)病例。學(xué)習(xí)曲線散點(diǎn)圖顯示從第1例至第29例改良劍突下手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，在19例后呈下降趨勢(shì)并漸穩(wěn)定，第23例為胸腺癌病例(見(jiàn)圖2)。

圖2 Rul-tractor裝置輔助下經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線

表1 患者人口學(xué)和臨床及腫瘤病理特征

表2 患者圍手術(shù)期情況

續(xù)表

2.2 改良劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)代表性病例 術(shù)者在Rul-tractor裝置輔助下完成的劍突下胸腔鏡胸腺癌切除術(shù)(如圖3)。在應(yīng)用該裝置后，胸骨后間隙擴(kuò)大，手術(shù)視野更開(kāi)闊和清晰，對(duì)重要結(jié)構(gòu)如無(wú)名靜脈、膈神經(jīng)的觀察更直觀，所有操作器械相互干擾較小，右側(cè)肋弓下0.5 cm的切口可延長(zhǎng)至1.2 cm，應(yīng)用對(duì)應(yīng)Trocar后可置入腔鏡下直線切割吻合器進(jìn)行操作(包括肺楔形切除、血管成型等)，年輕外科醫(yī)生在Rul-tractor裝置輔助下完成了這例分期較晚的腫瘤的R0切除。

A： 胸部CT示腫瘤位于前上縱隔，與周?chē)M織界限不清；B： 部分心包切除和利用分離鉗游離胸腺靜脈；C： 胸腺腫瘤切除聯(lián)合右上肺楔形切除術(shù)(內(nèi)鏡下直線切割吻合器)；D： 腫瘤R0切除并移除標(biāo)本后。圖3 Rul-tractor裝置輔助下經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺癌切除術(shù)

3 討論

劍突下手術(shù)路經(jīng)最早由波蘭Zielinski等[4]報(bào)道，日本學(xué)者Suda等[5]于2012年進(jìn)一步報(bào)道了該術(shù)式。對(duì)于一些胸骨后間隙較大的患者，或低位的小直徑前縱膈腫瘤，無(wú)需胸骨牽拉裝置輔助進(jìn)行劍突下胸腺切除術(shù)也是可行的，但大多數(shù)病人的胸骨后空間狹小，CO2氣胸只能改變內(nèi)臟縱隔位置，不改變骨性輪廓，CO2壓力過(guò)高也伴隨一定風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于肥胖或身材高大的患者，手術(shù)顯露很困難。因此，一直認(rèn)為只有腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才能完成劍突下手術(shù)。2017年，Zielinski等[6]報(bào)道合并MG的劍突下單孔胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)中應(yīng)用胸骨拉鉤的技術(shù)，這種輔助裝置提供了更好的手術(shù)視野，尤其是對(duì)胸腺的雙上極和兩側(cè)膈神經(jīng)的顯露，使手術(shù)變得相對(duì)容易。

美國(guó)Rul-tractor金屬支撐系統(tǒng)最先被用于心臟外科手術(shù)。在我們的觀察中，一名年輕術(shù)者在該裝置輔助下順利完成了29例劍突下入路前縱隔腫瘤切除術(shù)，分析患者的臨床特征和資料，并未刻意嚴(yán)格篩選病人條件。其中胸腔粘連、慢性肺病等因素在選擇側(cè)胸經(jīng)肋徑路時(shí)可能會(huì)增加手術(shù)難度，但對(duì)于劍突下入路的影響并不大。而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、帶管時(shí)間、住院天數(shù)等手術(shù)結(jié)果同樣令人滿意。在一項(xiàng)比較胸腔鏡劍突下與側(cè)胸入路胸腺腫瘤切除術(shù)的Meta分析中[7]，471例患者中劍突下手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥明顯優(yōu)于側(cè)胸，而術(shù)后引流、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率和腫瘤預(yù)后無(wú)差異。究其原因可能與完成劍突下手術(shù)的術(shù)者都具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。改良劍突下手術(shù)因?yàn)橛辛薘ul-tractor裝置對(duì)胸骨的懸吊牽拉，對(duì)提高手術(shù)安全性和腫瘤切除完整性更有價(jià)值，可實(shí)現(xiàn)真正意義上“全胸腺”切除。在術(shù)后疼痛評(píng)分等短期效果方面，劍突下不似側(cè)胸術(shù)式需切開(kāi)肋間和胸廓肌肉，損傷肋間神經(jīng)而導(dǎo)致術(shù)后疼痛。與Zielinski等[6]的雙側(cè)胸骨拉鉤相比，Rul-tractor裝置只需在胸骨旁第3肋間行一0.5 cm切口，創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕。丁建勇等[8]報(bào)道了48例應(yīng)用Rul-tractor裝置行劍突下胸腔鏡局部侵襲性胸腺瘤切除術(shù)，其中Masaoka分期為Ⅲa期的39例，Ⅲb期9例。在本研究中，年輕醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)積累的后期也嘗試并成功實(shí)施了1例局部侵襲心包和右上肺葉的胸腺癌手術(shù)(第23例)，術(shù)中完成了腔鏡下部分心包切除和右上肺的楔形切除，實(shí)現(xiàn)了腫瘤的R0切除，避免了中轉(zhuǎn)開(kāi)放。這種改良術(shù)式擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)征，嘗試了以往被認(rèn)為是微創(chuàng)手術(shù)禁忌的Masaoka分期為Ⅲ期的腫瘤。當(dāng)然，這必須在特別選定的病例中使用，并由積累了一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成，同時(shí)這項(xiàng)研究也體現(xiàn)了Rul-tractor裝置對(duì)劍突下胸腺切除術(shù)初學(xué)者的重要性和有助于術(shù)者自信心的建立。在并發(fā)癥方面，本組出現(xiàn)1例乳糜胸，經(jīng)保守治療痊愈，考慮為微小的淋巴漏。另有1例在撤除拉鉤時(shí)乳內(nèi)動(dòng)脈出血，我們采用在腔鏡直視下緊貼胸骨旁裝卸拉鉤，小的出血可通過(guò)壓迫止血。幾點(diǎn)手術(shù)體會(huì)：①劍突下1 cm垂直切口，切口不宜過(guò)大(取標(biāo)本時(shí)可適度延長(zhǎng))，中指緊貼胸骨后鈍性游離，縱行小切口不橫斷腹直肌，可有效避免疝和術(shù)中漏氣；②兩側(cè)肋弓下0.5 cm Trocar穿刺器需在術(shù)者手指引導(dǎo)下置入，以免誤傷。距離劍突下切口約5～10 cm距離為宜，應(yīng)避免特殊體型病人術(shù)中器械長(zhǎng)度不足或相互干擾；③進(jìn)胸后首要步驟是緊貼胸骨向上剝離，兩側(cè)邊界為胸廓內(nèi)靜脈匯入無(wú)名靜脈處；④當(dāng)雙肺有粘連或侵犯時(shí)應(yīng)盡量使用直線切割吻合器進(jìn)行切除，而不是試圖將其從腫塊中游離，可避免漏氣等并發(fā)癥；⑤在處理無(wú)名靜脈的胸腺靜脈分支時(shí)，一般都可使用超聲刀等能量器械直接離斷，如靜脈較粗可使用Hem-o-lock夾閉。而當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，需防止因重力作用對(duì)無(wú)名靜脈的牽扯損傷；⑥腫瘤切除后應(yīng)在沒(méi)有CO2人工氣胸下觀察手術(shù)視野，防止細(xì)微出血灶；⑦如果腫瘤體積大或質(zhì)地較硬，在標(biāo)本取出時(shí)可能會(huì)壓迫心臟，因此需同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓心律。

這項(xiàng)研究存在幾個(gè)局限性。第一，本研究?jī)H介紹了一種改良后劍突下胸腺腫瘤切除的手術(shù)技術(shù)，受限于病例數(shù)，缺乏與年輕醫(yī)生無(wú)裝置輔助的傳統(tǒng)劍突下方法，或其他徑路微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行比較的數(shù)據(jù)。然而研究目的不是比較不同術(shù)式特點(diǎn)，而是展示年輕術(shù)者在Rul-tractor裝置輔助下的手術(shù)效果和學(xué)習(xí)曲線；第二，以手術(shù)時(shí)間的累積和(CUSUM)值評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)曲線，發(fā)現(xiàn)拐點(diǎn)出現(xiàn)在第19例手術(shù)后，但因納入病例數(shù)少，無(wú)法將不同階段的手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，因此對(duì)19例后的趨勢(shì)走向的觀察存在局限性。微創(chuàng)外科“學(xué)習(xí)曲線”指的是外科醫(yī)生通過(guò)不斷學(xué)習(xí)操作掌握手術(shù)技巧后，在一定例數(shù)后進(jìn)入熟練期，反映的是外科醫(yī)生的成長(zhǎng)過(guò)程[9]。陳舒晨等[10]認(rèn)為劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是11例；邱志宏等[11]報(bào)道劍突下胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療合并MG的胸腺瘤的學(xué)習(xí)曲線是16例；Power等[12]認(rèn)為機(jī)器人胸腺切除術(shù)前15～20例學(xué)習(xí)曲線似乎是陡峭的。但以上報(bào)道中皆為腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者。學(xué)習(xí)曲線的影響因素很多，與術(shù)者職業(yè)經(jīng)歷、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中視野、助手配合等密切相關(guān)[13]。該年輕外科醫(yī)生曾在地市級(jí)醫(yī)院擔(dān)任過(guò)心臟手術(shù)助手，對(duì)前縱隔解剖結(jié)構(gòu)具有比較扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)。通過(guò)在中山醫(yī)院這類(lèi)大型中心機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，以及學(xué)習(xí)一些網(wǎng)絡(luò)上的手術(shù)視頻，都促使他能更快的獨(dú)立完成該手術(shù)。在排除例數(shù)較少，研究存在一定偏倚的前提下，19例的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)資歷較淺的術(shù)者來(lái)說(shuō)是令人滿意的。第三，術(shù)后無(wú)死亡和復(fù)發(fā)病例，但胸腺瘤屬于惰性腫瘤，復(fù)發(fā)可能延遲至初始治療很多年后才出現(xiàn)。一項(xiàng)納入161例接受R0切除的胸腺瘤患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)[14]，有27例在10年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位為胸膜、局部或遠(yuǎn)處，因此在手術(shù)治療后至少要隨訪10年以上。研究中胸腺瘤術(shù)后隨訪時(shí)間偏短，對(duì)于這種改良劍突下手術(shù)的長(zhǎng)期效果仍然未知，未來(lái)需要進(jìn)一步評(píng)估。

近年來(lái)，胸骨柄和劍突下雙拉鉤輔助胸腺切除術(shù)式在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被臨床應(yīng)用。Wang等[15]認(rèn)為雙拉鉤裝置輔助更適合有挑戰(zhàn)性的病例，并由在該領(lǐng)域具有高水平經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生在大型醫(yī)療中心使用。在基層醫(yī)院推廣性上而言，Rul-tractor裝置已能滿足大部分手術(shù)需求。裝置可幫助更多年輕醫(yī)生在初期獲得足夠的訓(xùn)練，當(dāng)然在學(xué)習(xí)曲線完成前需充分考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和安全性，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者指導(dǎo)下進(jìn)行，并有中轉(zhuǎn)開(kāi)放的預(yù)案。綜上所述，在Rul-tractor裝置輔助下，劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單可行，拉鉤裝置非一次性高值耗材，成本較低，值得臨床推廣。