張東驁 趙新崗 梁聰 王寅千 吳錕 王聖茜 張帆 蓋起飛 范濤

脊髓髓內(nèi)腫瘤屬于較為少見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型，約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%～4%[1]。盡管其發(fā)病率較低，但脊髓髓內(nèi)腫瘤如不進(jìn)行有效診治可導(dǎo)致較高的致殘率和病死率[2]。同時(shí)，近半數(shù)的髓內(nèi)腫瘤發(fā)生于頸段脊髓水平[3]。由于脊髓組織結(jié)構(gòu)相對(duì)脆弱，功能較為復(fù)雜，早期的髓內(nèi)腫瘤切除手術(shù)預(yù)后相對(duì)欠佳。近年來(lái)，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，以及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷完善，使得脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療效果取得了極大提高[4]。隨著髓內(nèi)腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，脊柱畸形成為脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[5]。隨著脊柱畸形程度的加重，患者生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重影響，必要時(shí)甚至需要進(jìn)行復(fù)雜的脊柱矯形手術(shù)。因此，如何早期預(yù)防脊柱畸形的發(fā)生，降低遠(yuǎn)期脊柱畸形的發(fā)生率是非常值得關(guān)注的問(wèn)題。目前，椎板切除術(shù)及椎板復(fù)位術(shù)仍是脊髓髓內(nèi)腫瘤治療中最常用的手術(shù)技術(shù)。椎板切除技術(shù)通過(guò)切除腫瘤累及節(jié)段的椎板結(jié)構(gòu)以顯露手術(shù)術(shù)野，術(shù)后并不進(jìn)行回置，對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)造成永久性破壞，損害脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，增加脊柱畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但椎板切除同時(shí)也擴(kuò)大了椎管范圍，使得脊髓組織可以得到充分的減壓。部分患者在術(shù)后出現(xiàn)逐步進(jìn)展的脊柱畸形。椎板復(fù)位術(shù)則在整體切開(kāi)椎板結(jié)構(gòu)并行腫瘤切除后予以復(fù)位，重建了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，為椎旁肌肉縫合提供止點(diǎn)，亦可降低腦脊液漏及術(shù)區(qū)積液的發(fā)生率。在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，針對(duì)不同手術(shù)技術(shù)對(duì)脊柱畸形發(fā)生率的影響仍存在較大爭(zhēng)議。脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后，對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的修復(fù)是否可以預(yù)防脊柱畸形仍不明確。目前鮮有研究者探究椎板復(fù)位技術(shù)對(duì)頸脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后頸椎畸形的影響。本文就頸椎椎板切除和椎板復(fù)位技術(shù)對(duì)頸脊髓髓內(nèi)腫瘤患者術(shù)后頸椎畸形發(fā)生的影響做回顧性研究。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頸椎MRI增強(qiáng)掃描檢查及術(shù)中直視確診為脊髓髓內(nèi)腫瘤，且腫瘤位于C2-C7椎體；②無(wú)頸椎手術(shù)史；③無(wú)頸椎畸形；④未接受過(guò)輔助放射治療。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤累及枕頸交界區(qū)、C1水平或其他水平脊髓。

2.一般臨床資料：對(duì)符合上述病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的2017年1月至2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院脊柱脊髓中心診治的頸髓髓內(nèi)腫瘤患者77例的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。依據(jù)手術(shù)方式將77例患者分為椎板切除組(37例，)和椎板復(fù)位組(40例)。兩組患者的性別分布、年齡分布、腫瘤類(lèi)型分布、癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間、受累椎體數(shù)量、術(shù)前神經(jīng)功能改良McCormick評(píng)分(Modified McCormick Scale,MMS)和術(shù)中椎板切除長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

表1 椎板切除組與椎板復(fù)位組患者一般臨床資料的比較

二、方法

1.病理診斷：全部患者的病理標(biāo)本均由院內(nèi)2位高級(jí)別神經(jīng)病理專(zhuān)家分別進(jìn)行診斷和診斷確認(rèn)；以2016年世界衛(wèi)生組織神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分型方法為診斷依據(jù)[7]。

2.手術(shù)治療：椎板切除術(shù)及椎板復(fù)位術(shù)所實(shí)施的節(jié)段與患者病變所在位置相對(duì)應(yīng)。如評(píng)估后認(rèn)為患者脊髓腫脹，需行椎管減壓，則進(jìn)行椎板切除術(shù)，其余患者則均實(shí)施椎板復(fù)位術(shù)。手術(shù)選擇后正中入路，逐層骨膜下剝離椎旁肌至側(cè)塊水平。所有患者均保持側(cè)塊完整無(wú)損害。在椎板復(fù)位術(shù)中，對(duì)復(fù)位節(jié)段頭端及尾端的棘間韌帶予以切開(kāi)，對(duì)復(fù)位節(jié)段內(nèi)的棘間韌帶及黃韌帶予以保留。應(yīng)用薄刃超聲骨刀進(jìn)行椎板切開(kāi)，并應(yīng)用2 mm椎板咬骨鉗清理邊緣組織。正中切開(kāi)硬脊膜、脊髓，逐步顯露并切除腫瘤。腫瘤切除后，應(yīng)用5-0可吸收縫線水密縫合硬脊膜。對(duì)椎板復(fù)位患者應(yīng)用鈦連接片復(fù)位椎板。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用體感誘發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能。

3.效果評(píng)價(jià)：頸椎畸形定義為頸椎出現(xiàn)反曲或頸椎側(cè)彎或后凸角度≥10°。采用MMS評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估(表2)。

表2 改良McCormick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用GraphPad Prism軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比例數(shù)據(jù)以百分比形式呈現(xiàn)，非連續(xù)變量以中位數(shù)及四分位差(IQR)結(jié)果呈現(xiàn)。對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以Mann-Whitney檢驗(yàn)計(jì)算統(tǒng)計(jì)結(jié)果。比例數(shù)據(jù)以χ2檢驗(yàn)計(jì)算統(tǒng)計(jì)結(jié)果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

椎板切除組和椎板復(fù)位組患者住院時(shí)間分別為11(7-15) d和12(7-16) d，隨訪時(shí)間分別為32(24-50)個(gè)月和35(26-51)個(gè)月，末次隨訪神經(jīng)功能MMS評(píng)分均為2(2-3)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.646，0.543，0.783)。末次隨訪椎板切除組患者出現(xiàn)頸椎畸形14例(37.8%)，包括頸椎側(cè)彎3例(8.1%)、頸椎后凸10例(27.0%)和合并頸椎側(cè)彎與頸椎后凸1例(2.7%)；椎板復(fù)位組患者出現(xiàn)頸椎畸形6例(15%)，包括頸椎側(cè)彎2例(5.0%)和頸椎后凸4例(10.0%)；兩組術(shù)后脊柱畸形發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022，圖1)。

圖1 椎板切除組與椎板復(fù)位組患者術(shù)后發(fā)生頸椎畸形病例數(shù)的比較

典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者，女，24歲，診斷為髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤，行頸后正中入路髓內(nèi)病變探查切除與椎板復(fù)位術(shù) A 患者術(shù)前頸椎MRI見(jiàn)頸段水平髓內(nèi)占位性病變 B 術(shù)中徹底切除腫瘤，并充分止血 C 術(shù)中間斷縫合軟脊膜后減張縫合硬脊膜 D 術(shù)中以可吸收縫線連續(xù)水密縫合硬脊膜 E 術(shù)中應(yīng)用鈦連接片復(fù)位椎板 F 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI見(jiàn)頸椎序列較術(shù)前無(wú)顯著變化 G 術(shù)后18個(gè)月復(fù)查MRI見(jiàn)頸椎序列較穩(wěn)定，無(wú)明顯畸形

討 論

脊髓髓內(nèi)腫瘤較為少見(jiàn)。據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，脊髓髓內(nèi)腫瘤占全部原發(fā)性脊髓腫瘤的20%～30%[8-9]。室管膜腫瘤及星型細(xì)胞腫瘤是脊髓髓內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的兩種病理類(lèi)型，其他類(lèi)型腫瘤如海綿狀血管瘤、血管母細(xì)胞瘤和畸胎瘤等發(fā)病率相對(duì)較低。早期對(duì)脊髓占位性疾病的診治依賴(lài)脊髓造影技術(shù)，診斷難度較大。隨著MRI技術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，越來(lái)越多的脊髓髓內(nèi)腫瘤患者能夠被早期發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療。MRI技術(shù)使脊髓占位性病變患者受益匪淺。隨著診療技術(shù)的不斷提高，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行性脊柱畸形是主要的術(shù)后并發(fā)癥之一。在不同文獻(xiàn)報(bào)道中，這一并發(fā)癥發(fā)病率波動(dòng)范圍較大，為16%～100%[5]。在早期手術(shù)治療中，主要應(yīng)用椎板切除術(shù)切除脊髓腫瘤，而椎板復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用有助于修復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)的完整性。眾所周知，頸椎是脊柱活動(dòng)范圍最大的區(qū)域，且流行病學(xué)研究結(jié)果提示近半數(shù)脊髓髓內(nèi)腫瘤發(fā)生于脊髓頸段。然而，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道頸段脊髓內(nèi)腫瘤不同手術(shù)技術(shù)對(duì)術(shù)后脊柱畸形的影響。本研究結(jié)果表明，椎板切除組患者術(shù)后頸椎畸形發(fā)生率顯著高于椎板復(fù)位組患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行性脊柱畸形除影響外觀和降低患者生活質(zhì)量外，還可能引發(fā)疼痛和神經(jīng)功能障礙等癥狀。少數(shù)患者甚至需要額外進(jìn)行脊柱矯形固定融合手術(shù)治療，手術(shù)難度高，創(chuàng)傷較大。因此，對(duì)脊柱畸形并發(fā)癥需予以重視。目前，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行性脊柱畸形是多因素結(jié)果，影響因素主要包括神經(jīng)肌肉因素、脊柱結(jié)構(gòu)破壞因素及輔助放療因素等[10-12]。

神經(jīng)肌肉因素是由腫瘤導(dǎo)致脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，使其支配范圍內(nèi)的肌力和肌張力等出現(xiàn)變化。這種變化改變了肌平衡性，甚至造成肌萎縮，進(jìn)而影響頸椎的穩(wěn)定性。目前有數(shù)篇文獻(xiàn)對(duì)神經(jīng)和肌肉功能對(duì)術(shù)后脊柱畸形的影響進(jìn)行了報(bào)道，其觀點(diǎn)尚不能統(tǒng)一。Yao等[13]對(duì)術(shù)后出現(xiàn)脊柱畸形和未出現(xiàn)脊柱畸形患者的神經(jīng)功能特征進(jìn)行了比較，結(jié)果提示在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩者神經(jīng)功能狀態(tài)無(wú)顯著差異，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，末次隨訪時(shí)存在脊柱畸形患者的神經(jīng)功能評(píng)分顯著低于未出現(xiàn)脊柱畸形患者。因此，該作者提出髓內(nèi)腫瘤切除后患者的神經(jīng)功能狀態(tài)是影響脊柱畸形發(fā)生的因素之一。另外有研究者認(rèn)為脊柱畸形的發(fā)生與神經(jīng)功能障礙無(wú)明確相關(guān)性[14]。本研究對(duì)頸段脊髓髓內(nèi)腫瘤患者進(jìn)行了分析，同樣未發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能狀態(tài)與脊柱畸形發(fā)生的相關(guān)性；在椎板切除組和椎板復(fù)位組中，均有多數(shù)患者存在輕度的神經(jīng)功能障礙，兩組之間無(wú)顯著差異，且兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能未出現(xiàn)較大變化，兩組內(nèi)患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分均與術(shù)前無(wú)顯著差異。因此，在頸脊髓腫瘤患者中，并無(wú)證據(jù)表明神經(jīng)功能與術(shù)后頸椎畸形的發(fā)生有相關(guān)性。其原因可能與頸部肌群的神經(jīng)支配方式有關(guān)。頸部肌群結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且并非均由頸神經(jīng)支配，例如，胸鎖乳突肌和斜方肌是由顱神經(jīng)支配，且在維持頸部穩(wěn)定性和頸椎活動(dòng)方面起重要作用。單純的脊神經(jīng)功能損害并不影響顱神經(jīng)的支配功能，因此可以代償部分頸神經(jīng)損傷造成的肌肉力量下降及失衡，降低神經(jīng)肌肉功能障礙對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響程度。但切實(shí)的證據(jù)仍需進(jìn)一步深入探究。

除神經(jīng)肌肉因素以外，另一項(xiàng)重要的影響因素是在顯露脊髓內(nèi)腫瘤過(guò)程中切開(kāi)椎板結(jié)構(gòu)所造成的破壞。脊柱后方的韌帶結(jié)構(gòu)，包括棘間韌帶、黃韌帶和關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定性方面有重要作用。尤其在頸椎過(guò)屈動(dòng)作中，后方韌帶的張力作用極大地減少了椎體層面的力量負(fù)荷。生物力學(xué)分析結(jié)果也表明，棘間韌帶可以提供最大的力臂支持，其在屈曲狀態(tài)下的力臂長(zhǎng)度可達(dá)到后縱韌帶的2倍。對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞，使得生物應(yīng)力更多集中于椎體水平，增加了椎體受力強(qiáng)度，進(jìn)而增加發(fā)生脊柱畸形的風(fēng)險(xiǎn)[11]。對(duì)于脊髓髓內(nèi)腫瘤患者，為徹底顯露腫瘤范圍，術(shù)中因進(jìn)行椎板切開(kāi)而破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)難以避免。在椎板切除術(shù)中，通過(guò)切除腫瘤累及節(jié)段內(nèi)的椎板結(jié)構(gòu)以顯露手術(shù)術(shù)野，術(shù)后并不進(jìn)行回置，這會(huì)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)造成永久性破壞，損害脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，增加脊柱畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也擴(kuò)大了椎管范圍，使得脊髓組織可以得到充分減壓。椎板復(fù)位術(shù)則在整體切開(kāi)椎板結(jié)構(gòu)并切除腫瘤后予以復(fù)位，重建了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，為椎旁肌肉縫合提供了止點(diǎn)，亦可降低腦脊液漏及術(shù)區(qū)積液的發(fā)生率，是一種修復(fù)損傷后柱結(jié)構(gòu)的替代方案，在理論上減少了脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)對(duì)脊柱生物力學(xué)狀態(tài)的破壞。在椎板復(fù)位術(shù)的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)選擇鈦金屬片作為固定工具[15-16]。要避免使用縫線固定，因其存在較高的脫位率。既往關(guān)于椎板復(fù)位技術(shù)與脊柱畸形關(guān)系的研究提供了并不一致的結(jié)果。Yeh等[17]認(rèn)為椎板復(fù)位技術(shù)降低了胸椎水平脊髓髓內(nèi)腫瘤患者腫瘤切除后脊柱畸形的發(fā)生率。McGirt等[14]也提出了類(lèi)似結(jié)論，認(rèn)為椎板復(fù)位技術(shù)顯著降低了患者因發(fā)生進(jìn)行性脊柱畸形需進(jìn)一步行脊柱融合術(shù)的概率。有一些學(xué)者提出了相反的觀點(diǎn)。Rauzzino等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析研究，其結(jié)果表明椎板切除術(shù)及椎板復(fù)位術(shù)與脊柱畸形的發(fā)生率均無(wú)顯著相關(guān)性。本研究在排除術(shù)前脊柱畸形及輔助放療的影響的前提下，探究?jī)煞N不同手術(shù)技術(shù)對(duì)術(shù)后頸椎畸形的影響；兩組病例中，除椎板切除組患者病理類(lèi)型中星型細(xì)胞類(lèi)占比稍高之外，患者的基本流行病學(xué)特征無(wú)顯著差異。星型細(xì)胞瘤由于其呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，極易造成脊髓腫脹，患者可能需要行椎管減壓以緩解癥狀，因此此類(lèi)患者選擇椎板切除術(shù)比例較高。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本在普適性方面存在缺陷，結(jié)果需要進(jìn)一步的大樣本多中心調(diào)查研究予以支持；其次，樣本數(shù)量有限，可能在一定程度上造成結(jié)果的偏差；第三，患者隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期結(jié)果仍需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪予以證實(shí)。

總之，對(duì)于頸椎髓內(nèi)腫瘤患者，椎板復(fù)位技術(shù)可能降低腫瘤切除術(shù)后頸椎畸形的發(fā)生率。對(duì)于存在較高術(shù)后脊柱畸形發(fā)生可能性(例如合并嚴(yán)重頸椎退變、骨質(zhì)疏松和肌萎縮等)的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮行椎板復(fù)位術(shù)。