顧航宇 蔣協遠 公茂琪 李庭

踝關節(jié)骨折是臨床工作中非常多見的骨折類型。根據受傷機制及受傷時足的位置，Laugh-Hansen[1]將踝關節(jié)骨折分為旋后外旋、旋后內收、旋前外展及旋前外旋4型。除旋后內收以外，其余3型所受暴力的方向均導致內側結構受到張力，當暴力足夠大時就可能造成三角韌帶斷裂甚至內側皮膚撕裂。在實際臨床工作中，間接暴力所導致的開放踝關節(jié)骨折中較為常見的一種情況為三角韌帶撕脫合并下脛腓聯合分離同時伴有內側皮膚撕裂，甚至內踝結構露出。對于三角韌帶撕裂是否需要修補目前仍存在爭議，而合并下脛腓聯合分離的情況一直是臨床工作當中的難點和爭議點[2-3]。雖然下脛腓螺釘固定仍然是治療下脛腓聯合分離的金標準，但是由于復位不良發(fā)生率和再手術率較高，可能使踝關節(jié)活動范圍受到影響[4-6]。本研究納入6例開放踝關節(jié)骨折患者，該組病例特點為內側開放損傷伴三角韌帶斷裂，下脛腓聯合分離及后踝骨折，同時伴有下脛腓聯合水平以上的腓骨骨折；在手術治療過程中未使用下脛腓螺釘固定，而是在嚴格遵守開放骨折治療原則的前提下采用直接修復的方法，對三角韌帶、下脛腓聯合(后踝)及腓骨骨折進行修復和固定，取得了較為令人滿意的臨床效果?，F報道如下。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：對2018年1月至2019年6月北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行急診手術治療的開放踝關節(jié)骨折患者6例的臨床資料進行回顧性分析。6例患者均為三角韌帶損傷伴有后踝骨折的下脛腓聯合分離以及腓骨骨折，固定方式為三角韌帶帶線縫合錨加強，后踝空心釘內固定，腓骨切開復位鋼板內固定。其中男4例，女2例；年齡(44.8±10.8)(25～57)歲；開放傷口均位于踝關節(jié)內側；根據Gustillo開放骨折分型方法為Ⅰ型3例，Ⅱ型3例；根據踝關節(jié)骨折Laugh-Hansen分型方法為旋前外旋3例，旋前外展1例， 經下脛腓聯合骨折脫位2例[1，7]；根據踝關節(jié)骨折Weber分型方法為C型6例[8]。受傷至就診時間為(3.7±1.5)(2～6)h。見表1。

2.病例納入及排除標準：(1)病例納入標準：①Gustillo分型ⅢA及以下的開放骨折，就診距受傷時間≤24 h；②踝關節(jié)骨折為三角韌帶損傷同時伴有下脛腓聯合分離、后踝骨折以及腓骨中下段骨折；③治療方法為三角韌帶帶線縫合錨加強，后踝骨折空心釘固定，腓骨骨折切開復位內固定；④隨訪時間≥2年。(2)病例排除標準：①多發(fā)創(chuàng)傷或雙側骨折；②患者存在嚴重的合并癥，如腦梗死后偏癱、嚴重帕金森病、下肢動脈閉塞性疾病和深靜脈功能不良等；③后踝骨折無法有效固定；④傷側踝關節(jié)存在骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎或嚴重痛風關節(jié)炎等；⑤患者精神狀態(tài)難以配合隨訪，如存在阿爾茲海默病、精神分裂癥、嚴重抑郁、酒精依賴和藥物依賴等；⑥術前及術后影像學資料不完整。

二、方法

1.術前準備：(1)接診患者后，按照“高級創(chuàng)傷生命支持”(advanced trauma life support,ATLS)理念對患者全身狀況進行快速評估，排除其他部位損傷；(2)患者生命體征平穩(wěn)后，迅速檢查傷口及遠端神經和血管狀況，對傷口拍照后以無菌紗布覆蓋，對患肢行簡單制動；(3)建立靜脈通路，立即給予靜脈內克林霉素輸注；(4)完善實驗室及影像學檢查。

2.手術治療：(1)清創(chuàng)術：行椎管內麻醉?；颊呷∑脚P位。使用大腿充氣止血帶。使用碘伏刷洗患肢并用生理鹽水沖洗干凈，去除傷口內肉眼可見異物；以碘伏消毒2遍后常規(guī)鋪單。逐層清除無活力組織及異物。清創(chuàng)術原則是由淺至深，逐層探查。在去除撕裂無活力污染皮緣的同時兼顧傷口閉合，在清創(chuàng)徹底的同時盡可能保留多的有活力皮膚，此操作需要術者根據患者具體情況以個人經驗判斷，必要時可延長傷口以便徹底清創(chuàng)探查；對皮下脂肪碾挫及污染部分均予以清除，同時注意靜脈止血；無活力肌肉組織為感染的重要來源，需徹底清除，根據顏色(color)、質地(consistency)、收縮性(contrac-tibility)和出血(capacity of bleeding)(簡稱“4C”)判斷其活力；對肌腱斷端去除污染及碾挫部分后應盡量保留，以便后期重建；對神經血管束應仔細探查，顯露清晰后如有斷端應標記近、遠端，松止血帶判斷動脈有無破口；對骨骼及骨膜組織應將污染部分去除，將與周圍無任何軟組織相連的游離骨片視為無活力組織予以去除。徹底清除肉眼可見的污染及無活力組織后使用大量生理鹽水沖洗傷口，通常對Gustillo分型Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折分別給予3L、6L和9L生理鹽水沖洗。如果術中認為清創(chuàng)不徹底，可重復上述步驟直至確認徹底清除傷口內無活力組織及異物，這對于降低感染發(fā)生率尤其重要。(2)切開復位內固定術：清創(chuàng)術后沖洗、鋪單。術者更換手術衣及手套，護士更換手術器械。經內踝開放傷口(已適當延長)暴露內踝及距骨內側面，探查三角韌帶深層止點殘端，并于此處置入帶線錨釘，隨后于內踝前丘和后丘各打1個孔，經這2個孔將縫合錨線引過內踝留置備用。復位腓骨骨折：經踝關節(jié)外側切口顯露腓骨骨折，保護腓淺神經，直視下復位外踝骨折并行臨時固定，選擇合適長度接骨板進行固定，應用透視輔助判斷外踝復位情況，力求直視及透視下腓骨骨折均達到解剖復位。復位下脛腓聯合：經外側切口向前方適當剝離，顯露下脛腓前聯合，此時可見脛骨下端關節(jié)面、腓骨下端關節(jié)面及距骨上方關節(jié)面，此3個關節(jié)面交匯點為“梅賽德斯點(Mercedes point)”。以此方法判斷腓骨及下脛腓聯合復位情況，若復位準確則脛骨下端關節(jié)面與腓骨下端關節(jié)面起始點(fibular nipple)位于同一水平并與距骨上端關節(jié)面完全匹配，此時需要助手將踝關節(jié)置于中立位進行判斷。收緊內踝縫合錨縫線，此步驟全程必須保證下脛腓聯合解剖復位，踝關節(jié)處于中立位。固定后踝骨折：行三角韌帶縫合錨增強后，檢驗下脛腓聯合穩(wěn)定性。術中Cotton試驗可見下脛腓聯合在冠狀面上穩(wěn)定性有明顯改善，但部分病例矢狀面上腓骨仍存在前后方向的不穩(wěn)定，因此本組病例均行后踝固定。在腓骨及下脛腓聯合復位準確時，通常后踝可在韌帶作用下自行復位，經透視判斷后踝復位良好后行經皮空心釘固定。對無法閉合復位的病例行切開復位后固定。

3.術后治療：(1)藥物治療：常規(guī)行靜脈輸注抗生素至術后72 h；根據患者需求使用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛48～72 h。(2)康復治療：術后1 d至術后6周：免負重；術后第1天即鼓勵患者進行主動踝關節(jié)及足趾屈伸練習，同時坐于床邊行膝關節(jié)屈伸，臥位行直腿抬高練習，防止股四頭肌萎縮。術后6周至12周患者可部分負重，拄拐將患肢放于地面并逐漸增加負重，逐漸過渡到完全負重。術后12周后患者可過渡至完全負重，在骨折完全愈合前禁止爬山、快跑及對抗性體育活動，直至骨折愈合后恢復。

4.隨訪：術后2周、6周、12周、6個月和1年行常規(guī)門診隨訪，行踝關節(jié)正側位與踝穴位X線檢查。末次隨訪時間為2021年9月。

5.效果評價：通過患者踝關節(jié)影像學表現和踝關節(jié)功能指標對治療效果進行評價。影像學表現主要包括踝穴位X線踝關節(jié)內側間隙(medial clear space, MCS)、下脛腓聯合重疊和創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現；將踝穴位踝關節(jié)內側間隙>4 mm及下脛腓聯合無重疊定義為術后固定失敗[9-10]。踝關節(jié)功能指標主要包括疼痛視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)、美國足踝外科學會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)后足功能評分以及患側與健側踝關節(jié)活動范圍差。此外還包括骨折愈合情況、骨折愈合時間和感染率等指標。

結 果

本組病例隨訪時間為(2.8±0.7)(2.0～3.5)年，手術時間為(132±12)(135～167)min，骨折愈合時間為(4.2±1.8)(3～7)個月。末次隨訪VAS評分為0分4例，1分2例；患側踝關節(jié)最大背伸較健側差為(10.0°±4.5°)(5°～15°)；AOFAS評分為(94±6)(86～100)分，優(yōu)良(AOFAS評分≥80分)率為100%；未見急性或慢性感染病例。見表1。

表1 6例患者的臨床資料

典型病例見圖1。

圖1 患者，女，50歲。下樓梯扭傷，傷后4 h就診。右側Gustillo Ⅱ型開放踝關節(jié)骨折 A 就診時內踝裸露，三角韌帶完全斷裂，右足外旋外翻畸形 B～E 術前踝關節(jié)正側位X線及術前三維重建CT示右踝關節(jié)內側關節(jié)間隙增寬，下脛腓聯合分離，距骨向近端移位，腓骨高位骨折 F 術中對腓骨行解剖復位后以接骨板固定，可見內側踝關節(jié)間隙及下脛腓聯合仍然增寬 G 術中復位下脛腓聯合后透視下判斷下脛腓聯合復位 H 術中直視下主要以距骨、遠端腓骨及脛骨交匯的“梅賽德斯點”作為判斷復位的解剖標志 I 術中X線示經皮固定后踝 J 術中復位固定后踝后踝關節(jié)外翻外旋應力試驗穩(wěn)定 K,L 術中踝關節(jié)復位固定后正位與側位X線示腓骨及后踝復位固定良好，下脛腓聯合及內側踝關節(jié)間隙無增寬，脛距關節(jié)對合良好 M,N 術后2年半踝關節(jié)正側位X線示骨折愈合，關節(jié)對合良好，其中內固定物已于術后1年半取出 O,P 術后2年半體格檢查見膝關節(jié)伸直位下雙側踝關節(jié)主動背伸和跖屈角度相同 Q 術后2年半體格檢查見膝關節(jié)屈曲時踝關節(jié)最大背伸較健側少約15°；AOFAS評分為96分

討 論

踝關節(jié)骨折在臨床工作中非常多見。下脛腓聯合固定方式的選擇和三角韌帶是否需要修復一直是踝關節(jié)骨折治療中的熱點、難點以及爭議最大的問題。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，越來越多的證據使得傳統觀念有一些變化。踝關節(jié)骨折治療的難點在于三角韌帶和下脛腓聯合完全撕裂。傳統治療方法需要將腓骨骨折復位固定后對下脛腓進行螺釘固定，三角韌帶則不需要修復。這種治療方法不足之處在于：(1)下脛腓聯合為非生理性固定(靜態(tài)固定)。近年來文獻報道該固定方式主要缺點在于可能影響踝關節(jié)的活動范圍，螺釘斷裂和螺釘取出手術給患者帶來經濟負擔以及感染和復位丟失等并發(fā)癥的發(fā)生風險[6,11-18]。(2)距骨外翻不穩(wěn)定。雖然行外側腓骨及下脛腓聯合復位固定后可有效防止距骨外移，但是距骨仍然可能存在外翻不穩(wěn)定(圖2)。對該典型病例采用縫合錨修復三角韌帶，使距骨外翻穩(wěn)定性得到明顯改善，在外翻應力作用下未出現距骨外翻。對三角韌帶是否進行修復目前仍然存在爭議，傳統觀念認為三角韌帶修復可能并非必要[19-20]。三角韌帶是踝關節(jié)的重要穩(wěn)定結構，有研究結果顯示其淺層提供后足外翻穩(wěn)定性而深層限制距骨外移，如果三角韌帶深層和淺層同時損傷，即使在踝穴穩(wěn)定的情況下距骨也會發(fā)生傾斜[21-23]。理論上如果能有效修復三角韌帶則可以更好地恢復踝關節(jié)尤其是距骨的生理活動軌跡。隨著固定材料、手術器械和手術技術的不斷發(fā)展與進步，有證據顯示對Weber C型伴有下脛腓聯合損傷的踝關節(jié)骨折修復三角韌帶更具有優(yōu)勢[2,24]。對于對踝關節(jié)活動能力要求較高或田徑運動員患者，三角韌帶損傷后的修復可能有助于其恢復傷前活動狀態(tài)[2，24-26]。

圖2 三角韌帶及下脛腓聯合損傷患者，固定腓骨及下脛腓聯合后未修復三角韌帶，術中外翻應力下透視可見距骨仍然存在外翻不穩(wěn)定

本組病例治療的理念是在手術技術的進步及新型固定方式和材料的基礎上，全面考慮踝關節(jié)的生物力學、生理解剖以及骨折脫位的損傷機制，對踝關節(jié)損傷結構進行更為精細化的修復，更大程度地恢復踝關節(jié)自然運動生理。本研究的治療方案是在嚴格遵守開放骨折治療原則的前提下，結合最新文獻報道的觀點，對6例患者踝關節(jié)的三角韌帶、腓骨骨折以及下脛腓聯合均進行了修復及復位固定。其積極意義在于：首先，成功取代了下脛腓螺釘的使用，使患者免于承受下脛腓螺釘取出手術的生理、心理和經濟負擔；第二，術中修復三角韌帶后可見距骨無傾斜，說明三角韌帶修復具有積極意義，影像學檢查結果提示修復三角韌帶有助于恢復踝關節(jié)生理運動軌跡；第三，提示采用三角韌帶與下脛腓聯合結合固定而不使用下脛腓螺釘固定治療踝關節(jié)骨折可以獲得令人滿意的臨床結果。傳統的Weber C型骨折治療方法是將腓骨骨折及下脛腓聯合復位后固定，從而間接復位內踝。下脛腓螺釘的固有弱點使得近年來采用動態(tài)固定成為了踝關節(jié)骨折治療的研究熱點。有研究者認為修復三角韌帶及復位固定腓骨可以代替下脛腓聯合的固定[27]。本研究結果提示，對部分踝關節(jié)骨折病例修復三角韌帶和復位固定腓骨骨折并不能改善下脛腓聯合在矢狀面的穩(wěn)定性，復位固定腓骨骨折及下脛腓聯合也不能完全代替三角韌帶的作用。下脛腓聯合的固定和三角韌帶的加強或修復是否可以相互取代仍然需要進一步的細化研究，以明確其適應證；避免使用下脛腓螺釘固定的理念在踝關節(jié)骨折脫位治療中的運用值得進一步探討。另外，本研究選取6例開放踝關節(jié)骨折病例作為研究對象，是因為內側踝關節(jié)開放傷口本就需要探查，不會因修復三角韌帶增加患者的損傷，同時復位及固定后踝骨折有助于恢復下脛腓穩(wěn)定性已得到部分研究結果的支持[28]。

本研究的不足之處在于：首先，這是一項樣本量很小的回顧性研究，且無對照組，未來需要進一步積累病例，增加隨訪時間，并設計更高證據等級的隨機對照試驗研究。其次，本文典型病例患者下脛腓聯合的穩(wěn)定是依靠復位固定后踝骨折實現的；Gardner等[28]報道復位固定后踝骨折可增加下脛腓聯合的穩(wěn)定性；對沒有后踝骨折的病例，本研究結果對其下脛腓聯合穩(wěn)定性的恢復方式及其治療效果不能提供借鑒意義。