陳耀龍 楊引君 柳永明 楊博文

脊柱感染性疾病中，脊柱結(jié)核是最常見的類型，通常由原發(fā)病灶結(jié)核桿菌通過血行播散至脊柱，早期臨床癥狀常不典型，發(fā)展至后期椎體骨質(zhì)破壞、椎旁寒性膿腫形成，甚至造成截癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前脊柱結(jié)核的治療方法主要是西醫(yī)化療和(或)配合西醫(yī)手術(shù)治療，手術(shù)術(shù)式主要包括前路術(shù)式、后路術(shù)式、前后路聯(lián)合術(shù)式及近年逐步發(fā)展的微創(chuàng)術(shù)式。在此對近年脊柱結(jié)核的治療進(jìn)行綜述，以期對臨床醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨赣兴鶐椭?/p>

雖然世界衛(wèi)生組織有2035年在全球根除結(jié)核病的目標(biāo)，但結(jié)核病目前仍是影響全球公共健康的疾病之一。近年來由于耐藥菌的發(fā)生和變化，結(jié)核病在防治方面不容樂觀，全球結(jié)核患者超過640萬，每年病死病例近140萬例[1]。骨和關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，是繼胸膜和淋巴結(jié)核之后的第三常見類型，主要包括脊柱結(jié)核和椎外結(jié)核兩類[2]。脊柱結(jié)核不同于肺結(jié)核，不屬于傳染性疾病，初期臨床癥狀常不典型。尤其在發(fā)展中國家，經(jīng)濟相對落后，醫(yī)療措施及水平不足，脊柱結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)時通常疾病已至中晚期，脊柱兩旁寒性膿腫形成且常伴脊柱骨質(zhì)破壞，造成脊柱畸形或?qū)е陆匕c發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。多數(shù)脊柱結(jié)核患者經(jīng)西醫(yī)化療可取得較好的預(yù)后，但當(dāng)藥物治療效果欠佳，骨質(zhì)破壞過多，脊柱失穩(wěn)或脊髓神經(jīng)受到壓迫時則需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的主要是清除病灶，解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[5]。

一、抗結(jié)核藥的應(yīng)用

脊柱結(jié)核患者不僅有脊柱局部的臨床表現(xiàn)，亦伴隨著全身結(jié)核中毒的臨床表現(xiàn)，如持續(xù)性低熱、盜汗、食欲減退等?？菇Y(jié)核藥的應(yīng)用貫穿于治療全程，遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則。目前國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會推薦的一線抗結(jié)核藥主要包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇。常用的抗結(jié)核方案：強化期予異煙肼5 mg/(kg·d)、利福平450～600 mg/d、吡嗪酰胺20～30 mg/(kg·d)和乙胺丁醇20 mg/(kg·d)，口服2個月；鞏固期予異煙肼、利福平，口服4個月；總療程達(dá)6個月[6-7]。李軍偉等[8]對57例輕度脊柱結(jié)核患者行單純藥物治療，其中僅1例治療效果欠佳，其余患者治療結(jié)束時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)較治療前顯著降低，美國脊柱損傷協(xié)會(American Spine Injury Association，ASIA)分級和局部后凸Cobb角均較治療前顯著增加(均P<0.05)。Rathod等[9]治療5例妊娠晚期脊柱結(jié)核患者，其中4例采取保守治療，1例采取手術(shù)減壓，所有患者神經(jīng)功能均恢復(fù)，但手術(shù)患者發(fā)生早產(chǎn)和死胎。隨著抗結(jié)核藥的普遍應(yīng)用，結(jié)核桿菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展，新藥如貝達(dá)喹啉和德拉馬尼亦取得了顯著的臨床效果。貝達(dá)喹啉最早于2012在美國上市，是一種通過抑制分枝桿菌5'-三磷酸腺苷合成酶發(fā)揮抗菌及滅菌作用的二芳基喹啉類藥[10-11]；德拉馬尼的抗菌機制為特異性抑制甲氧基霉菌酸和酮類霉菌酸的合成，亦通過抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)基因和核糖體亞基編碼基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控結(jié)核分枝桿菌休眠和非復(fù)制期的存活[12]。Hwang等[13]對260例耐多藥和(或)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒結(jié)核病患者接受貝達(dá)喹啉或德拉馬尼治療的最終結(jié)果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)治療總有效率為79.2%。亦有研究結(jié)果證實，在全球兒童和青少年多重耐藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病患者的治療中，貝達(dá)喹啉和德拉馬尼能有效縮短治療療程，減少因耐藥發(fā)生的不良事件[14-15]。目前在貝達(dá)喹啉和德拉馬尼的臨床應(yīng)用中，報道最多的不良反應(yīng)是QT間期延長及周圍神經(jīng)損傷[16-17]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)烯酰基還原酶A、過氧化物酶、Clp蛋白酶、DNA旋轉(zhuǎn)酶和維生素D受體基因Fok1酶切點等是抗結(jié)核藥物的新靶點，這可能是未來關(guān)于抗結(jié)核病研究的重要內(nèi)容[18]。Sawicki和Ginalska[19]發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌拓?fù)洚悩?gòu)酶可作為抗結(jié)核新藥開發(fā)的靶點，拓?fù)洚悩?gòu)酶是一組負(fù)責(zé)DNA拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的關(guān)鍵酶，在復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、重組、蛋白質(zhì)與DNA的相互作用以及維持基因組完整性等重要過程中對DNA盤繞結(jié)構(gòu)起到控制和修飾作用。

二、手術(shù)方式的選擇

1.前路手術(shù)：20世紀(jì)60年代Hodgson等[20]首次采取經(jīng)前路徹底清創(chuàng)后固定融合聯(lián)合化療治療脊柱結(jié)核，取得了良好的效果。隨后前路手術(shù)得到諸多學(xué)者的廣泛認(rèn)可，因為多數(shù)脊柱結(jié)核患者的病灶位于脊柱前中柱，病灶造成椎體前部破壞，脊髓前方受壓，需植骨以恢復(fù)椎體高度。Li等[21]等對8例頸胸椎結(jié)核患者采取前路術(shù)式進(jìn)行病灶清除并植骨融合內(nèi)固定術(shù)；該組患者術(shù)前與術(shù)后平均后凸角分別為27.58°和10.08°，術(shù)后改善顯著(P<0.005)；術(shù)前與術(shù)后1個月平均VAS評分分別為7.2分和2.1分；術(shù)前平均ESR和平均CRP水平分別為84.3 mm/h和 89.8 mmol/l，術(shù)后隨訪均正常。孟琳等[22]對52例胸腰椎結(jié)核患者施以一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)；該組患者術(shù)后傷口均為一期愈合, 未發(fā)現(xiàn)竇道形成、神經(jīng)功能障礙加重和腦脊液漏等術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后2周所有患者臨床癥狀均得到顯著緩解,ESR水平顯著下降, 并于術(shù)后4周下降至正常水平；末次隨訪患者VAS評分顯著低于術(shù)前(P<0.05)，植骨均獲融合。宋永財?shù)萚23]采用小切口前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，結(jié)果提示該方法與肋骨條捆綁放置或大塊髂骨支撐植骨及鋼板內(nèi)固定相較能夠縮短手術(shù)時間和住院時間，提高近期骨性融合率。前路手術(shù)也存在缺點：因腹腔和胸腔的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中易損傷血管和內(nèi)臟器官；前路內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性較差，其內(nèi)固定裝置常置于病灶中，易導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)和不愈合，致使后凸畸形的矯正效果較差。

2.后路手術(shù)：因后路手術(shù)不能在直視下清除病灶，其治療效果一度受到臨床醫(yī)生懷疑。但近年來，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，后路手術(shù)逐漸被臨床醫(yī)生所接受。后路手術(shù)的優(yōu)點是內(nèi)固定穩(wěn)定而堅強，且能較好地矯正后凸畸形，直接解除神經(jīng)的壓迫。Yi等[24]對88例脊柱結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析；該組患者均采取單一后路病灶清除植骨及內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后6周及末次隨訪平均VAS評分、ESR水平和CRP水平均較術(shù)前顯著降低 (均P<0.05)；術(shù)后及末次隨訪后凸角均顯著小于術(shù)前(均P<0.05),植骨均達(dá)到骨性融合。Feng等[25]采取一期后路病灶清除與終板平行截骨重建治療36例脊柱結(jié)核患者，隨訪12～24個月，隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、脫落或骨折；末次隨訪時，所有患者的低熱、盜汗、體質(zhì)量減輕和乏力等癥狀完全恢復(fù)，患者均恢復(fù)正常活動。杜宇軒等[26]認(rèn)為對兒童脊柱結(jié)核致后凸畸形的手術(shù)治療采取后路手術(shù)更為適宜，術(shù)中通過去除雙側(cè)關(guān)節(jié)突和椎弓根外側(cè)等結(jié)構(gòu)，便可創(chuàng)造出足夠的術(shù)野進(jìn)行病灶清除、矯形及植骨融合等操作。Wu等[27]對38例胸腰椎結(jié)核合并腰大肌膿腫患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，所有患者采用一期單純后路清創(chuàng)、減壓、鈦網(wǎng)骨移植和椎間融合術(shù)，通過切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)突旁結(jié)構(gòu)及椎板創(chuàng)造足夠的手術(shù)空間，術(shù)中直視下清除碎椎間盤、壞死骨及椎旁膿腫；術(shù)中用生理鹽水和抗結(jié)核藥加壓沖洗可有效消除腰大肌膿腫；此操作可減少手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉時間及術(shù)中出血量,同時在治療胸椎結(jié)核致后凸畸形中可避免損傷縱隔及胸膜腔, 從而減少結(jié)核播散等并發(fā)癥。

3.前后路聯(lián)合手術(shù)：相比于前路及后路手術(shù)，前后路聯(lián)合手術(shù)存在手術(shù)復(fù)雜、難度高、術(shù)程長、術(shù)中出血量多、患者住院時間長及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。但是，當(dāng)結(jié)核桿菌破壞椎體超過3個或存在多處較大椎旁膿腫或較大髂腰肌膿腫時，單純前路或后路手術(shù)在清除病灶和重建脊柱穩(wěn)定性方面效果不如前后路聯(lián)合術(shù)式[28]。當(dāng)椎體破壞超過3個或存在椎前多處膿腫、髂腰肌較大膿腫時，單行前路手術(shù)雖可徹底清除病灶，但前路重建脊柱穩(wěn)定性不足；如單行后路手術(shù)，則需要切除較多的椎弓根和關(guān)節(jié)突等附件，對脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞較多，且髂窩膿腫不易清除。白云松等[29]采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療多節(jié)段兒童腰椎結(jié)核，發(fā)現(xiàn)前后路聯(lián)合入路可較好地矯正腰椎后凸畸形，有效改善脊髓神經(jīng)功能，且植骨融合率高，椎體穩(wěn)定性好，療效較好。陳勇喜等[30]認(rèn)為，采取一期后路經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合前路小切口病灶清除植骨術(shù)治療多節(jié)段胸腰椎結(jié)核并椎前膿腫患者，具有創(chuàng)傷小，不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，病灶清除徹底，并發(fā)癥少及遠(yuǎn)期效果好等優(yōu)點。藍(lán)旭等[31]采取前后聯(lián)合入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核患者16例，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合；平均隨訪時間16個月，其間結(jié)核病灶無復(fù)發(fā),ESR水平均恢復(fù)正常,術(shù)前患者存在的下腰痛或下肢放射痛等癥狀均消失。X線檢查示患者均于術(shù)后8～12個月獲得植骨融合。

4.微創(chuàng)手術(shù)：近年來,脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)獲得不斷進(jìn)步,亦逐漸應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療,可達(dá)到脊柱堅強固定和病灶徹底清除的目的，且具有創(chuàng)傷小和骨質(zhì)破壞少的優(yōu)點[32]。陳小明等[33]采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合擴張通道微創(chuàng)側(cè)方小切口病灶清除椎間植骨治療22例腰椎結(jié)核患者，其中2例術(shù)前ASIA分級分別為C級和D級的患者術(shù)后神經(jīng)功能無明顯改善，其余患者均取得不錯的臨床療效。Xiong等[34]采用微創(chuàng)遠(yuǎn)外側(cè)清創(chuàng)聯(lián)合后路內(nèi)固定治療23例胸腰椎結(jié)核患者，末次隨訪所有患者CRP和ESR水平均正常，VAS評分和ODI評分較術(shù)前均有顯著改善(均P<0.05)，且未見明顯的后凸畸形進(jìn)展。榮雪芹等[35]采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下病灶清除與藥物灌洗治療脊柱結(jié)核,通過脊柱內(nèi)鏡清除椎旁膿腫、壞死瘢痕組織及死骨，術(shù)中持續(xù)使用異煙肼稀釋液沖洗，術(shù)后放置雙腔管并使用0.6 g異煙肼配3 000 ml生理鹽水沖洗引流，經(jīng)3次實驗室檢查結(jié)果為無細(xì)菌生長后拔除引流，規(guī)律口服抗結(jié)核藥，術(shù)后隨訪2年，所有患者均未見結(jié)核復(fù)發(fā)。薛海濱等[36]采用通道下后方經(jīng)椎間孔入路行病灶清除聯(lián)合椎間植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核，患者經(jīng)全身麻醉后取俯臥位，小切口暴露術(shù)野，選擇椎弓根釘進(jìn)釘點，以“C”型臂X線機透視定位，自“安全三角”到達(dá)病變椎間盤后外側(cè)，清除壞死病椎及膿液，術(shù)后植骨固定，所有患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)均明顯改善，術(shù)后6～10個月，所有患者植骨均融合良好。微創(chuàng)術(shù)式治療脊柱結(jié)核有其適應(yīng)證：(1)單節(jié)段椎體受累，后凸畸形較??；(2)無多發(fā)椎前膿腫；(3)年老體弱、基礎(chǔ)病在身等無法耐受長時間手術(shù)的患者。

中國作為最大的發(fā)展中國家，隨著經(jīng)濟的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，結(jié)核發(fā)病率逐年下降，但各地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率不一，西北部包括新疆、甘肅和青海等仍是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)[37]。脊柱結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。脊柱結(jié)核不同于肺結(jié)核，臨床表現(xiàn)常不典型，痰液檢查通常無效，失治和誤治概率較高[38]。脊柱結(jié)核發(fā)展至晚期，脊柱骨質(zhì)遭到破壞，椎體失穩(wěn)，需要外科治療。

綜上所述，對脊柱結(jié)核的治療，西醫(yī)抗結(jié)核藥化療須貫穿整個治療過程。對椎體骨質(zhì)及穩(wěn)定性未遭到破壞的患者，單純應(yīng)用抗結(jié)核藥治療可取得痊愈。良好的藥物治療是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。不同手術(shù)治療方式各有其優(yōu)點和缺點：單純前路手術(shù)可獲得較好的手術(shù)視野，便于清除病灶，但容易損傷腹腔和胸腔內(nèi)臟器，且內(nèi)植物置于病灶感染區(qū)易造成術(shù)后內(nèi)植物不融合及結(jié)核桿菌的蔓延侵襲；單純后路手術(shù)在重建脊柱穩(wěn)定性及矯正后凸畸形方面有獨特優(yōu)勢，但在徹底清除病灶方面略顯不足；前后路聯(lián)合術(shù)式雖集合了單純前路和單純后路手術(shù)的優(yōu)勢，但其缺點亦同樣明顯，即術(shù)程長、術(shù)中出血量大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[39-40]；近年來微創(chuàng)術(shù)式逐漸受到臨床醫(yī)生的推崇，但同樣有其局限的適應(yīng)證。臨床上對脊柱結(jié)核患者的手術(shù)治療方案需要綜合考慮患者的結(jié)核病情和全身狀況以及術(shù)者技術(shù)熟練程度等進(jìn)行制定。