吳昕峰 宋卿鵬 靳培浩 郎昭 劉波

頸脊髓損傷可根據(jù)病因?qū)⑵浞譃殚_放傷與閉合傷[1]。多數(shù)頸脊髓損傷患者傷后出現(xiàn)死亡或殘疾;且因傷處不同出現(xiàn)癱瘓位置不同，頸上段脊髓損傷患者容易引發(fā)四肢癱瘓，膈肌與肋間肌癱瘓可引起呼吸困難，導(dǎo)致患者快速死亡[2]。此外，頸脊髓損傷患者除出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及感覺障礙外，還能影響機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)。自主神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙時(shí)，血液系統(tǒng)與內(nèi)環(huán)境會(huì)發(fā)生巨大變化，引起嚴(yán)重的電解質(zhì)異常類并發(fā)癥狀[3]。該類癥狀早期隱匿性較強(qiáng)、變化快，致死率較高。目前臨床對于頸脊髓損傷后導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)功能障礙修復(fù)類研究尚未取得突破性成果。為提高頸脊髓損傷患者術(shù)后存活率，研究者分析該病流行病學(xué)特點(diǎn)的同時(shí)，總結(jié)并預(yù)測其遠(yuǎn)期死亡的危險(xiǎn)因素[4]。有研究提出，不同嚴(yán)重程度脊髓損傷患者術(shù)后不良時(shí)間發(fā)生率、低血鈉發(fā)生率均有較為顯著差異;但關(guān)于其遠(yuǎn)期預(yù)后差異尚未有精準(zhǔn)結(jié)論[5]。本研究以回顧性方式通過對頸脊髓損傷患者進(jìn)行預(yù)后及損傷嚴(yán)重程度分析，了解脊髓損傷嚴(yán)重程度與預(yù)后的聯(lián)系，以期為臨床提供參考。

資料與方法

一、資料

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療指南：骨科分冊》內(nèi)對頸脊髓損傷定義；(2)可根據(jù)受損程度出現(xiàn)不同表現(xiàn)，如頸上段脊髓受損是出現(xiàn)呼吸困難、四肢運(yùn)動(dòng)障礙；頸下段脊髓損傷時(shí)有損傷平面一下肢體運(yùn)動(dòng)障礙，上肢有運(yùn)動(dòng)、感覺節(jié)段性障礙，可伴有復(fù)式呼吸，括約肌功能障礙；脊髓完全斷裂時(shí)出現(xiàn)馳緩性完全癱瘓等；(3)CT掃描可見椎管腔變形，核磁共振檢查可見脊髓受到壓迫，椎管內(nèi)存在血腫[6]。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院均行頸椎正側(cè)位、頸椎CT以及頸椎核磁共振檢查；②年齡范圍處于25～65歲；③損傷節(jié)段為C1至C8，損傷后12 h內(nèi)前往醫(yī)院就診；⑤至傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、摔傷、砸傷；⑥檢查結(jié)果清晰，臨床資料無缺失。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦顱外傷，如有昏迷史、顱內(nèi)出血，合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、肝腎功能障礙、代謝功能異常；②于本院就診后中途轉(zhuǎn)院；③無術(shù)后1年電話、門診隨訪資料，或隨訪時(shí)間不足；④嚴(yán)重全身多發(fā)損傷患者、合并嚴(yán)重精神疾病、神經(jīng)肌肉病變；⑤美國脊髓損傷協(xié)會(huì)分級(the severity classification of spinal injury of American Spinal Injury Association，ASIA)E級[7]。

3．病例來源：2018年4月至2020年12月北京積水潭醫(yī)院脊柱外科頸脊髓損傷患者217例臨床資料。以院后1年死亡、存活評估患者預(yù)后。將出院后1年內(nèi)死亡設(shè)定為預(yù)后不良。通過院后1年電話隨訪情況，將死亡患者納入預(yù)后不良組(47例)，存活患者納入預(yù)后良好組(170例)。(1)預(yù)后不良組：男39例；女8例；年齡27～63(45.2±13.7)歲；合并冠心病15例，糖尿病10例，高血壓8例；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⑺?、砸傷分別有19例、20例、8例；文化程度為高中及以下、高中及以上分別有22例、25例。(2)預(yù)后良好組：男142例，女28例；年齡27～64(42.4±13.6)歲；合并冠心病55例，糖尿病37例，高血壓30例；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、摔傷、砸傷分別有73例、69例、28例；文化程度為高中及以下、高中及以上分別有83例、87例。兩組患者年齡、性別、并存病情況、受傷原因及文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.采集資料：使用醫(yī)生工作站或院內(nèi)病例系統(tǒng)查閱、記錄患者入院時(shí)原始病例及所有檢查資料(含影像學(xué)檢查、生化檢測)。結(jié)合患者資料，聯(lián)系脊柱外科?？漆t(yī)生依據(jù)ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行脊髓損傷嚴(yán)重程度分級。統(tǒng)計(jì)患者至傷原因、損傷節(jié)段(結(jié)合影像學(xué)資料，與專科醫(yī)生再次確定)、治療方式(是否手術(shù))、受傷至手術(shù)時(shí)間、院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況、整體住院時(shí)長、合并疾病、合并損傷等。查閱隨訪資料，評估患者院外預(yù)后情況。對于隨訪記錄顯示死亡的患者，需通過電話、微信或公安廳戶籍管理系統(tǒng)等形式再次確定具體死亡時(shí)間。

2.觀察指標(biāo)：(1)脊髓損傷嚴(yán)重程度：采用ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)評定。A級：S4、S5段無運(yùn)動(dòng)、感覺功能；B級：神經(jīng)受損平面下存在感覺功能，無運(yùn)動(dòng)功能；C級：神經(jīng)損傷平面下有運(yùn)動(dòng)功能，關(guān)鍵肌有一半以上肌力在3級以內(nèi)，存在感覺；D級：神經(jīng)損傷平面下有運(yùn)動(dòng)功能，關(guān)鍵肌有至少一半肌力在3級以上(含3級)；E級：運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常。將A級歸為完全性損傷組，B、C、D歸為不完全性損傷組；(2)臨床指標(biāo)：含性別、年齡、損傷節(jié)段、脊髓損傷嚴(yán)重程度、合并損傷、治療方式、呼吸機(jī)支持、氣管切開、受傷至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。記錄不同預(yù)后患者上述臨床指標(biāo)。

結(jié) 果

1.臨床資料比較：兩組年齡、治療方式、氣管切開、受傷至手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組脊髓損傷嚴(yán)重程度、損傷節(jié)段、合并臟器損傷、呼吸機(jī)支持、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后不良組完全性損傷、C1～C4損傷、合并臟器損傷發(fā)生率更高，且預(yù)后不良組整體住院時(shí)間更長，呼吸機(jī)使用率更高(P<0.05)(表1)。

表1 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床資料比較

2.影響頸脊髓損傷患者預(yù)后不良的多因素:以脊髓損傷嚴(yán)重程度、損傷節(jié)段、合并臟器損傷、呼吸機(jī)支持、住院時(shí)間為自變量，預(yù)后不良為因變量，Logistic回歸分析顯示損傷嚴(yán)重程度、合并臟器損傷、住院時(shí)間是影響預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

表2 影響頸脊髓損傷患者預(yù)后不良的多因素

3.頸脊髓損傷嚴(yán)重程度與預(yù)后相關(guān)性:以出院后1年內(nèi)死亡、存活情況評估預(yù)后，患者頸脊髓損傷嚴(yán)重程度與預(yù)后存在正相關(guān)性，損傷程度越嚴(yán)重，出院后1年內(nèi)病死率越大(r=0.253，P<0.05)。

4.頸脊髓損傷嚴(yán)重程度預(yù)測預(yù)后不良ROC曲線:患者頸脊髓損傷嚴(yán)重程度預(yù)測預(yù)后不良敏感度為55.3%，特異度為73.5%，曲線下面積為0.644，約登指數(shù)為0.288。使用頸脊髓損傷嚴(yán)重程度預(yù)測預(yù)后不良有一定價(jià)值(P=0.002)(圖1)。

圖1 頸脊髓損傷嚴(yán)重程度預(yù)測預(yù)后不良ROC曲線

討 論

頸脊髓損傷是臨床較為常見且破壞性極其的一種損傷類型，具有致殘率高、致死率高特點(diǎn)[8-9]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，創(chuàng)傷性脊柱損傷患者發(fā)病概率在全球可達(dá)0.195‰;在發(fā)達(dá)國家中，創(chuàng)傷性頸脊髓損傷在創(chuàng)傷性脊柱損傷中的占比高達(dá)75%;而完全性脊髓損傷在頸脊髓損傷中占比約為35%，與本研究所得數(shù)據(jù)相差不大。頸脊髓損傷后，不僅運(yùn)動(dòng)及感覺功能出現(xiàn)障礙，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能同樣可被影響。頸脊髓作為中樞茶酚胺能神經(jīng)元主要傳導(dǎo)通路，一旦頸脊髓出現(xiàn)損傷，脊髓交感傳導(dǎo)通路被阻斷，脊髓損傷節(jié)段一下的交感神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)明顯功能異常[10-11]。這種情況多在傷后1周內(nèi)出現(xiàn)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境會(huì)隨著交感神經(jīng)異常出現(xiàn)紊亂，此時(shí)患者可表現(xiàn)出肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、呼吸衰竭、下肢靜脈血栓、水電解質(zhì)紊亂，遠(yuǎn)期發(fā)展還可能出現(xiàn)肺部感染，多器官衰竭等，危害較大[12-13]。但截至目前，關(guān)于頸脊髓受損后神經(jīng)功能修復(fù)方案尚未研究透徹。為提高患者治療效率、遠(yuǎn)期存活概率，不斷完善頸脊髓損傷患者遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測因素十分重要，頸脊髓損傷嚴(yán)重程度作為該病基礎(chǔ)臨床指標(biāo)，或可對其遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測提供一定參考價(jià)值[14]。

尚明富等[15]對35例頸脊髓損傷進(jìn)行研究顯示，頸脊髓損傷嚴(yán)重程度與患者低鈉血癥發(fā)生概率有明確相關(guān)關(guān)系;完全性脊髓損傷患者低鈉血癥發(fā)生概率可達(dá)65%;不完全性脊髓損傷患者低鈉血癥發(fā)生概率為38%;完全性脊髓損傷患者低鈉血癥發(fā)生概率顯著高于不完全性脊髓損傷患者。劉趁心等[16]通過對207例急性重度脊髓損傷患者進(jìn)行遠(yuǎn)期死亡因素研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者損傷特點(diǎn)是其遠(yuǎn)期死亡的預(yù)測因素。還有學(xué)者針對不同程度頸脊髓損傷患者血液細(xì)胞指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，與不完全性脊髓損傷患者相比，完全性脊髓損傷患者血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容、淋巴細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)就有顯著減少，可將頸脊髓損傷嚴(yán)重程度作為頸脊髓損傷患者血管系統(tǒng)功能失調(diào)預(yù)測因子。這說明頸脊髓損傷嚴(yán)重程度對患者機(jī)體不良反應(yīng)或功能障礙有一定預(yù)測作用。

在本研究中，將出院后1年內(nèi)死亡設(shè)定為預(yù)后不良;不同程度頸脊髓損傷患者出現(xiàn)預(yù)后不良概率有顯著差異;71例完全性脊髓損傷患者預(yù)后不良概率為36.6%;146例不完全性脊髓損傷患者預(yù)后不良概率為14.4%，完全性脊髓損傷預(yù)后不良概率明顯更高。將患者頸脊髓損傷嚴(yán)重程度與預(yù)后情況進(jìn)行相關(guān)性分析可知，脊髓損傷嚴(yán)重程度與預(yù)后存在正相關(guān)性，且其預(yù)測預(yù)后不良特異度可達(dá)73.5%。推測其主要原因可能是完全性脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)功能受損嚴(yán)重，肢體功能活動(dòng)障礙明顯，影響患者生存質(zhì)量與預(yù)期壽命。此外，完全性脊髓損傷患者可通過影響自主神經(jīng)功能以及神經(jīng)內(nèi)分泌功能導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變，從而提高機(jī)體指標(biāo)異常概率，提升死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，頸脊髓損傷患者脊髓損傷嚴(yán)重程度與患者預(yù)后不良存在一定相關(guān)性;損傷越嚴(yán)重，預(yù)后不良概率越高，使用脊髓損傷嚴(yán)重程度預(yù)測預(yù)后不良有一定臨床價(jià)值。但本研究隨訪時(shí)間較短，有待長期隨訪型研究證實(shí)。