董瑞一 朱仕文 米萌

老年患者髖部骨折發(fā)病、病死率高，特別是隨著人口老齡化的加劇及骨質(zhì)疏松發(fā)病率升高，髖部骨折患者也逐年增多，已經(jīng)成為了一個(gè)公共健康問(wèn)題[1]。預(yù)計(jì)到2040年美國(guó)65歲以上的老年人將從現(xiàn)在的3 710萬(wàn)增加到7 720萬(wàn)。髖部骨折的發(fā)生率預(yù)計(jì)將翻一番；預(yù)計(jì)到2050年全球?qū)⑦_(dá)到630萬(wàn)例；股骨頸骨折占髖部骨折的近50%?；颊咴谑軅?年內(nèi)的病死率約為14%～36%，只有50～65%的患者能夠恢復(fù)到骨折前的行走狀態(tài)[2]。手術(shù)可以緩解疼痛，早期活動(dòng)、加速康復(fù)可降低肺炎、血栓栓塞、壓瘡和譫妄等并發(fā)癥[3]。但老年股骨頸骨折患者最佳的治療方式多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。

一、股骨頸解剖及骨折分型

髖關(guān)節(jié)是由近乎球形的股骨頭與半球形的髖臼面形成的球窩關(guān)節(jié)；股骨頸連接股骨頭和股骨干，形成大約127°的頸干角[4]。股骨頸中壓力骨小梁和張力骨小梁交叉之間形成一個(gè)低骨小梁的薄弱地帶(Ward三角形)，是股骨頸骨折的好發(fā)部位。低能量跌倒是股骨頸骨折的主要原因。跌倒過(guò)程中，壓應(yīng)力作用于股骨頸的外上側(cè)皮質(zhì)，被認(rèn)為是股骨頸骨折的主要損傷機(jī)制[5]。老年人骨質(zhì)疏松、骨小梁丟失、股骨頸皮質(zhì)變薄和直徑增大均增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

股骨頭的主要血液供應(yīng)來(lái)自于股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支發(fā)出的上、前、下支持動(dòng)脈以及圓韌帶動(dòng)脈。骨愈合依賴(lài)于股骨頭的血管供應(yīng)，而血管供應(yīng)容易因骨折移位或囊內(nèi)壓力增加而中斷[8]。因此越早復(fù)位，血供恢復(fù)越早，股骨頭壞死概率越低。

股骨頸骨折常用的分型有3種：Garden分型、Pauwell分型和AO分型。Garden分型是最常用的分型[9]。根據(jù)前后位X線片顯示的骨折移位程度分為4型。Garden Ⅰ型為不完全或嵌頓性骨折；Garden Ⅱ?yàn)闊o(wú)移位的完全性骨折；Garden Ⅲ為部分移位的完全性骨折；Garden Ⅳ為完全移位的完全性骨折。Garden分型也可簡(jiǎn)化為無(wú)移位型骨折(Ⅰ型和Ⅱ型)和移位型骨折(Ⅲ型和Ⅳ型)；骨折從穩(wěn)定到不穩(wěn)定進(jìn)展。Pauwels分型[10]也是治療股骨頸骨折的重要參考因素。依據(jù)Pauwels角(骨折線和水平線夾角)大小分為3型。Ⅰ型Pauwels角<30°；Ⅱ型Pauwels角為30°～50°；Ⅲ型Pauwels角>50°。隨著Pauwels角增大骨折端的剪切力逐漸增大，穩(wěn)定性逐漸減弱，內(nèi)固定失敗率將隨之增加。在AO分型中，根據(jù)股骨頸骨折線的位置，分為無(wú)移位或略微移位的頭下型骨折(B1型)、經(jīng)頸型骨折(B2型)和移位的頭下型骨折(B3型)。此外，側(cè)位圖像也是必不可少的，以確保前后移位沒(méi)有被遺漏。矢狀面移位后側(cè)傾斜≥20°或前側(cè)傾斜≥10°；已證明固定后預(yù)后較差。

二、保守治療

股骨頸骨折保守治療一直被認(rèn)為適用于麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、活動(dòng)需求低的老年患者。Gregory[11]等在一項(xiàng)小型研究中發(fā)現(xiàn)，保守治療的患者1年病死率與手術(shù)患者相似，22例患者中有6例在1年內(nèi)能夠在不使用助行器的情況下活動(dòng)。但是，在70歲以上有1種以上基礎(chǔ)病的患者中，保守治療繼發(fā)骨折脫位的風(fēng)險(xiǎn)為83%；而且圍手術(shù)期并發(fā)癥，如深靜脈血栓、肺栓塞、肺炎、尿路感染和壓瘡等，均是老年人死亡的高危因素。因此可以認(rèn)為，除了即將死亡的患者外，所有股骨頸骨折的患者都應(yīng)該考慮手術(shù)治療；因?yàn)槭中g(shù)將極大消除疼痛、降低病死率以及增加負(fù)重活動(dòng)的可能性。此外，經(jīng)過(guò)多學(xué)科聯(lián)合治療的患者，心肺并發(fā)癥和病死率均明顯較低[12-13]，故手術(shù)成為老年股骨頸患者的首選治療方法[14]。

理想情況下，手術(shù)治療應(yīng)在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行[15]。手術(shù)超過(guò)24 h，圍手術(shù)期并發(fā)癥如肺栓塞、肺炎、深靜脈血栓、尿路感染和壓瘡的發(fā)生概率將增加。如果手術(shù)延遲超過(guò)48 h，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著上升；與48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者相比1年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加20%；特別是有基礎(chǔ)病的患者在24 h內(nèi)手術(shù)預(yù)后明顯更好[16]。

三、手術(shù)治療

手術(shù)治療始終以恢復(fù)到患者以前的活動(dòng)水平和完全負(fù)重為最終目標(biāo)。

1.老年無(wú)移位股骨頸骨折的治療：對(duì)于Garden I和II型且后側(cè)傾斜<20°前側(cè)傾斜<10°的股骨頸骨折可以歸類(lèi)為無(wú)移位骨折。股骨頭的血液供應(yīng)是完整的，固定后發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)較低[17]，所以首選內(nèi)固定治療。目前，由于閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，股骨頸骨折不愈合和壞死的發(fā)生率急劇下降。固定的目的是使股骨頸解剖復(fù)位，并對(duì)骨折加壓而不短縮。與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、成本低等優(yōu)點(diǎn)，符合保髖治療的理念。目前常用的內(nèi)固定方式有空心螺釘、滑動(dòng)髖螺釘、髓內(nèi)釘和股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)[18]。目前沒(méi)有一種固定方式優(yōu)于另一種固定方式的臨床證據(jù)[19]。如何選擇內(nèi)固定方式以達(dá)到更好的骨折端穩(wěn)定性、骨折愈合、降低股骨頭壞死發(fā)生率和并發(fā)癥的效果，目前的觀點(diǎn)仍然不一致。不同的內(nèi)固定裝置各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于不同類(lèi)型骨折的治療效果也存在爭(zhēng)議。(1)空心螺釘：空心螺釘固定適用于老年患者的無(wú)移位、囊內(nèi) FNF以及具有理想骨質(zhì)量的年輕患者的移位骨折。該技術(shù)包括分別以倒三角形或菱形結(jié)構(gòu)插入3或4枚空心螺釘。雖然比較使用3枚螺釘和4枚螺釘?shù)慕Y(jié)果沒(méi)有差異，但與僅使用2枚空心螺釘固定相比，螺釘使用倒三角形分布具有更好的結(jié)果[20]。事實(shí)上，實(shí)現(xiàn)骨愈合的關(guān)鍵因素是螺釘放置的位置，而不是螺釘?shù)臄?shù)量，盡管更多的螺釘可能增加正確放置的機(jī)會(huì)[21]。如果兩枚螺釘都位于距離股骨頭表面3 mm下的軟骨下骨，不愈合率為11%；如果只有1枚螺釘，不愈合率增加到41%；如果沒(méi)有螺釘達(dá)到，則不愈合率為100%[21]。最近報(bào)道強(qiáng)調(diào)了最佳雙平面雙支撐螺釘固定方式可獲得更大穩(wěn)定性[22]。它是在側(cè)位向股骨頭方向內(nèi)側(cè)兩個(gè)垂直斜平面上分散打入3枚螺釘。與傳統(tǒng)的倒三角螺釘置入相比，遠(yuǎn)端螺釘?shù)耐鈧?cè)插入點(diǎn)更遠(yuǎn)，因此處股骨外側(cè)皮質(zhì)更厚。近端2枚螺釘作為頸部和頭部?jī)?nèi)的橫梁，提供垂直負(fù)載的阻力，遠(yuǎn)端螺釘?shù)窒昂髲澢?。與傳統(tǒng)的倒三角螺釘置入相比，該技術(shù)在生物力學(xué)方面具有更大的優(yōu)勢(shì)[23]；在207例移位骨折患者中，臨床并發(fā)癥發(fā)生率非常低[24]。隨著計(jì)算機(jī)、導(dǎo)航和機(jī)器人技術(shù)的革新，機(jī)器人輔助骨科手術(shù)的臨床應(yīng)用越來(lái)越多，TiRobot是我國(guó)自主研發(fā)(由北京積水潭醫(yī)院與北京航空航天大學(xué)及北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司等聯(lián)合研發(fā))的最新先進(jìn)的骨科機(jī)器人系統(tǒng);其精確的螺釘置入可以增加股骨頸骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，降低骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，并顯著降低了輻射暴露。Wan等[25]將42例股骨頸骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組(透視置釘)和研究組(TiRobot輔助置釘)。結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間更短，透視使用更少，鉆孔次數(shù)更少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分更高。兩組術(shù)中出血量及骨折愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組。Zheng等[26]對(duì)股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定機(jī)器人輔助手術(shù)和傳統(tǒng)的徒手手術(shù)進(jìn)行薈萃分析；結(jié)果共納入5項(xiàng)研究，331例患者。結(jié)果表明，兩種手術(shù)方法在手術(shù)時(shí)間、Harris評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率、并發(fā)癥等方面相當(dāng)，而機(jī)器人輔助手術(shù)在放射暴露、術(shù)中出血、總鉆孔次數(shù)、螺釘平行度等方面具有臨床優(yōu)勢(shì)。(2)滑動(dòng)髖螺釘:滑動(dòng)髖螺釘固定結(jié)構(gòu)由一個(gè)大的松質(zhì)拉力螺釘和外側(cè)板組成。螺釘從股骨近端外側(cè)穿過(guò)骨折部位到達(dá)股骨頭的軟骨下骨。拉力螺釘在內(nèi)置金屬套筒內(nèi)動(dòng)態(tài)滑動(dòng)，后者連接到外側(cè)接骨板，隨后用多個(gè)螺釘固定到股骨近端。滑動(dòng)髖螺釘固定在垂直型骨折患者中優(yōu)于空心螺釘固定。由于重力從骨盆、股骨頭和股骨頸傳播，然后向遠(yuǎn)端傳遞，更容易使骨折端加壓。當(dāng)患者術(shù)后行走時(shí)，滑動(dòng)髖螺釘固定結(jié)構(gòu)允許縱向滑動(dòng)和壓縮。當(dāng)拉力螺釘滑入套筒時(shí)，骨折會(huì)向下壓縮并進(jìn)一步促進(jìn)愈合[27]。(3)髓內(nèi)釘：髓內(nèi)釘由打入股骨頸的頭釘、插入股骨髓腔的主釘和遠(yuǎn)端鎖釘組成，主要用來(lái)治療基底型骨折。與 DHS 類(lèi)似，一個(gè)或多個(gè)螺釘從股骨近端外側(cè)穿過(guò)主釘及骨折端到達(dá)股骨頭的軟骨下骨。與滑動(dòng)髖螺釘構(gòu)造的主要區(qū)別為中心性固定，力臂更短，加壓的同時(shí)穩(wěn)定性更好。Tasyikan等[28]對(duì)采用髓內(nèi)釘治療的基底型股骨頸骨折的28例患者進(jìn)行回顧性研究顯示，平均隨訪時(shí)間為29個(gè)月，67.9%的患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分良好或極好，臨床骨折愈合的時(shí)間平均為6周，無(wú)螺釘切出、股骨骨折或再次手術(shù)。(4)股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng):股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)(FNS)是2018年以來(lái)的一種新型內(nèi)固定物。該系統(tǒng)結(jié)合了一個(gè)短側(cè)板，容納一個(gè)或兩個(gè)鎖定螺釘和一個(gè)固定角度的隧道，允許一個(gè)分離的刀片和螺釘結(jié)構(gòu)通過(guò)鋼板。生物力學(xué)研究表明這種新型種植體具有較高的抗剪切、扭轉(zhuǎn)和壓縮力[29]。Oscar等[30]在老年非移位(Garden I和II)評(píng)估使用股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)與3枚螺釘固定和滑動(dòng)髖螺釘?shù)亩唐诜派鋵W(xué)和臨床結(jié)果。證實(shí)股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)是一種有效的內(nèi)固定物，與3枚螺釘固定和滑動(dòng)髖螺釘相比，其手術(shù)時(shí)間更短，股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)的短期臨床和影像學(xué)結(jié)果與3枚螺釘固定和滑動(dòng)髖螺釘相似。

2.老年移位股骨頸骨折的治療:Tidermark等[31]報(bào)道73%的股骨頸骨折為移位型骨折。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年移位的股骨頸骨折，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后功能遠(yuǎn)優(yōu)于閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。此外，無(wú)論采用何種固定技術(shù)，仍有5%～30%的病例可能出現(xiàn)固定失敗;通常需要關(guān)節(jié)置換進(jìn)行翻修手術(shù)[32-33]。骨折愈合過(guò)程中內(nèi)固定不能維持足夠的穩(wěn)定性是導(dǎo)致如此高失敗率的主要原因。其次，已存在的骨關(guān)節(jié)炎與固定失敗率增加有關(guān)，可能與關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等對(duì)內(nèi)固定物施加了更大的壓力有關(guān)。與骨折時(shí)一期行髖關(guān)節(jié)置換的患者相比，翻修性手術(shù)最后的結(jié)果更差[34]。因此，老年移位的股骨頸骨折最好的治療方法是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[35-36]。(1)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù):髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種治療方案被廣泛支持用于老年人移位股骨頸骨折的治療。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。老年股骨頸骨折患者選擇治療方式時(shí)需要考慮的因素有年齡、醫(yī)療條件和并發(fā)癥、生活方式、活動(dòng)和認(rèn)知狀況、手術(shù)設(shè)施和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等[37]。Sharma等[38]對(duì)60歲以上移位股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行了4年研究發(fā)現(xiàn)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少。與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后1年的功能效果更好[39]，可能與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼侵蝕有關(guān)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后脫位率更高，平均高達(dá)6.9%[40]。這可能與周?chē)M織松弛有關(guān)。雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最初看起來(lái)比半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成本高，但總成本，包括翻修手術(shù)的成本更低。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在病死率、感染或總并發(fā)癥發(fā)生率方面沒(méi)有差異[41]。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間短、失血量少、脫位率低，但后期髖臼侵蝕等并發(fā)癥可能需要轉(zhuǎn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于年齡高、基礎(chǔ)病多、認(rèn)知障礙及患肢肌力差需要輔助活動(dòng)的老年患者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后功能更好和疼痛改善明顯，適用于活動(dòng)能力強(qiáng)及既往有髖關(guān)節(jié)疼痛或退行性關(guān)節(jié)病的老年患者。(2)單極與雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：雙極假體具有理論上的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)樗脑O(shè)計(jì)為股骨頭被髖臼內(nèi)的聚乙烯襯墊包裹，股骨頭可以在髖臼襯墊內(nèi)移動(dòng)。這樣可以減少髖臼磨損的程度，減輕疼痛。Imam等[42]對(duì)30 250例采用單極或雙極人工股骨頭置換患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析顯示，與單極半置換術(shù)相比，雙極半髖置換術(shù)具有更好的活動(dòng)范圍、更低的髖臼侵蝕率和更低的再手術(shù)率，但代價(jià)是更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。然而，Zhou等[43]研究發(fā)現(xiàn)，單極和雙極HA患者在脫位、再手術(shù)、髖臼磨損、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分和一般并發(fā)癥方面沒(méi)有差異。這可能與內(nèi)軸承隨著時(shí)間的推移失去活動(dòng)能力并變得僵硬，從而很大程度上限制了雙極假體的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。此外，與單極假體相比，雙極假體的成本更高。許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了雙極與單極半髖置換術(shù)的效果，但在結(jié)果方面，各研究存在不一致[43-44]。(3)骨水泥與非骨水泥柄：研究表明，在有足夠骨量的患者中，非骨水泥柄比骨水泥柄更受青睞[45]。一項(xiàng)涉及約6 500例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究顯示，在年齡小于70歲的患者中，非骨水泥股骨柄無(wú)菌性松動(dòng)翻修者較少。在任何原因?qū)е碌姆拗校撬嗪头枪撬喙晒潜纳嫫谑窍嗟鹊腫46]。而且，非骨水泥假體的手術(shù)時(shí)間、失血量和心血管并發(fā)癥更少。老年股骨頸骨折患者的骨量普遍較差；再加上骨折可診斷為重度骨質(zhì)疏松。最近的大量證據(jù)表明，骨水泥假體在這一人群中更受青睞。最近的一項(xiàng)回顧性研究顯示，與非骨水泥假體相比，骨水泥柄假體周?chē)钦鄣陌l(fā)生率更低，且不增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[47]。Frenken等[48]也報(bào)道了在HA治療股骨頸骨折時(shí)，骨水泥假體周?chē)钦邸⑿g(shù)后感染和任何原因的再手術(shù)明顯少于非骨水泥假體。此外多項(xiàng)研究證實(shí)，使用骨水泥的假體相關(guān)事件發(fā)生率較低，包括塌陷和假體周?chē)钦踇49]。(4)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路多種多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)；對(duì)治療結(jié)果如脫位、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量也會(huì)造成不同影響。外側(cè)入路、后側(cè)入路和前側(cè)入路是股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)手術(shù)入路。外側(cè)入路需要?jiǎng)冸x部分臀中肌止點(diǎn)，以充分暴露關(guān)節(jié)囊。在這種方法中，可將遠(yuǎn)端腱膜從止點(diǎn)切開(kāi)，或進(jìn)行縱向粗隆截骨[50]。后側(cè)入路沿臀大肌纖維縱向分開(kāi)，切斷外旋短肌，同時(shí)保留或不保留梨狀肌肌腱，以充分暴露髖關(guān)節(jié)[51]。前側(cè)入路由縫匠肌、股直肌和闊筋膜張肌之間的間隙進(jìn)入，充分暴露前關(guān)節(jié)囊[52]。盡管在許多研究中對(duì)這些方法的結(jié)果進(jìn)行了比較，但沒(méi)有一種方法被認(rèn)為是優(yōu)越的。具體方法的選擇似乎僅僅取決于外科醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和偏好，而不是基于證據(jù)的指南或協(xié)議[53]。van der等[54]對(duì)老年股骨頸骨折患者半髖置換術(shù)的3種入路進(jìn)行對(duì)比分析，顯示與外側(cè)入路組和前側(cè)入路組相比，后側(cè)入路的脫位和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍手術(shù)期骨折、傷口感染和住院時(shí)間無(wú)顯著差異。Haynes等[55]對(duì)8 840例THA患者隨訪顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)直接前方入路組髖關(guān)節(jié)假體的5年生存率顯著更高，而且脫位率較后側(cè)入路組低4.9倍，不穩(wěn)定性翻修發(fā)生率也低于后側(cè)入路組。

四、老年股骨頸骨折術(shù)后生活質(zhì)量

老年患者股骨頸骨折會(huì)對(duì)患者的身體、精神和社會(huì)心理方面產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并降低患者的生活質(zhì)量。一般健康狀況恢復(fù)到骨折前水平需要很長(zhǎng)時(shí)間，而且有相當(dāng)多的患者無(wú)法達(dá)到這一水平，甚至無(wú)法自理。Alexiou等[56]對(duì)術(shù)后患者健康狀況和健康相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪，股骨頸骨折后患者的身體、社交和情感功能均受到影響。大部分患者的健康狀況和健康相關(guān)生活質(zhì)量均在骨折后的6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。然而，他們的健康狀況沒(méi)有恢復(fù)到骨折前水平。心理狀態(tài)、骨折前生理和心理功能、基礎(chǔ)病、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間和并發(fā)癥是健康狀況和健康相關(guān)生活質(zhì)量相關(guān)的因素。對(duì)于移位的股骨頸骨折，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了比內(nèi)固定更好的健康狀況。功能低下患者的支持性心理治療、(家庭)康復(fù)計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有利于健康狀況的恢復(fù)。

五、COVID-19對(duì)老年股骨頸骨折患者的影響

盡管全球COVID-19大流行期間骨折患者總數(shù)顯著減少，但骨質(zhì)疏松骨折的數(shù)量保持穩(wěn)定[57]。就COVID-19而言，大多數(shù)股骨頸骨折患者屬于高危人群。因此，在COVID-19陰性患者中，預(yù)防醫(yī)院感染至關(guān)重要。COVID-19陽(yáng)性髖關(guān)節(jié)骨折患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍；相應(yīng)地，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加了[58]。醫(yī)院內(nèi)部與新冠肺炎相關(guān)的變化給老年人的醫(yī)療護(hù)理帶來(lái)了額外的挑戰(zhàn)。例如：等待新冠肺炎檢測(cè)、有限的操作能力，特別是醫(yī)院工作人員短缺；所有這些都影響到新冠肺炎陽(yáng)性和陰性的患者。西班牙一項(xiàng)關(guān)于新冠肺炎暴發(fā)期間的多中心研究顯示，手術(shù)平均延遲2.4(0～13) d[59]。此外，來(lái)自阿根廷的數(shù)據(jù)證實(shí)，在新冠肺炎大流行期間，新冠肺炎陰性患者從入院到手術(shù)的時(shí)間顯著延長(zhǎng)[60]。無(wú)癥狀和輕度癥狀的新冠肺炎陽(yáng)性的股骨頸骨折患者可能需要術(shù)前醫(yī)療優(yōu)化，但他們可以安全地接受早期手術(shù)。無(wú)論是無(wú)癥狀的還是輕度癥狀的新冠肺炎陽(yáng)性患者，術(shù)后的需氧量都可能增加[61]。

老年股骨頸骨折患者的醫(yī)療護(hù)理是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。多學(xué)科綜合診療和加速康復(fù)外科也該應(yīng)用于老年股骨頸骨折的治療來(lái)縮短住院時(shí)間降低住院費(fèi)用，減少并發(fā)癥和降低病死率。對(duì)于老年患者，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和盡快恢復(fù)活動(dòng)是非常重要的。股骨頸骨折的治療選擇包括內(nèi)固定手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于無(wú)移位的老年股骨頸患者建議采用內(nèi)固定治療；對(duì)于有移位的老年股骨頸患者和活動(dòng)要求高者，建議采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)于虛弱的患者建議采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。COVID-19大流行給老年股骨頸骨折患者的醫(yī)療護(hù)理帶來(lái)了額外的困難，導(dǎo)致手術(shù)延遲，相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率增高。