袁文

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是以頸椎后縱韌帶異位骨化并壓迫脊髓、神經(jīng)根而引起四肢無(wú)力、麻木、行走困難甚至癱瘓等神經(jīng)癥狀為特點(diǎn)的一種頸椎退變性疾病。該疾病最早被報(bào)道為頸部后縱韌帶鈣化，而通過(guò)尸體解剖病理分析證實(shí)為后縱韌帶骨化性病變，最后正式命名為后縱韌帶骨化癥[1]。流行病學(xué)研究顯示，OPLL在東亞地區(qū)更為常見(jiàn)，發(fā)病率在日本高達(dá)4.3%；在中國(guó)約為1.8%；而非亞洲人群僅為0.01%～2%，且好發(fā)于50歲以上男性患者[2]。在該疾病早期，由于骨化物較小，對(duì)脊髓、神經(jīng)根壓迫不明顯，患者沒(méi)有典型的神經(jīng)癥狀而常被忽視。但隨著骨化物的逐漸增大，脊髓、神經(jīng)根逐漸受到來(lái)自其前方骨化物的持續(xù)性壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)癥狀進(jìn)而影響生活質(zhì)量。此外，由于骨化物會(huì)按照每年0.6 mm左右的速度逐漸增厚[3]，患者在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后可能短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重。因此，重視頸椎后縱韌帶骨化癥的臨床診療對(duì)于避免患者出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重脊髓神經(jīng)功能障礙至關(guān)重要。然而，由于該疾病具有早期不表現(xiàn)出癥狀而較為隱匿的特性，導(dǎo)致其在出現(xiàn)癥狀時(shí)脊髓壓迫已較嚴(yán)重，行保守治療的效果非常有限。此時(shí)患者往往需要手術(shù)治療才能提高其生活質(zhì)量。但手術(shù)治療后縱韌帶骨化癥具有難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、療效不確定且并發(fā)癥多的問(wèn)題，尤其對(duì)于嚴(yán)重型頸椎OPLL(椎管狹窄率>50%的OPLL)，患者的手術(shù)療效要顯著差于椎管狹窄率<50%的OPLL患者[4]，是脊柱外科領(lǐng)域中的難點(diǎn)問(wèn)題。在手術(shù)治療方面，OPLL的手術(shù)策略可粗略分為前路、后路以及前后聯(lián)合入路手術(shù)方式；每一種手術(shù)入路都具有相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)。如何針對(duì)嚴(yán)重型頸椎OPLL患者選擇合適的手術(shù)方式是目前OPLL診療研究中的爭(zhēng)論焦點(diǎn)。

一、單純前路手術(shù)在嚴(yán)重頸椎OPLL中的應(yīng)用

由于骨性致壓物位于椎管前方，前路手術(shù)具有可切除骨化物、直接減壓、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。但由于早期手術(shù)器械和技術(shù)的限制，單純前路手術(shù)直接切除骨化物解除脊髓壓迫具有相當(dāng)大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，特別是嚴(yán)重OPLL，一直被視為前路手術(shù)的禁忌。因此，一般將骨化物厚度<5 mm，椎管狹窄率<50%作為前路手術(shù)的安全界限。但近年來(lái)不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始嘗試運(yùn)用單純前路手術(shù)方式切除嚴(yán)重OPLL骨化物，并證實(shí)單純前路治療嚴(yán)重OPLL的神經(jīng)癥狀改善率要明顯高于單純后路手術(shù)治療[5]，改變了以往對(duì)于嚴(yán)重頸椎OPLL的治療觀念。

在嚴(yán)重OPLL手術(shù)治療中，應(yīng)用最為廣泛的前路方式為頸椎前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)。盡管頸椎前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療嚴(yán)重頸椎OPLL已經(jīng)被證實(shí)具有良好的療效，但其操作難度大，對(duì)手術(shù)技巧要求較高，且容易出現(xiàn)術(shù)中腦脊液漏、術(shù)后吞咽困難、植入物沉降、不融合等一系列并發(fā)癥；而其優(yōu)勢(shì)在于可直接切除致壓的骨化物，使脊髓獲得充分減壓，并可于術(shù)中直接觀察到硬膜囊的恢復(fù)情況。術(shù)中通過(guò)前路撐開以及鈦網(wǎng)植入達(dá)到重建頸椎生理曲度的效果有助于改善脊髓的血供，為脊髓神經(jīng)的恢復(fù)提供充分空間；通過(guò)切除骨化物，減少骨化物進(jìn)展的可能，并有效避免了后入路手術(shù)因脊髓后移而產(chǎn)生的神經(jīng)根牽拉、神經(jīng)根麻痹以及頸椎后方結(jié)構(gòu)破壞引起的軸性癥狀的發(fā)生[6]。早期開展頸椎前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療嚴(yán)重頸椎OPLL已取得良好的療效，極少出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能加重的案例，表明只要病例選擇合適、術(shù)中操作得當(dāng)，前路手術(shù)切除嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化物是相對(duì)安全的[7]。所以，骨化范圍在3個(gè)節(jié)段以內(nèi)的局限型和節(jié)段型骨化適合頸椎前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)切除；而超過(guò)3個(gè)節(jié)段的連續(xù)型或混合型骨化，不僅前路難以徹底切除骨化物，而且減壓后頸椎曲度和穩(wěn)定性重建較困難、并發(fā)癥較多。當(dāng)骨化灶累及C2及以上節(jié)段時(shí)，前路頸椎前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)效果不佳。此外，還應(yīng)注意術(shù)前CT橫斷面上骨化物的形態(tài)。如果骨化物基底部較寬且兩側(cè)與椎體后緣兩側(cè)延續(xù)融合，則術(shù)中可能無(wú)法找到切除骨化物的突破口，導(dǎo)致其難以手術(shù)切除。而如果骨化物基底部較窄，且骨化物基底部?jī)蓚?cè)與椎體后緣無(wú)明顯延續(xù)性，則可通過(guò)尋找間隙找到切除骨化物的突破口并將之切除[8]。盡管頸椎前路椎間盤切除融合內(nèi)固定術(shù)也可直接經(jīng)間隙切除骨化的后縱韌帶，并通過(guò)恢復(fù)椎間隙高度達(dá)到恢復(fù)頸椎生理曲度的效果，但由于頸椎前路椎間盤切除融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)視野及操作空間狹小，常常不能完全切除骨化物，存在骨化物繼續(xù)發(fā)展的可能。因此，單純應(yīng)用頸椎前路椎間盤切除融合內(nèi)固定術(shù)治療頸椎OPLL需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在部分骨化灶僅累及間隙、且骨化物非寬基底形態(tài)的OPLL患者可行頸椎前路椎間盤切除融合內(nèi)固定術(shù)治療。

對(duì)于前路難以徹底切除的頸椎OPLL，可采用頸椎前路漂浮減壓術(shù)進(jìn)行治療[9]，主要用于骨化物與硬膜粘連或有硬膜骨化的OPLL患者。該術(shù)式在頸椎前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)式的基礎(chǔ)上，通過(guò)將骨化物磨至蛋殼樣<5 mm的厚度，并打斷骨化物與椎體的連接使骨化物徹底漂浮。漂浮的骨化物在腦脊液的壓力的作用下緩慢向前漂移達(dá)到減壓效果[10]。其主要優(yōu)勢(shì)是在頸椎前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上通過(guò)將骨化物曠置，避免了直接切除骨化后縱韌帶造成的硬膜及脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)用該術(shù)式對(duì)位于后縱韌帶及硬膜外腔的椎內(nèi)前靜脈叢的干預(yù)極少，能夠減少因術(shù)中出血影響視野的情況。對(duì)于合并硬膜骨化或硬膜與骨化灶粘連的患者，通過(guò)漂浮骨化灶可避免減壓后急性膨脹帶來(lái)的脊髓水腫和再灌注損傷。但該術(shù)式同樣存在手術(shù)技術(shù)及操作難度大、對(duì)于骨化物磨薄的術(shù)中操作精細(xì)度要求較高、對(duì)于部分側(cè)方與椎體融合并且為寬基底型的頸椎OPLL的游離較為困難等問(wèn)題。除此之外，尚有部分新術(shù)式可應(yīng)用于前路治療嚴(yán)重頸椎OPLL。前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)主要用于長(zhǎng)節(jié)段OPLL前路減壓治療[11]。該術(shù)式通過(guò)將頸椎椎體及骨化物作為一個(gè)復(fù)合體進(jìn)行整體前移，從而實(shí)現(xiàn)了在不直接切除骨化物的前提下，達(dá)到擴(kuò)大椎管容積、脊髓直接減壓的效果。其主要優(yōu)勢(shì)在于不直接切除骨化灶，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)安全性，減壓范圍廣，并對(duì)寬基底型頸椎OPLL 減壓效果好，避免了脊髓后移；同時(shí)，避免了直接切除椎體，增加了術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性。但如患者合并硬膜骨化粘連，術(shù)中牽拉椎體骨化物復(fù)合體時(shí)容易撕裂硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏或血腫的發(fā)生；且雙側(cè)截骨時(shí)開槽寬度較大，易導(dǎo)致椎動(dòng)脈受損；同時(shí)，骨化的后縱韌帶如游離于周圍骨皮質(zhì)，前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)達(dá)不到減壓效果。因該術(shù)式為近期新興術(shù)式，其實(shí)際療效、并發(fā)癥、融合率等方面仍需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪觀察，其具體的適應(yīng)證尚不明確。

二、單純后路手術(shù)在嚴(yán)重頸椎OPLL中的應(yīng)用

頸部后入路術(shù)式是治療嚴(yán)重頸椎OPLL的傳統(tǒng)術(shù)式，主要通過(guò)間接減壓的作用擴(kuò)大椎管使受壓脊髓向后漂移達(dá)到解除神經(jīng)壓迫的效果。當(dāng)發(fā)生廣泛OPLL(累及>3個(gè)椎體)時(shí)，選擇后路手術(shù)擴(kuò)大脊髓活動(dòng)空間為脊髓間接減壓可獲得較好的效果。同時(shí)，后路手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥發(fā)生率較前路更低。但在應(yīng)用后路術(shù)式時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的頸椎曲線情況。對(duì)于頸椎曲度呈后凸?fàn)顟B(tài)或是K-line陰性的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用后路術(shù)式。因?yàn)楹舐沸g(shù)式對(duì)于曲度的改善和維持非常有限，會(huì)造成脊髓漂移不夠?qū)е炉熜Р患训那闆r[12]。對(duì)于上述情況采用前路或者前后聯(lián)合的手術(shù)方式可以取得更好的療效。目前應(yīng)用較為廣泛的后路術(shù)式主要包括椎管擴(kuò)大成形術(shù)、椎板切除術(shù)以及后路Hybrid手術(shù)。

全椎板切除術(shù)曾作為治療嚴(yán)重頸椎OPLL的主要術(shù)式，通過(guò)切除椎板使脊髓后移實(shí)現(xiàn)脊髓的充分減壓，對(duì)頸椎曲度良好的患者具有較好效果。然而，目前研究認(rèn)為全椎板切除術(shù)后由于頸椎后方結(jié)構(gòu)的破壞會(huì)導(dǎo)致頸椎發(fā)生曲度丟失甚至后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)后頸痛、骨化物持續(xù)進(jìn)展、瘢痕粘連、脊髓向后漂移導(dǎo)致神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥也顯著高于其他術(shù)式[13-14]。而對(duì)于全椎板切除術(shù)，可輔以側(cè)塊螺釘或者椎弓根螺釘固定的方式，以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率并起到維持頸椎曲度的效果。但盡管如此，因該術(shù)式創(chuàng)傷與并發(fā)癥相對(duì)較多，其應(yīng)用相對(duì)較少，僅對(duì)部分嚴(yán)重頸椎OPLL椎管成形術(shù)無(wú)法充分減壓的患者、骨化物累及C2或者下行至胸椎的患者才行該方法治療。

近年來(lái)，椎管擴(kuò)大成形術(shù)逐漸取代全椎板切除術(shù)用于治療頸椎OPLL。目前研究表明，椎管成形術(shù)具有與椎板切除內(nèi)固定術(shù)相近的療效。此外，單開門椎管成形術(shù)相較于雙開門等其他椎管成形術(shù)或是椎板切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量方面更具優(yōu)勢(shì)，是目前應(yīng)用最廣泛的治療頸椎OPLL的術(shù)式[15]。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，對(duì)頸椎解剖結(jié)構(gòu)破壞較小，手術(shù)較為安全，不易損傷脊髓及血管。而且由于椎板的保留，使脊髓在術(shù)后仍有骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)，可防止術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性椎管狹窄。然而，該術(shù)式由于缺少內(nèi)固定的輔助，故在糾正曲度方面不具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，因其擴(kuò)大椎管的范圍有限，對(duì)于進(jìn)展型OPLL以及高占位率OPLL的療效相對(duì)一般。此外，該術(shù)式仍有術(shù)后軸性痛發(fā)生率較高、頸椎曲度丟失等一系列后路術(shù)式相關(guān)并發(fā)癥。因此，在應(yīng)用椎管擴(kuò)大成形術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮患者術(shù)前頸椎曲度以及K-line的情況，避免脊髓漂移不理想導(dǎo)致影響患者預(yù)后的情況。

后路椎板切除術(shù)、椎管成形術(shù)的主要缺點(diǎn)在于術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的失平衡可能導(dǎo)致頸椎畸形。近年來(lái)有學(xué)者將后路內(nèi)固定與椎管成形術(shù)結(jié)合起來(lái)形成hybrid后路術(shù)式，在保有椎管成形術(shù)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)運(yùn)用單側(cè)側(cè)塊螺釘對(duì)不穩(wěn)定的節(jié)段進(jìn)行固定，起到維持曲度和穩(wěn)定性的效果[13]。同時(shí)，在頸椎不穩(wěn)定節(jié)段行固定可有效減慢術(shù)后不穩(wěn)定節(jié)段的骨化進(jìn)展并可保留其他單開門節(jié)段頸椎的活動(dòng)度，減少術(shù)后頸部僵硬的發(fā)生。該術(shù)式對(duì)于存在頸椎不穩(wěn)或曲度稍差的患者具有一定的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于存在脊髓T2加權(quán)高信號(hào)的節(jié)段進(jìn)行短節(jié)段固定融合，能夠?yàn)榧顾韫δ艿幕謴?fù)提供良好的環(huán)境。但該術(shù)式步驟繁瑣且費(fèi)用較高，應(yīng)當(dāng)把握好手術(shù)的適應(yīng)證。

三、前后聯(lián)合入路手術(shù)在嚴(yán)重頸椎OPLL中的應(yīng)用

對(duì)于較大的骨化物單純行前路手術(shù)存在損傷脊髓風(fēng)險(xiǎn)的患者，可通過(guò)前后聯(lián)合入路的方式進(jìn)行治療。首先通過(guò)后路的椎板切除或者椎管擴(kuò)大成形術(shù)使脊髓充分后移，為前路手術(shù)提供充分的操作空間；爾后一期或分期行前路手術(shù)直接切除相應(yīng)節(jié)段骨化物，達(dá)到充分減壓的效果(后-前)。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于，首先行后路椎管成形術(shù)，脊髓向后漂移，前方致壓物對(duì)其壓迫減輕，有效地減少了前路手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；然后再對(duì)患者行前路固定，可切除骨化灶解決前方壓迫，通過(guò)前方內(nèi)固定有效解決頸椎不穩(wěn)的問(wèn)題，從而阻止后縱韌帶骨化的進(jìn)一步發(fā)展；與此同時(shí)恢復(fù)頸椎的曲度、避免后凸畸形的發(fā)生、早期恢復(fù)活動(dòng)[16]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，應(yīng)用后-前聯(lián)合入路治療嚴(yán)重OPLL能夠在減少前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高神經(jīng)功能的整體改善情況，且在并發(fā)癥方面除了腦脊液漏的發(fā)生率相對(duì)較高，C5神經(jīng)根麻痹、內(nèi)固定失敗等情況則相對(duì)較少[17]。但是由于該術(shù)式費(fèi)用大、出血多，對(duì)患者的身體情況要求較高，因此不適宜于體弱多病的患者。此外，由于嚴(yán)重后縱韌帶骨化癥患者往往合并硬膜骨化，在行聯(lián)合入路治療時(shí)硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中及術(shù)后腦脊液漏的概率相對(duì)較高[18]。在部分延續(xù)至胸椎的OPLL患者中，由于前后聯(lián)合入路治療需要更長(zhǎng)的內(nèi)固定范圍，患者術(shù)后可能需長(zhǎng)期應(yīng)用外固定輔助穩(wěn)定。同時(shí)，較大的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致患者軸性癥狀發(fā)生率較高。總而言之，前后聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴(yán)重頸椎OPLL 總體臨床療效較單純前路或單純后路手術(shù)并無(wú)顯著差異；但前后聯(lián)合入路能夠更好地恢復(fù)頸椎曲度并對(duì)K線陰性、延續(xù)至胸椎的嚴(yán)重OPLL、單純前路或后路手術(shù)可能無(wú)法徹底減壓的OPLL患者以及嚴(yán)重椎管狹窄的OPLL患者均具有更好的效果。近年來(lái)有不少學(xué)者對(duì)于前后聯(lián)合入路手術(shù)方式進(jìn)行改良，主要是在傳統(tǒng)前路手術(shù)的基礎(chǔ)上針對(duì)后路手術(shù)方式進(jìn)行改良以取得更少并發(fā)癥、更好的整體療效的效果；但由于相關(guān)術(shù)式的應(yīng)用相對(duì)較少，仍需進(jìn)一步證據(jù)以提供更好的臨床證據(jù)支持。

現(xiàn)階段各手術(shù)方式對(duì)于治療嚴(yán)重頸椎OPLL均有其優(yōu)勢(shì)和不足，并無(wú)一種手術(shù)方式可以對(duì)所有頸椎OPLL達(dá)到完美的療效。在診療過(guò)程中，術(shù)者應(yīng)當(dāng)考慮到個(gè)人的技術(shù)水平以及患者的個(gè)體情況，選擇適合術(shù)者以及患者的手術(shù)方式進(jìn)行治療。無(wú)論是前路、后路還是前后聯(lián)合入路，在有效減壓的同時(shí)要注意盡可能地提高患者頸椎穩(wěn)定性、保持頸椎的活動(dòng)度，并盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生概率以提高患者的生活質(zhì)量。