林冰心 林秀銘 陳思萍

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

中國(guó)的心房顫動(dòng)患病率約為0.71%, 作為臨床上最常見(jiàn)的心律失常, 其患病率和發(fā)病率均隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸上升[1]。冷凍消融術(shù)是心房顫動(dòng)的治療措施之一， 在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于口服抗心律失常藥物, 安全性和有效性已經(jīng)得到進(jìn)一步的證實(shí)[2-3]。 但是冷凍消融術(shù)后心房顫動(dòng)患者因擔(dān)心復(fù)發(fā)、口服藥物的副作用等原因，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，再次入院率升高。冷凍消融術(shù)雖然是治療房顫的常用方法， 但是患者由于對(duì)冷凍消融術(shù)的手術(shù)過(guò)程不熟悉，往往存在焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒， 再加上手術(shù)過(guò)程中釋放的高頻電流對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種強(qiáng)大的應(yīng)激源， 刺激患者產(chǎn)生不良心理， 促使交感神經(jīng)興奮度增加和刺激組織釋放更多的兒茶酚胺，形成一系列惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和睡眠狀態(tài)[4-5]。 唐劍鋒等[6]相關(guān)研究表明行手術(shù)治療后的患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理狀態(tài)，且發(fā)生率呈現(xiàn)明顯增多趨勢(shì)。 以往針對(duì)術(shù)后患者常采用心理護(hù)理、健康教育等常規(guī)干預(yù)措施，但總體效果欠佳[7-8]。表達(dá)性寫(xiě)作[9-10]作為一種治療性的心理干預(yù)措施, 要求個(gè)人通過(guò)書(shū)寫(xiě)行為表達(dá)對(duì)壓力源或創(chuàng)傷事件最深刻的積極感受和想法, 從而能夠減少相關(guān)痛苦,對(duì)個(gè)體身心健康產(chǎn)生積極影響。 目前表達(dá)性寫(xiě)作已經(jīng)應(yīng)用于乳腺癌患者[11]、護(hù)理人員[12]等負(fù)性情緒研究中,且收到良好效果。 本研究將表達(dá)性寫(xiě)作應(yīng)用于心房顫動(dòng)冷凍消融術(shù)后患者, 以期為改善術(shù)后患者負(fù)性情緒及睡眠質(zhì)量提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法, 選取2019 年1 月至2020 年1 月在我院接受冷凍消融術(shù)的心房顫動(dòng)患者120 例。 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 周歲；②非瓣膜性心房顫動(dòng)并行冷凍消融術(shù)；③意識(shí)清楚、正常溝通交流無(wú)障礙； ④術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)無(wú)口服抗凝藥物禁忌證；⑤良好的語(yǔ)言表達(dá)和書(shū)寫(xiě)能力。 排除標(biāo)準(zhǔn):①可逆性的心房顫動(dòng),包括急性酒精中毒、甲狀腺功能異常者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③無(wú)法完成4 次書(shū)寫(xiě)或中途退出；④有嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為兩組各60 例,偶數(shù)進(jìn)入觀察組,奇數(shù)進(jìn)入對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)經(jīng)皮心臟冷凍消融術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)，給予術(shù)前術(shù)后健康宣教，介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者焦慮等負(fù)性情緒。術(shù)后每天評(píng)估患者睡眠質(zhì)量， 由心理咨詢師指導(dǎo)患者疏解內(nèi)心壓力，提升睡眠質(zhì)量，并在出院后1 周、1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月分別予以隨訪指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)， 組員由1 名3 級(jí)心理咨詢師、1 名研究生、2 名主管護(hù)師、2 名護(hù)師組成。 心理咨詢師對(duì)5 名組員進(jìn)行表達(dá)性寫(xiě)作主題、形式、干預(yù)要求等規(guī)范化培訓(xùn)，共培訓(xùn)3 個(gè)學(xué)時(shí)，每學(xué)時(shí)40 分鐘，經(jīng)考核合格后方可參與干預(yù)研究。

1.2.2.2 確定寫(xiě)作主題 有研究[13]提出表達(dá)性寫(xiě)作通過(guò)患者自我情緒暴露、情緒喚醒、解除情感抑制、自我調(diào)控及認(rèn)知重構(gòu)等途徑可以改善患者的身心狀況[14]，高婕等[15]通過(guò)將表達(dá)性主題確定為情緒發(fā)現(xiàn)-情感宣泄-解除情感抑制-認(rèn)知評(píng)價(jià)-美好暢想， 緩解了首次診斷為甲狀腺患者的焦慮水平， 提高了患者的自我效能感，促進(jìn)益處水平的發(fā)現(xiàn)。因此本研究借鑒上述研究確定4 個(gè)主題，分4 次完成。 第1 次主題:情感的宣泄。 自患病以來(lái),內(nèi)心感觸最深的情感、想法和經(jīng)歷。 第2 次主題:自我的認(rèn)知。 疾病對(duì)自己的各種角色(家庭、工作)的影響。第3 次主題:益處的探討。疾病對(duì)于患者及家庭積極方面的影響。第4 次主題:未來(lái)的展望。實(shí)施積極應(yīng)對(duì)策略,分享戰(zhàn)勝疾病寶貴經(jīng)驗(yàn)（例如嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、健康膳食、規(guī)律鍛煉、定期復(fù)查等）。 4 次寫(xiě)作時(shí)間依次是出院后1 周、1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月。

1.2.2.3 實(shí)施干預(yù) 將觀察對(duì)象按入組順序單雙號(hào)編號(hào)，患者在出院前1 周由干預(yù)小組進(jìn)行培訓(xùn)，向患者講解表達(dá)性寫(xiě)作的作用、方法和注意事項(xiàng)，保證保密寫(xiě)作內(nèi)容，取得患者的理解與配合。在患者出院后第1 周開(kāi)始表達(dá)性寫(xiě)作。將主題卡、寫(xiě)作提醒卡、筆、紙裝在4 個(gè)信封里, 在封面分別標(biāo)注4 次寫(xiě)作的日期。主題卡和提醒卡內(nèi)容見(jiàn)表1。在患者出院前1 天給予寫(xiě)作指導(dǎo)、收集基線資料后分發(fā)給患者,告知患者勿提前打開(kāi)信封。 干預(yù)小組在每一次寫(xiě)作干預(yù)前1 天提醒患者第2 天開(kāi)始進(jìn)行寫(xiě)作干預(yù),并于寫(xiě)作后第2 天詢問(wèn)患者是否完成， 督促患者在完成每一次寫(xiě)作后，將信件寄回醫(yī)院干預(yù)小組。指導(dǎo)患者寫(xiě)作時(shí)間嚴(yán)格控制在20 min 內(nèi),時(shí)間一到立即停筆,并將寫(xiě)好的信件裝入信封,如果未能完成寫(xiě)作,請(qǐng)將原因?qū)懺谛偶┪病?/p>

表1 表達(dá)性寫(xiě)作提醒信息

1.2.2.4 干預(yù)反饋指導(dǎo) 干預(yù)小組中2 名主管護(hù)師和2 名護(hù)師分成兩組， 各有1 名主管護(hù)師和1 名護(hù)師組成， 各自負(fù)責(zé)回收單號(hào)和雙號(hào)觀察組患者寄回的信件，并對(duì)患者進(jìn)行反饋指導(dǎo)。每周召開(kāi)干預(yù)小組討論會(huì)， 針對(duì)患者信件中流露出的情緒和情感進(jìn)行討論， 在心理咨詢師指導(dǎo)下為患者設(shè)計(jì)個(gè)性化引導(dǎo)方案，通過(guò)微信與患者溝通交流，促進(jìn)患者負(fù)性情緒的排解和正性情緒的樹(shù)立。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)， 內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、家族史、疾病史、醫(yī)療付費(fèi)方式。

1.3.2 狀態(tài)焦慮問(wèn)卷（S-AI） 問(wèn)卷由SPIELBERGER等人編制，由北京醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生所修訂。用于評(píng)價(jià)應(yīng)激情況下的焦慮狀態(tài),共有20 項(xiàng)描述題。 量表采用4 級(jí)評(píng)分，4=非常明顯，3=中等程度，2=有些，1=完全沒(méi)有。由被試者根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)應(yīng)的分值,正性情緒則反向計(jì)分，總分20～80 分,分值越高表示越焦慮緊張。 該量表具有良好的信效度，重測(cè)信度為0.88。

1.3.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI） 由BUYSSE[16]編制,有7 個(gè)維度共18 個(gè)自評(píng)條目,7 個(gè)維度分別是主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0=很好,1=較好，2=較差，3=很差，總分為0～21 分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差,其Cronbach’s α 系數(shù)為0.845[17]。

1.4 資料收集方法 本研究中對(duì)患者進(jìn)行2 次問(wèn)卷調(diào)查, 第1 次于患者出院前1 天在病房收集完成,第2 次于患者完成4 次表達(dá)性寫(xiě)作之后(即術(shù)后3 個(gè)月)在門(mén)診復(fù)查時(shí)收集，采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放和現(xiàn)場(chǎng)收回。問(wèn)卷調(diào)查前對(duì)本科研小組成員進(jìn)行集中統(tǒng)一培訓(xùn)，詳細(xì)講解本研究課題的目的、方法、注意事項(xiàng)。 使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋調(diào)查的目的、意義、填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)。針對(duì)調(diào)查對(duì)象提出的問(wèn)題，使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋與溝通，避免使用暗示性語(yǔ)言。當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量后收回。錄入數(shù)據(jù)時(shí)，由2 名小組成員完成，1 名成員負(fù)責(zé)錄入，1 名成員負(fù)責(zé)核查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù), 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間的比較采取獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組失訪4 例，對(duì)照組6 例，最終參與研究的觀察組為56 例，對(duì)照組為54 例，失訪率為8.33%。 兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后S-AI 得分比較 干預(yù)前兩組狀態(tài)焦慮得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組得分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后S-AI 得分（±s）

表3 兩組干預(yù)前后S-AI 得分（±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 56 55.00±5.67 組 54 54.39±5.00 38.61±4.88對(duì)照49.52±4.26 t 0.599 -12.502 P 0.550 ＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組睡眠質(zhì)量總分及各維度比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。3 個(gè)月后，觀察組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、總分與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而日間功能障礙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表5。

表4 兩組干預(yù)前睡眠質(zhì)量（分，±s）

表4 兩組干預(yù)前睡眠質(zhì)量（分，±s）

項(xiàng)目 觀察組（n=56）對(duì)照組（n=54） t P睡眠質(zhì)量 1.79±0.087 1.74±0.084 0.523 0.555入睡時(shí)間 1.80±0.090 1.80±0.077 0.145 0.814睡眠時(shí)間 2.02±0.090 2.00±0.088 0.261 0.762睡眠效率 1.59±0.091 1.69±0.095 -1.250 0.124睡眠障礙 1.70±0.102 1.81±0.096 -1.125 0.156催眠藥物 1.61±0.089 1.62±0.086 -0.234 0.134日間功能障礙 1.79±0.098 1.85±0.107 -0.643 0.581總分 10.68±0.252 10.89±0.233 -0.892 0.467

表5 兩組干預(yù)后睡眠質(zhì)量（分，±s）

表5 兩組干預(yù)后睡眠質(zhì)量（分，±s）

項(xiàng)目 觀察組（n=56) 對(duì)照組（n=54) t P睡眠質(zhì)量 1.54±0.067 1.81±0.084 -2.605 0.010入睡時(shí)間 1.09±0.106 1.67±0.070 -4.515 ＜0.001睡眠時(shí)間 1.14±0.093 1.96±0.083 -6.533 ＜0.001睡眠效率 1.29±0.107 1.65±0.080 -2.709 0.008睡眠障礙 0.82±0.111 1.80±0.093 -6.694 ＜0.001催眠藥物 0.85±0.255 1.56±0.089 -7.564 ＜0.001日間功能障礙 1.59±0.091 1.76±0.091 -1.317 0.190總分 7.46±0.281 10.65±0.189 -9.391 ＜0.001

3 討論

3.1 表達(dá)性寫(xiě)作可緩解冷凍消融術(shù)后患者的焦慮情緒 心房顫動(dòng)患者術(shù)前心悸、 胸悶等癥狀造成其日常活動(dòng)受限，長(zhǎng)期患病產(chǎn)生的心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力及擔(dān)心藥物的副作用等，使患者背上沉重的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后又因擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、 長(zhǎng)期口服藥物及產(chǎn)生的副作用、日常活動(dòng)受限而加劇產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒[17]。LU 等[18]通過(guò)對(duì)華裔乳腺癌患者進(jìn)行表達(dá)性寫(xiě)作干預(yù)發(fā)現(xiàn)表達(dá)性寫(xiě)作可以促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng), 引導(dǎo)患者探索事件發(fā)生的原因,消除消極的想法,重新認(rèn)定積極情緒的意義[19]。 本研究顯示,觀察組表達(dá)性寫(xiě)作干預(yù)后其狀態(tài)焦慮得分明顯低于對(duì)照組, 與劉少華等[11]將表達(dá)性寫(xiě)作應(yīng)用在改善化療期乳腺癌患者抑郁情緒中得出的結(jié)論相一致。中國(guó)人性格靦腆內(nèi)斂,不善表達(dá),通常會(huì)將自身不良負(fù)性情緒壓抑在內(nèi)心深處,進(jìn)而加重了心理應(yīng)激狀態(tài)[20]。相關(guān)研究表明[21]焦慮、抑郁等負(fù)性情緒使交感神經(jīng)興奮度增高,兒茶酚胺分泌增多,容易產(chǎn)生心悸、胸悶、肌肉緊張甚至瀕死感等嚴(yán)重軀體不適癥狀, 進(jìn)而影響睡眠和心功能的恢復(fù)。 患者通過(guò)表達(dá)性寫(xiě)作,將負(fù)性情緒發(fā)泄在文字中，找到負(fù)性情緒的宣泄口，進(jìn)而抒發(fā)內(nèi)心壓抑情緒，降低患者術(shù)后的焦慮情緒。 同時(shí)，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我認(rèn)知的重新審視， 指導(dǎo)患者對(duì)未來(lái)進(jìn)行展望，圍繞遵醫(yī)服藥、健康膳食、規(guī)律訓(xùn)練、定期復(fù)查積極實(shí)施應(yīng)對(duì)策略，提升戰(zhàn)勝疾病的自信心，從而提高患者的抗病韌性，緩解焦慮情緒。 建議臨床醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注心房顫動(dòng)患者治療效果的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注冷凍消融術(shù)后患者的心理狀態(tài)，及早識(shí)別負(fù)性情緒危險(xiǎn)信號(hào)，開(kāi)展相關(guān)心理輔導(dǎo)工作，引導(dǎo)患者宣泄不良情緒。

3.2 表達(dá)性寫(xiě)作可改善冷凍消融術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量 GENUARDI 等[22]研究發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間短是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,患者睡眠質(zhì)量差,將會(huì)影響到日間活動(dòng)并且降低抗心律失常藥、 電復(fù)律和冷凍消融術(shù)的有效性。KANEITA 等[23]研究顯示,睡眠質(zhì)量與心理健康狀況互為因果, 當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮或抑郁等消極情緒時(shí)會(huì)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降。 而表達(dá)性寫(xiě)作可以通過(guò)情感改善機(jī)制, 促進(jìn)患者自身情緒調(diào)節(jié),舒緩焦慮情緒,轉(zhuǎn)移注意力,擴(kuò)展興趣和思維方式,擴(kuò)展自己的生活圈子。 本研究顯示,觀察組經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的表達(dá)性寫(xiě)作,其PSQI 總分及睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物6 個(gè)維度均低于對(duì)照組, 僅日間功能障礙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與患者在白天和家人及朋友相處,轉(zhuǎn)移了部分注意力有關(guān)。相關(guān)研究表明[24]，質(zhì)量高的睡眠將有助于改善心功能狀態(tài)，緩解疲勞、放松心情，減少機(jī)體耗氧量和心血管再狹窄， 有助于恢復(fù)體力，最終有利于病情的轉(zhuǎn)歸和康復(fù)。 同時(shí)，患者睡眠質(zhì)量提高，身心得到放松，焦慮情緒得到緩解，良性循環(huán)改善睡眠質(zhì)量。 因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注冷凍消融術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量，提供睡眠咨詢和有效緩解干預(yù)措施，切實(shí)提高冷凍消融術(shù)后心房顫動(dòng)患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

表達(dá)性寫(xiě)作可改善心房顫動(dòng)患者冷凍消融術(shù)后焦慮情緒及睡眠質(zhì)量,但本研究?jī)H觀察了3 個(gè)月，仍需開(kāi)展進(jìn)一步深入研究, 探討表達(dá)性寫(xiě)作干預(yù)的長(zhǎng)期效果。