王 麗，王慶軍，楊青青

1.淄博市第一醫(yī)院，山東淄博 255200；2.九江學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西九江 332000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病的主要替代治療方法。MHD患者需嚴(yán)格控制飲食和液體攝入，否則易致水鈉失衡，加重機(jī)體容量負(fù)荷，引起充血性心力衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性左心衰是導(dǎo)致MHD患者全因死亡的關(guān)鍵因素之一[1-2]。據(jù)調(diào)查，46%～76% MHD患者存在容量超負(fù)荷，但MHD患者的液體攝入依從性較差[3-4]。同時(shí)，因病程的長(zhǎng)期性、生活質(zhì)量下降及沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 22%～42%的MHD患者有焦慮、抑郁情緒，心理痛苦水平是導(dǎo)致MHD患者全因死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[5-6]。因此，對(duì)MHD患者的水鈉控制依從性和心理痛苦進(jìn)行干預(yù)較為重要。敘事護(hù)理是指具有敘事能力的護(hù)士開展的一種見證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)患者疾苦境遇的護(hù)理實(shí)踐模式，護(hù)士充分感受和理解患者所表達(dá)的疾病體驗(yàn)和疾病境遇，并做出恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)[7]。本研究對(duì)MHD患者實(shí)施敘事護(hù)理，以期提高患者的水鈉控制依從性，降低其心理痛苦水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月至2019年5月在淄博市第一醫(yī)院腎病科和血液透析門診就診的80例患者作為研究對(duì)象。其中2017年10月至2018年7月就診的40例患者為對(duì)照組，2018年8月至2019年5月就診的40例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析總時(shí)間≥3個(gè)月；每周透析次數(shù)≥2次，每次透析時(shí)間2～4 h；年齡≥18歲；精神、智力正常，意識(shí)清楚；無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病及其他嚴(yán)重軀體疾病者，如心力衰竭、呼吸衰竭、腦卒中等。所有患者均知情同意，自愿參與本研究。兩組患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、原發(fā)疾病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過淄博市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：YXLL2017083。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)疾病護(hù)理和心理指導(dǎo)，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理及疾病護(hù)理知識(shí)、飲食健康指導(dǎo)，同時(shí)給予支持性心理護(hù)理，講解水鈉控制重要性，及時(shí)給予鼓勵(lì)和安慰。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用敘事護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 成立敘事護(hù)理小組

敘事護(hù)理小組成員共6人。其中護(hù)士長(zhǎng)1人(獲得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師證書)，主管護(hù)師2人(1人獲得國(guó)家三級(jí)心理咨詢師證書，1人獲得健康管理師證書)，護(hù)師2人及護(hù)理學(xué)博士1人。小組成員職責(zé)：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)研究課題的整體協(xié)調(diào)工作及干預(yù)方案的制定，并全程監(jiān)督方案的實(shí)施；主管護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)；2名護(hù)師及1名護(hù)理學(xué)博士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和分析。護(hù)士長(zhǎng)及2名主管護(hù)師均參加敘事護(hù)理線上培訓(xùn)，敘事技巧熟練。

1.2.2.2 制定敘事護(hù)理方案

敘事護(hù)理實(shí)施方案由小組成員在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合敘事護(hù)理理念，以患者為中心，依據(jù)實(shí)際工作及護(hù)理特點(diǎn)制訂。經(jīng)過數(shù)輪頭腦風(fēng)暴討論，最終確定每次敘事護(hù)理由2名主管護(hù)師共同完成。干預(yù)地點(diǎn)為科室的會(huì)議室，采用一對(duì)一和面對(duì)面交流的形式。每周干預(yù)2次，每次20～30 min，共4次。按照敘事護(hù)理五大技巧(外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、引用治療性文件)進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到幫助患者樹立自信心、消除自我否定、增強(qiáng)自我認(rèn)同、掌握疾病知識(shí)和走出困境的方法為目的。

1.2.2.3 實(shí)施敘事護(hù)理

敘事護(hù)理干預(yù)分為3個(gè)階段。第一階段為關(guān)注階段?；颊呷朐?4 h后由敘事護(hù)理小組負(fù)責(zé)干預(yù)的護(hù)士進(jìn)行首次溝通并建立咨詢關(guān)系，了解患者的一般資料，如家庭情況、工作性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況、興趣愛好等，重點(diǎn)評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握及其應(yīng)對(duì)方式和處事態(tài)度；護(hù)士用心傾聽，關(guān)注患者的言談舉止，做好記錄，與患者建立信任關(guān)系。第二階段為理解階段。護(hù)士引導(dǎo)患者敘事，讓患者講述自患病以來的心理體驗(yàn)，逐漸引導(dǎo)其說出關(guān)于疾病的感受和內(nèi)心緊張、焦慮的故事，述說對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，了解患者在控制疾病過程中遇到的困難、對(duì)疾疾的期望及渴望獲取的知識(shí)；同時(shí)，護(hù)士還關(guān)注患者的心理感受，并記錄高頻情緒關(guān)鍵詞及患者的應(yīng)對(duì)方法與感受。第三階段為回應(yīng)階段。外化問題：護(hù)士通過向患者詢問問題，如“現(xiàn)在的透析狀態(tài)給您的生活帶來的最大影響是什么？”“說一說您現(xiàn)在的生活狀態(tài)是什么樣子？”“每天吃飯喝水時(shí)有何感受？”等，并幫助患者給這種狀態(tài)命名，明確患者在疾病治療中困擾的切入點(diǎn)。解構(gòu)問題：護(hù)士通過交談，從患者故事中找出其忽略的正向事件，如看完了一本書、外出活動(dòng)、學(xué)習(xí)書法、掌握攝影等新技能、家庭聚會(huì)等，給予肯定，激發(fā)患者的內(nèi)在正向力量。改寫問題：將患者的內(nèi)在正向力量遷移至困擾患者的現(xiàn)實(shí)問題，鼓勵(lì)患者將以往的積極體驗(yàn)應(yīng)用于當(dāng)下，在以后的生活中以這些積極的事件激勵(lì)自己。見證問題：采用同伴支持的小組討論方式，邀請(qǐng)1～2例患者交流經(jīng)驗(yàn)，讓患者了解自己有哪些不足，指導(dǎo)患者在今后改善不足；通過病友相互傾訴，彼此鼓勵(lì)，獲取正能量。治療文件：讓患者在今后的生活中寫出自己對(duì)生活的新感悟和想說的話，記錄病情日志及每日自我護(hù)理的經(jīng)過，釋放情緒，增強(qiáng)控制疾病的信心；教會(huì)患者正念呼吸及正念冥想的方法，每日至少做3次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1水鈉控制依從性

護(hù)士通過監(jiān)測(cè)患者血液透析期間體質(zhì)量情況來評(píng)估其水鈉控制依從性。一周內(nèi)患者體質(zhì)量變化≤4%，為水鈉控制依從性良好；一周內(nèi)患者體質(zhì)量變化>4%，視為水鈉控制性依從性差[8]。

1.3.2心理痛苦水平

干預(yù)前后護(hù)士應(yīng)用心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)[9]評(píng)價(jià)患者的心理痛苦水平。DT是一個(gè)標(biāo)有0～10分，共11個(gè)刻度的視覺模擬直尺式單一條目量表，0分表示無痛苦，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10表示極度痛苦，分?jǐn)?shù)越高表示心理痛苦程度越重，具有快速、易操作等優(yōu)點(diǎn)。此表信效度良好，信度和效度分別為0.711和0.923[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者水鈉控制依從性比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后水鈉控制依從性良好，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者水鈉控制依從性比較 例(%)

2.2 兩組患者心理痛苦水平比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)完成后心理痛苦水平較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心理痛苦水平比較 分

3 討論

3.1 敘事護(hù)理可提高M(jìn)HD患者水鈉控制依從性

MHD患者的治療效果與其依從性呈正相關(guān)[11]。MHD患者由于尿毒癥毒素所導(dǎo)致的味覺變化、透析充分性等會(huì)使水鈉控制依從性水平明顯降低，需要醫(yī)護(hù)人員給予更多的專業(yè)性指導(dǎo)和干預(yù)[12]。傳統(tǒng)疾病護(hù)理多局限于滿足患者對(duì)健康知識(shí)的單向傳播，對(duì)患者的實(shí)際教育需求、教育信息的理解掌握度關(guān)注較少，對(duì)患者的教育輸入質(zhì)量、個(gè)性化方面差異性較小，較難實(shí)現(xiàn)良好的信息傳播、目標(biāo)滲透，較難改變患者的水鈉控制的依從性[13]。本研究采用敘事護(hù)理對(duì)MHD患者進(jìn)行干預(yù)，提高了患者水鈉控制依從性。敘事護(hù)理注重患者內(nèi)心對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、感受及體驗(yàn)，激發(fā)患者面對(duì)疾病的正能量，使其愿意以正確的態(tài)度面對(duì)疾病，認(rèn)識(shí)不良行為深處的內(nèi)心深層次問題，認(rèn)識(shí)到控制水鈉攝取的重要性，從而愿意改變不良行為，改變不良生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣，提高水鈉控制依從性，有助于提高血液透析的治療效果。

3.2 敘事護(hù)理可降低MHD患者的心理痛苦水平

由于疾病的原因，尿毒癥患者常出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。本研究采用敘事護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，降低了MHD患者的心理痛苦水平，與常國(guó)旭等[14]研究結(jié)果相似。敘事護(hù)理使護(hù)患之間建立了充分的信任關(guān)系，患者在與護(hù)士的溝通過程中可以宣泄并剖析內(nèi)心情感，進(jìn)一步理解其負(fù)性情緒，并在護(hù)士的幫助下找到合適的心理問題解決方案，患者能感受到情感關(guān)懷，釋放心理壓力，逐步排解焦慮、抑郁等情緒。

3.3 不足和展望

敘事護(hù)理教育方法在MHD患者中的應(yīng)用，可控制其水鈉控制依從性，改善不合理的水鈉攝取，減輕患者心理痛苦水平。本研究由于時(shí)間限制，未進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤回訪。建議在今后的研究中能夠延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以便觀察敘事護(hù)理應(yīng)用的長(zhǎng)期及后續(xù)效果。同時(shí)對(duì)于MHD患者的水鈉控制依從性與心理痛苦水平之間的相互關(guān)系應(yīng)作更進(jìn)一步的探討。