孫順霞，官 莉，曾艷麗，亞 楠，龔 璇

重慶市人民醫(yī)院，重慶 400014

痤瘡是發(fā)生于皮脂腺的一種慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于顏面、前胸、后背等皮脂溢出部位，多發(fā)生于青少年，易復(fù)發(fā)，易形成色素沉著甚至瘢痕，影響患者的心身健康[1]。痤瘡引起的自我形象紊亂會成為患者長期存在的心理應(yīng)激源，破壞患者的心理平衡機(jī)制，使其產(chǎn)生心理障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生自殺傾向[2]。青春期后痤瘡是指年齡>25歲的成人痤瘡，病因復(fù)雜，與內(nèi)分泌、微生物、皮脂腺導(dǎo)管的異常角質(zhì)化以及免疫、遺傳、精神等因素相關(guān)[3]。目前關(guān)于青春期后痤瘡患者心理狀態(tài)的研究主要是調(diào)查研究，缺乏對患者內(nèi)心的真實(shí)感受和內(nèi)心體驗(yàn)的研究。本研究以現(xiàn)象學(xué)研究方法，分析青春期后痤瘡患者的壓力源及內(nèi)心需求，為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2020年1月至6月在重慶市人民醫(yī)院皮膚科門診就診的青春期后痤瘡患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在25～45歲之間；符合尋常性痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，Pillsbury分級標(biāo)準(zhǔn)[5]為Ⅱ～Ⅳ級,類型為持續(xù)性或遲發(fā)性青春期后痤瘡；臨床上以皮膚癥狀為主，無并發(fā)嚴(yán)重的全身癥狀；精神正常，語言表達(dá)清晰，溝通能力良好；愿意參與本研究，接受訪談?wù)?。排除?biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病的患者；患有其他皮膚病者；伴隨有原發(fā)性焦慮、抑郁等心理疾病者。訪談樣本量以資料信息飽和為主。最終納入11例研究對象，一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法

本研究已通過研究者醫(yī)院倫理委員會審核。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對11例中重度青春期后痤瘡患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談。通過文獻(xiàn)回顧及咨詢皮膚病領(lǐng)域醫(yī)護(hù)專家初步擬定訪談提綱。選擇3例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談效果對訪談提綱進(jìn)行調(diào)整，確定最終訪談提綱為：“您是否覺得痤瘡影響到了您的外在形象呢？”“影響程度怎么樣呢？”“您覺得在和別人交流時(shí)，別人會很在意您的痤瘡嗎？為什么？”“在痤瘡發(fā)病和治療過程中，您覺得讓您感到最苦惱的是什么呢？為什么？”“您認(rèn)為痤瘡是否影響了您的正常生活呢？如果是，主要表現(xiàn)在哪些方面的影響呢？”“您對痤瘡的治愈是否充滿信心呢？為什么？ ”

1.3 資料收集

在皮膚科門診電子病歷系統(tǒng)內(nèi)查詢患者信息，篩選符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的痤瘡患者作為訪談對象。電話聯(lián)系患者，告知患者研究者身份及研究目的，征得患者同意后，與其約定訪談時(shí)間及地點(diǎn)。訪談時(shí)間持續(xù)30～60 min。訪談地點(diǎn)選擇在門診部獨(dú)立安靜的會議室內(nèi)，采用文字記錄及錄音的方式收集資料。訪談開始前首先告知訪談對象研究的目的、意義及信息的保密原則，征得訪談對象的同意并簽署知情同意書。訪談?wù)邍@訪談提綱開始訪談，根據(jù)受訪者的回答靈活調(diào)整訪談提綱的順序及提問的方式。訪談過程中深度挖掘受訪者的內(nèi)心感受，并注意觀察訪談對象的表情、肢體語言及情緒的變化。

1.4 資料的整理及分析

訪談結(jié)束后，研究者在24 h內(nèi)通過Nvivo軟件將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為word文檔，并標(biāo)注訪談的情景和訪談對象非語言行為及個(gè)人基本資料等。兩名研究者采用現(xiàn)象學(xué)研究Colaizzi七步分析法對收集資料進(jìn)行分析。

1.5 質(zhì)量控制

為保證研究的可信度，本研究采用了以下質(zhì)量控制措施：選取具有代表性的研究對象，盡量使不同特征的樣本均勻分布；制造合適的訪談氣氛，訪談過程中保證研究對象能夠自由、準(zhǔn)確和完整地表達(dá)內(nèi)心的感受和需求；為保證資料的真實(shí)性，由研究者親自訪談，把控訪談過程，并對資料進(jìn)行整理、分析；研究嚴(yán)格遵守匿名保密原則，用編號替代姓名，自愿參與，隨時(shí)可退出訪談；訪談獲取的資料僅用于本次研究，由研究者親自保管，嚴(yán)格保密；針對訪談過程可能引發(fā)的心理問題給予疏導(dǎo)或引導(dǎo)進(jìn)行專業(yè)咨詢。

2 結(jié)果

2.1 主題1：因長期自我形象紊亂產(chǎn)生不良情緒

2.1.1自卑

痤瘡好發(fā)于面部，急性期時(shí)有粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等皮膚表現(xiàn)，中重度患者愈后常留下色素沉著、持久性紅斑、凹陷性或肥厚性瘢痕，嚴(yán)重影響患者形象美觀。長時(shí)間持久的自我形象紊亂，導(dǎo)致患者自卑情緒的產(chǎn)生。研究顯示，青春期后有近30%的痤瘡患者有自卑負(fù)性情緒[6]。本研究有10例患者表現(xiàn)出自卑情緒。N2：“本來我是一個(gè)不太在意外表的人，但是皮膚長時(shí)間不好，反反復(fù)復(fù)的炎癥也讓我的自信心受損。有時(shí)候面對皮膚好的人會產(chǎn)生一點(diǎn)點(diǎn)自卑感。”N6：“不想跟朋友、同事去逛街，特別是跟他們?nèi)ベI化妝品，看著鏡子里自己的臉，和別人相比簡直不想直視。”N9：“這張臉困擾了我好多年，讓我和朋友相處、面試、參加重要活動時(shí)都非常不自信，總想用厚厚的粉底將痘痘都蓋住，但是越用這些化妝品，痘痘就越嚴(yán)重，形成了惡性循環(huán)?！?/p>

2.1.2社交回避與恐懼

患者因長期遷延不愈的痤瘡造成自我形象紊亂，會因?yàn)樾蜗笥绊懫鋮⒓由鐣顒拥闹鲃有院头e極性，使其選擇逃避。如果出現(xiàn)幾次受挫的社交經(jīng)歷，則很容易導(dǎo)致其產(chǎn)生對社交活動的恐懼感。N1：“我不太愿意去人多的地方扎堆聊天，過年回家和親戚聊天，十有八九都會提到我的皮膚問題，我也不想一次又一次反反復(fù)復(fù)地給別人講我的痛苦經(jīng)歷了?！盢5：“和朋友見面，他們總會給我建議很多治療痘痘的方法，這么多年來這些方法我都試過，如果像他們說的效果那么好，我皮膚還會是這個(gè)樣子嗎？但又不好意思否決他們的一片好意，還是不去見面的好。”N10：“以前大學(xué)時(shí)，學(xué)校經(jīng)常會組織各種聯(lián)誼活動，我都不敢參加，頂著一張爛臉去害怕嚇著別人，也害怕沒有人跟我說話，太尷尬。”

2.1.3情緒敏感

青春期后痤瘡的發(fā)生常與內(nèi)分泌、精神因素等相關(guān)，長期的心理應(yīng)激源刺激及自我形象的不認(rèn)同，會導(dǎo)致部分心理承受力較弱的患者情緒敏感、脆弱，出現(xiàn)猜疑、易怒、悲傷等表現(xiàn)。N8：“走在街上，總感覺有人在看我的臉。開會時(shí)，對面同事竊竊私語時(shí)就覺得他們是在談?wù)撐业钠つw問題?！盢4：“可能壓抑太久了，有時(shí)候聽到別人提到我的皮膚問題，總覺得是在嘲笑我的相貌，一種莫名的火氣就想往上冒。他們不知道我這些年來為治療這個(gè)青春痘承受了多少痛苦?！盢9：“經(jīng)常跟朋友談起我治療痘痘的經(jīng)歷，說著說著我就想哭，他們越關(guān)心我，我越覺得傷心，眼淚止不住地流。”

2.2 主題2：因疾病進(jìn)展而產(chǎn)生不良情緒

2.2.1因反復(fù)發(fā)作的病情而感到悲觀消極

患者經(jīng)過長期的治療而未達(dá)到良好效果時(shí)，往往會產(chǎn)生消極悲觀的情緒。本研究中，較多研究對象表現(xiàn)出對治療前景的悲觀態(tài)度。N1：“掐指算算我長痘都11年了，這十多年來皮膚也有好的時(shí)候，但大部分時(shí)間臉上都沒有干凈過。我感覺這個(gè)青春痘要伴隨我一生了。”N11：“我都40歲的人了，還長這個(gè)青春痘，說出去都有點(diǎn)好笑。年輕的時(shí)候很在意，現(xiàn)在基本上已經(jīng)不抱希望能夠治好它了。不是家里人讓我再來醫(yī)院治療試試，我真的不想再折騰了?！?/p>

2.2.2積極求醫(yī)與放棄治療之間的矛盾情緒

隨著生活飲食習(xí)慣的改變及節(jié)奏的加快，人們的工作壓力不斷增加，青春期后痤瘡的發(fā)病率逐年上升[6]。社會美容機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷上升，各類商業(yè)宣傳也不斷增多，長期被痤瘡困擾的患者會積極嘗試各種治療方法。但由于各類商家水平參差不齊以及非正規(guī)的治療方法，導(dǎo)致治療效果不佳。患者因多次嘗試未獲得滿意效果而產(chǎn)生放棄治療的情緒。N4：“長了這么多年，肯定是想把它治好的。但是試了那么多方法，錢也花了不少，卻沒有效果，就不想再治了。但是看到宣傳的效果那么好，又想去嘗試一下?！盢3：“也試了很多治療方法，最開始感覺是有些效果，但是過不了多久又恢復(fù)原狀了。有時(shí)候覺得沒希望不想治了，但是經(jīng)不住別人游說又蠢蠢欲動?！?/p>

2.3 主題3：因治療干預(yù)而產(chǎn)生不良情緒

2.3.1因局部治療的疼痛產(chǎn)生恐懼

痤瘡治療方法包括使用特制的粉刺擠壓器將粉刺內(nèi)容物擠出，化膿性皮膚損傷有時(shí)還需進(jìn)行切開引流。因面部神經(jīng)的敏感性高，這類治療方法往往會給患者帶來較高強(qiáng)度的疼痛，從而導(dǎo)致患者對治療產(chǎn)生恐懼，造成心理壓力。N6：“我最害怕的就是擠痘痘了，每次去擠都痛得我眼淚直流。醫(yī)生說把里面的膿液排出來恢復(fù)得快，為這個(gè)只能忍受?！盢9：“想想就害怕，我愿意多吃點(diǎn)藥都可以，擠痘痘太痛了，感覺躺上那張治療床就冒汗，忍受不了?！?/p>

2.3.2因不良反應(yīng)而感到擔(dān)憂

痤瘡治療方法較多，包括一般治療和藥物治療，還有各類物理治療及其他治療方法[7]。其中藥物治療為主要治療方法，但是部分特效藥物有較明顯的不良反應(yīng)，如異維A酸有致畸形、抑郁等不良反應(yīng)，同時(shí)因抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌而導(dǎo)致皮膚干燥。各類治療不良反應(yīng)和不良體驗(yàn)感導(dǎo)致患者對治療產(chǎn)生擔(dān)憂，害怕造成身體其他的部位傷害。N4：“我以前服用過異維A酸和避孕藥，治療效果還可以。但是聽醫(yī)生說了一大堆不良反應(yīng)，吃這個(gè)藥我都挺擔(dān)心的，害怕治個(gè)痘痘還造成其他傷害?！盢6：“我吃異維A酸同時(shí)擦阿達(dá)帕明凝膠，那個(gè)痘痘是慢慢消下去了，但是皮膚干得不得了，還起皮、脫屑。護(hù)膚品也不敢用，皮膚都干出好多皺紋，擔(dān)心痘痘治好后皮膚狀態(tài)可能要老十歲?！?/p>

2.3.3因長期嚴(yán)格的生活習(xí)慣限制而感到煩躁

研究顯示，青春期后痤瘡與睡眠時(shí)間及飲食習(xí)慣密切相關(guān)[8]。痤瘡患者往往被醫(yī)生叮囑嚴(yán)格保證休息時(shí)間及飲食習(xí)慣，長期以來對辛辣、油膩、高糖食物類型的限制，往往會促使患者對該類食物的渴望，而引起患者出現(xiàn)煩躁和抵觸情緒。N7：“我是個(gè)吃貨，讓我不吃這個(gè)不吃那個(gè)，簡直是一種煎熬，有時(shí)候真的很難抵擋食物的誘惑，控制不住自己。”N8：“讓我保證接受治療我能夠接受，讓我按時(shí)休息我也能夠忍受，但是對食物嚴(yán)苛的限制真的讓我抓狂。但是吃了油炸辛辣食物后，又有立竿見影的效果，這么多年的克制已經(jīng)將我的耐心消磨殆盡了?！?/p>

2.4 主題4：因社會支持產(chǎn)生的不良情緒

2.4.1因支持不足而感到孤獨(dú)

因絕大多數(shù)痤瘡不危及生命安全，不同人群對其治療的必要性持有不同看法。加之長期持續(xù)治療支出帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，治療后期部分患者會出現(xiàn)社會支持系統(tǒng)不足的現(xiàn)象[9]。因支持力度的撤退和減弱，而導(dǎo)致患者產(chǎn)生孤獨(dú)感。N6：“以前沒生孩子前，我先生還是很支持我治療的，前前后后也花了不少錢。生孩子過后，家里開支也大了，而且治療了這么多年，效果也不是很好，感覺到他沒有以前那么支持我去治療了，沒有人陪我一起‘戰(zhàn)痘’了?！盢9：“我媽媽老是不贊成我去醫(yī)院治療痘痘，總是說又不是什么病，不用管它自己會好，長幾顆痘痘也不難看。但是我自己沒有辦法接受，這次也是自己堅(jiān)持下才來治療的?！?/p>

2.4.2因支持和療效的落差而產(chǎn)生負(fù)罪感

痤瘡需較長期持續(xù)的治療，中重度的患者治療費(fèi)用支出會增加。部分患者因?yàn)榉磸?fù)多次治療，治療費(fèi)用給家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而對家人感到自責(zé)，內(nèi)心充滿負(fù)罪感[10]。N4：“十年了，雖然不像那些嚴(yán)重疾病花銷那么大，但是前前后后算下來也花了好幾萬了，對于我們這樣的家庭來說也不是一筆小數(shù)目，感覺還是挺虧欠家里人的?！盢7：“其實(shí)我不是很在意長不長痤瘡的，感覺男人是應(yīng)該長些痘痘，但是我們這行經(jīng)常要跟客戶打交道，這長一臉的膿包確實(shí)很不好。老婆一直支持我去治療，我花在治療上的費(fèi)用比她買護(hù)膚品的還多，常常會覺得對不起她?！?/p>

3 討論

3.1 明確負(fù)性情緒的類型及原因

青春期后痤瘡病程較長，易反復(fù)發(fā)作，治療所花費(fèi)的時(shí)間長，治療成本高。加之青春后期正值事業(yè)上升期，工作壓力及家庭負(fù)擔(dān)較重，多種不良因素的刺激容易造成患者產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁、絕望等多種混合、復(fù)雜的負(fù)性情緒。本研究中，所有訪談對象均表示在病程中出現(xiàn)過一種及以上的消極情緒，其中，自卑是最為常見的負(fù)性情緒，有10例患者提及曾出現(xiàn)過不同程度的自卑情緒，主要是因痤瘡導(dǎo)致的自我形象紊亂而引起。患者因自卑的心理狀態(tài)，導(dǎo)致其對人際交往的逃避與恐懼。本研究訪談對象表示在病情反復(fù)的過程中，出現(xiàn)過悲觀消極的情緒，主要是病情反復(fù)及治療效果不佳而引起。同時(shí)，本研究部分患者還表示經(jīng)歷過恐懼、擔(dān)憂、煩躁、孤單及負(fù)罪感等不良情緒，該類情緒的產(chǎn)生與治療、身體不適、生活習(xí)慣限制、家庭支持不足與責(zé)任感等因素密切相關(guān)。在對青春期后痤瘡患者進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需明確患者的心理狀態(tài)，找出其存在的負(fù)性情緒，給予心理干預(yù)和支持，以幫助患者維持良好心態(tài)，利于疾病康復(fù)。

3.2 增加醫(yī)療信息支持

由于人們生活及飲食習(xí)慣的改變，痤瘡在青春期人群中較為普遍，青春期后痤瘡的發(fā)生率也居高不下[11]。由于痤瘡的普遍性及疾病特殊性，較多患者未意識到痤瘡是一種皮膚疾病，需接受醫(yī)院正規(guī)治療。民間流傳較多非醫(yī)學(xué)治療方法，但大部分方法僅是個(gè)人看法、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并無充足的科學(xué)依據(jù)及臨床驗(yàn)證，加之社會各類非正規(guī)商業(yè)機(jī)構(gòu)的曲解宣傳，導(dǎo)致痤瘡患者對痤瘡發(fā)生的原因、進(jìn)展及治療方法了解不充分，認(rèn)知有誤區(qū)，而未接受正規(guī)治療或治療不及時(shí)，進(jìn)而引起痤瘡經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，瘢痕、色素沉著等后遺癥發(fā)生率增高。本研究中，大多數(shù)患者認(rèn)為自己對痤瘡的發(fā)病原因及治療方法了解充分，但其中大部分痤瘡相關(guān)信息來自于非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。目前，多數(shù)醫(yī)院皮膚專業(yè)開展健康教育的對象僅針對就醫(yī)患者，且教育形式單一，教育內(nèi)容欠豐富，導(dǎo)致健康教育不充分，普及性欠佳。皮膚科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員可借助信息化媒介及手段，開展形式多樣、內(nèi)容豐富的健康教育。可通過參與健康節(jié)目、組織公益講座、皮膚疾病健康公眾號等形式，將教育對象從就診患者擴(kuò)大至社會大眾，提高教育受眾面及教育效果，為社會大眾傳遞更多關(guān)于痤瘡的正確信息。

3.3 引導(dǎo)建立正性情緒

較多研究證實(shí)，青春期后痤瘡與患者本身的焦慮、脆弱的自尊、社會適應(yīng)性弱及抑郁癥相關(guān)[7,9,12]。在面臨壓力時(shí)，人體會產(chǎn)生神經(jīng)肽類P物質(zhì)，誘導(dǎo)皮脂腺體增大和增加脂質(zhì)合成[13]。而痤瘡的發(fā)生與發(fā)展又反作用于患者心理健康，導(dǎo)致一些負(fù)性情緒的進(jìn)一步加重，以致形成惡性循環(huán)。在訪談中，較多患者表示自己負(fù)性情緒隨病程的延長而加重。有研究顯示，青春期后痤瘡患者也具有充滿希望、坦然接受、尋求信息等正性情緒[3]。正性情緒的建立能夠幫助患者抵消負(fù)性情緒產(chǎn)生的抑制作用，對患者建立積極樂觀的心理狀態(tài)有正向引導(dǎo)作用[14]。在本研究中，有部分訪談對象同樣表現(xiàn)出積極治療、樂觀面對、充滿信心、信任醫(yī)護(hù)人員等正性情緒。皮膚科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員可采用移情、角色轉(zhuǎn)換、自我暗示、放松訓(xùn)練等方法，積極引導(dǎo)患者建立并強(qiáng)化正性情緒，擴(kuò)大正性情緒在患者心理中所占比例，從而抵消負(fù)性情緒對患者造成的影響[15]。鼓勵(lì)患者自我接受，在社交中建立足夠的自信心，幫助患者建立健康的、積極向上的心理環(huán)境，以利于痤瘡的康復(fù)。

3.4 改善社會支持

由于病程周期長，治療投入較大，導(dǎo)致青春期后痤瘡患者容易產(chǎn)生孤單、對家人的負(fù)罪感等負(fù)性情緒，這種心理狀態(tài)下的患者對家庭及社會支持度的需求增大，但是自身又缺乏建立良好社會支持的信心和能力。本研究中，部分患者因家庭支持力度的減弱，而加重了自卑、孤單及消極無望等負(fù)性情緒程度，還有部分患者因過度的社會支持對家人產(chǎn)生負(fù)罪感，提示適度的社會支持能夠幫助患者保持健康心理狀態(tài)，并積極接受正確的治療干預(yù)。皮膚科醫(yī)護(hù)人員在對痤瘡患者進(jìn)行積極心理干預(yù)的同時(shí)，還需加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，指導(dǎo)其為患者提供適宜的社會支持，營造良好的社會支持環(huán)境，讓患者感受到家人及社會對患者及疾病的接受，減少患者自卑、焦慮、擔(dān)憂、孤獨(dú)等負(fù)性情緒的產(chǎn)生，從而加速痤瘡康復(fù)的進(jìn)程。