唐佳迎，黃曉霞，郭芝廷，李 瑤，邱哲燦

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310003

腸內(nèi)營養(yǎng)(eenteral nutrition，EN)因其在促進腸道蠕動、維持腸道屏障功能、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、改善重癥患者機體營養(yǎng)狀況及降低感染性并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢，是住院重癥患者營養(yǎng)支持治療的首選途徑之一[1-2]。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中33.0%～65.7%的患者會出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)[3-4]，可阻礙腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，延遲重癥患者達成目標喂養(yǎng)量，造成患者攝入不足，延長ICU住院時間及機械通氣時間，增加醫(yī)療費用，不利于患者預(yù)后，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡。近年來FI逐漸變成重癥單元臨床醫(yī)護人員關(guān)注的焦點之一，但研究熱點方向及趨勢尚不明確。本研究統(tǒng)計重癥患者FI領(lǐng)域近10年的發(fā)文量、期刊來源、高頻引文特征等研究現(xiàn)況，呈現(xiàn)重癥患者FI的研究熱點分析，旨為重癥患者營養(yǎng)領(lǐng)域的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

以重癥、嚴重、危重、重度、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸道營養(yǎng)、喂養(yǎng)、管飼、鼻飼、不耐受、耐受性、機械通氣等為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普等中文數(shù)據(jù)庫。以intensive care/critical care/ICU/enteral nutrition/tube feeding/feeding tolerance/feeding intolerance/mechanical ventilation等為關(guān)鍵詞檢索PubMed和Web of Science數(shù)據(jù)庫。檢索時間限定為2010年1月1日至2020年12月31日。文獻納入標準：重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性相關(guān)所有文獻；語種為中文或英文。排除標準：學(xué)位論文；關(guān)鍵信息缺失或版面不全的文獻；摘要類、報紙刊發(fā)及會議論文；動物研究、生物學(xué)研究等非人體研究；患者年齡≤18歲；內(nèi)容重復(fù)文獻；無法獲得全文的文獻。

1.2 研究方法

本研究文獻檢索、篩選均由雙人完成、復(fù)核，當對文獻的留存存在異議時，通過雙人討論決定。檢索完成后將結(jié)果統(tǒng)一導(dǎo)入NoteExpress文獻管理軟件查重，通過閱讀題目與摘要完成初步篩查，刪除不符合納入與排除標準的文獻。對所納入的文獻進行全文閱讀，繼續(xù)剔除不符合標準的文獻。將最終納入的文獻導(dǎo)出至VOSviewer 1.6.15軟件，首先對文獻題目及關(guān)鍵詞進行聚類分析，根據(jù)高頻詞及低頻詞界分公式分別計算中文及英文數(shù)據(jù)庫的關(guān)鍵詞頻次[5]。按照詞頻與性質(zhì)將高頻關(guān)鍵詞進行整理歸納，導(dǎo)入UciNet 6.0繪制共現(xiàn)關(guān)系[5-6]，運用K-core算法實現(xiàn)核心邊緣區(qū)域的聚類區(qū)分[7]，并通過軟件實現(xiàn)數(shù)據(jù)的可視化。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫中共檢索到589篇中文文獻，PubMed及Web of Science數(shù)據(jù)庫中共檢索到712篇英文文獻。去除重復(fù)文獻，參照納入、排除標準篩選文獻后，共納入中文文獻296篇、英文文獻323篇。

2.2 年發(fā)表文獻變化及發(fā)文主要分布

2010年至2020年重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性領(lǐng)域研究發(fā)文量總體呈緩慢上升趨勢，2018年后發(fā)文量上升趨勢尤為明顯。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性相關(guān)文獻發(fā)文量趨勢圖見圖1。國內(nèi)主要發(fā)文機構(gòu)為東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，發(fā)文18篇。英文文獻中各發(fā)文機構(gòu)發(fā)文數(shù)目較平均，主要分布于美國(76篇)、澳洲(51篇)、中國(32篇)及英國(28篇)。

圖1 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性相關(guān)文獻發(fā)文量趨勢圖

2.3 期刊來源

本次研究最終納入中文文獻共296篇，來自于24種期刊，載文量排名前5位的中文期刊共刊發(fā)59篇文獻，見表1。本研究最終納入來源于87種英文期刊的323篇文獻，載文量排名前5位的英文期刊共刊發(fā)74篇文獻，以營養(yǎng)學(xué)、危重癥的專業(yè)期刊為主，見表2。中文期刊影響因子來源于中國知網(wǎng)，英文期刊影響因子來源于Web of Science。

表1 載文量前5位的中文期刊(n=59)

表2 載文量前5位的英文期刊(n=74)

2.4 高頻引文的特征

國內(nèi)的高引文獻以現(xiàn)況調(diào)查、高危因素分析、不耐受癥狀管理為主要研究目的。引用頻次較高的是呼邦傳等[8]發(fā)表的觀察性研究。此外，程偉鶴等[9]與陳亭等[10]、蔣洋洋[11]的研究也獲得了較高的引用頻率。英文文獻主要針對腸內(nèi)喂養(yǎng)方法、影響因素等，以前瞻性隨機對照研究為主，還包括行業(yè)統(tǒng)一標準，如Arabi等[12]2015年發(fā)表關(guān)于重癥成年患者腸內(nèi)喂養(yǎng)標準相關(guān)研究，截至2020年12月21日已經(jīng)得到295的引用頻次。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性相關(guān)研究前10位的中、英文文獻分別見表3、表4。

表3 總被引頻次前10位的中文文獻

表4 總被引頻次前10位的英文文獻

2.5 高頻關(guān)鍵詞與共詞分析

通過VOSviewer 1.6.15分析，確定中文數(shù)據(jù)庫詞頻≥7為高頻關(guān)鍵詞，最終納入32個關(guān)鍵詞。英文數(shù)據(jù)庫頻次≥8為高頻詞，納入47個關(guān)鍵詞。中文文獻關(guān)于重癥患者喂養(yǎng)耐受性研究的核心關(guān)鍵詞包括早期腸內(nèi)營養(yǎng)、機械通氣、并發(fā)癥等，相關(guān)研究主要涉及重癥領(lǐng)域與腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機，多以重癥胰腺炎的患者為研究對象，也包括顱腦損傷、腦卒中、腫瘤以及圍手術(shù)期通過鼻腸管接受營養(yǎng)支持的患者，見圖2。英文文獻以重癥(critical care)、癥狀管理(feeding intolerance)、營養(yǎng)支持方式(nutrition support)、胃殘留量監(jiān)測(gastric residual volume)等為中心進行研究，研究方法以前瞻性研究、臨床對照研究、Meta分析多見，見圖3。

圖2 國內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性研究領(lǐng)域共詞分析圖

圖3 英文重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性領(lǐng)域共詞分析圖

3 討論

3.1 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性相關(guān)文獻發(fā)文量呈上升趨勢

本研究結(jié)果顯示，關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性研究的發(fā)文量總體呈上升趨勢。自2010年以來腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評估與干預(yù)逐漸被關(guān)注，由年發(fā)文量趨勢圖可以發(fā)現(xiàn)，2018年后相關(guān)研究呈現(xiàn)大幅增長，說明腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)注度得到提升。2018-2019年，中文文獻發(fā)文量已經(jīng)超過英文文獻發(fā)文量，體現(xiàn)了我國醫(yī)護人員對該領(lǐng)域的重視，但研究主要集中在綜述、證據(jù)總結(jié)、現(xiàn)況調(diào)查，前瞻性臨床對照研究相對較少。本研究發(fā)現(xiàn)護理相關(guān)的營養(yǎng)耐受問題也逐漸得到關(guān)注，其中《中華護理雜志》《護士進修雜志》《護理學(xué)雜志》《中國實用護理雜志》等期刊發(fā)表多篇相關(guān)研究，為相關(guān)護理措施提供指導(dǎo)，突出了護理在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的重要性。

3.2 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性研究熱點分析

通過高頻關(guān)鍵詞分析發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)支持方式、胃殘留量的監(jiān)測等作為基礎(chǔ)熱點，一直以來都是國內(nèi)外護理學(xué)者的研究焦點。早期腸內(nèi)營養(yǎng)作為近年營養(yǎng)治療的發(fā)展趨勢，在胰腺炎、腫瘤、創(chuàng)傷等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，根據(jù)患者不同疾病選擇合適的喂養(yǎng)途徑，選擇創(chuàng)傷小、簡便的方法建立合適的喂養(yǎng)通路，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，最大程度減少引起不耐受的高危因素，實施個性化的護理方案，是目前主要研究方向。基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分的腸內(nèi)營養(yǎng)流程有助于及早發(fā)現(xiàn)并積極防治喂養(yǎng)不耐受癥狀，盡早達到目標喂養(yǎng)量，對提高重癥患者營養(yǎng)支持成功率有重要意義[13]。我國重癥患者出院后的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)仍處于探索團隊構(gòu)建模式、經(jīng)驗累積階段，近期發(fā)表的研究證實接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的患者選擇合適的輸注設(shè)備、進行隨訪及家庭訪視等綜合性管理，能增加管飼腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，提升患者營養(yǎng)支持效果，保障家庭營養(yǎng)治療的安全實施[14]。但是，國內(nèi)在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)實施處于缺乏規(guī)范化指導(dǎo)、專業(yè)管理團隊、評價體系等多個方面的瓶頸階段，有待于今后多學(xué)科團隊的合作與深入探索。

3.3 研究局限與思考

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性相關(guān)研究仍處于發(fā)展階段?，F(xiàn)階段腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性缺乏統(tǒng)一、可量化的評估標準，主要依賴于惡心、腹脹等患者主訴，以及胃殘留量增加、腹瀉、嘔吐等胃腸道癥狀來評價患者是否耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，以上這些判斷主要是依據(jù)專家共識而非最新研究進展，這也為護理領(lǐng)域在規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)管理帶來更多挑戰(zhàn)，有待于今后的深入研究及探討。