馬 黎，聞曉燕，舒震宇，龔向陽(yáng)，陳肖敏

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

增強(qiáng)CT檢查時(shí)常規(guī)使用高壓注射器，高壓注射器通過螺旋導(dǎo)管連接留置針，造影劑通過高壓注射器至螺旋導(dǎo)管再至留置針通路進(jìn)入患者血液，使血管、器官、組織顯影，協(xié)助臨床診斷[1-2]。檢查結(jié)束按《醫(yī)院感染管理辦法》的要求需更換螺旋導(dǎo)管和高壓注射器，但由于檢查需求量、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等方面的限制，目前較難達(dá)到，這可能成為將病原體帶入患者血液，引起血流感染的媒介[3-4]。增強(qiáng)CT檢查完成后一次性使用連接管(以下簡(jiǎn)稱連接管)回血較常見，為了避免血液回流引起感染，常規(guī)在螺旋導(dǎo)管近患者端附加長(zhǎng)度30～150 cm連接管。對(duì)于連接管是否能有效阻止回血進(jìn)入螺旋導(dǎo)管，避免血流感染發(fā)生的有效性亟待認(rèn)證[5]。本研究通過收集增強(qiáng)CT檢查后的連接管樣本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)、患者體征數(shù)據(jù)、增強(qiáng)CT檢查相關(guān)數(shù)據(jù)，量化分析連接管回血情況及其影響因素，為增強(qiáng)CT高壓注射器連接管的合理使用提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1增強(qiáng)CT高壓注射器附加連接管

增強(qiáng)CT高壓注射器附加連接管兩端分別連接留置針和螺旋導(dǎo)管。中間帶有分段夾，分段夾打開時(shí)，連接管內(nèi)液體流動(dòng)不受限制。分段夾關(guān)閉時(shí)，液體則不能通過分段夾。因30 cm連接管僅能容納2 mL液體，且紅細(xì)胞鏡檢所需標(biāo)本量為1 mL以上，故本研究將分段夾放置于中間位置，可將連接管平分為前段(近患者端)和后段(近機(jī)器端)，每段長(zhǎng)15 cm含1 mL液體，每段樣本均進(jìn)行紅細(xì)胞鏡檢。

1.1.2高壓注射器

醫(yī)院目前使用的高壓注射器有Ⅰ型和Ⅱ型兩種。Ⅰ型注射器，含硅油量較多，針?biāo)ㄒ苿?dòng)啟始力為1.5～2.5 N；Ⅱ型注射器，含硅油量較少，針?biāo)ㄒ苿?dòng)啟始力為4.0～6.5 N。

1.1.3留置針

根據(jù)增強(qiáng)CT檢查的臨床指南與專家共識(shí)，考慮到增強(qiáng)CT檢查造影劑注射速率快，留置針采用20G和22G[6]。20G留置針，流速可達(dá)48 mL/min；22G留置針，流速可達(dá)31 mL/min。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.2.1樣本

本研究通過浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，審批號(hào)：2020QT149。收集2020年5月15日至6月11日增強(qiáng)CT檢查后937份30 cm連接管。檢查完成后通過分段夾立刻將連接管平分為長(zhǎng)度15 cm的前段和后段。收集的樣本包括CT靜脈造影(CT venography，CTV)、頭顱CT血管造影(CT angiography，CTA)、冠狀動(dòng)脈CTA、頸動(dòng)脈CTA、頸部CT、胸部CT、泌尿系統(tǒng)CT、腰椎CT、腺體CT和腹部CT等增強(qiáng)CT檢查項(xiàng)目使用后的連接管。根據(jù)流體力學(xué)理論[7]，可能造成增強(qiáng)CT檢查連接管內(nèi)血液回流的臨床因素包括檢查類型、注射器類型、留置針型號(hào)及患者年齡、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、心率、造影劑注射總量、造影劑注射速率。因血液中紅細(xì)胞含量較多且實(shí)驗(yàn)室儀器能有效測(cè)量單位體積血液中含有紅細(xì)胞的數(shù)目，故紅細(xì)胞鏡檢常規(guī)用于判斷各種體液中是否還有血液成分[8]。本研究采用紅細(xì)胞鏡檢判斷CT檢查連接管內(nèi)液體是否含有紅細(xì)胞，從而確定血液是否回流至連接管。

1.2.2步驟

護(hù)士為患者行留置針穿刺術(shù)并記錄留置針和注射器型號(hào)，將編號(hào)貼在連接管上，記錄對(duì)應(yīng)的檢查機(jī)房號(hào)和序號(hào)、檢查類型、收縮壓、舒張壓、心率、注射總量、注射速率，以便回顧患者信息和檢查參數(shù)。行增強(qiáng)CT檢查過程中確保分段夾處于開放狀態(tài)。檢查結(jié)束立即夾閉分段夾并取下連接管，避免患者因抬手或其他動(dòng)作在液體連接管中流動(dòng)而影響檢查結(jié)果。于分段夾處剪開連接管，使連接管前后段內(nèi)液體分別流入試管。標(biāo)簽記錄格式為：第23號(hào)連接管，患者端為起點(diǎn)前段15 cm連接管內(nèi)液體為前段樣本，編號(hào)23-1；后段15 cm連接管內(nèi)液體為后段樣本，編號(hào)23-2。兩段樣本均送實(shí)驗(yàn)室行紅細(xì)胞鏡檢。

1.3 分析方法

運(yùn)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和標(biāo)注，運(yùn)用SPSS 28.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先采用單因素Logistic回歸分析可能造成連接管回血的各個(gè)因素，選取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各個(gè)因素進(jìn)一步開展多因素Logistic回歸分析。本研究以P<0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響連接管回血因素的描述性統(tǒng)計(jì)

本研究共收集937份增強(qiáng)CT患者資料，每份連接管分前后2段，共計(jì)1 874份送檢樣本。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室紅細(xì)胞鏡檢后，前段連接管回血陽(yáng)性50份(5.34%)，后段連接管沒有回血陽(yáng)性樣本。連接管有回血定義為陽(yáng)性組，無回血定義為陰性組，對(duì)11個(gè)造成連接管回血的因素進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。影響連接管回血因素的描述性統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 影響937份連接管回血因素的描述性統(tǒng)計(jì)

表1(續(xù))

2.2 影響連接管回血因素的單因素Logistic回歸分析

為進(jìn)一步了解自變量對(duì)增強(qiáng)CT檢查連接管回血的影響，采用單因素Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。影響連接管回血的單因素Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

2.3 影響連接管回血的多因素Logistic回歸分析

將單因素回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的自變量再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。影響連接管回血的多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表4。

表2 影響連接管血液回流的自變量賦值表

表3 影響連接管回血的單因素Logistic回歸分析

表4 影響連接管回血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 增強(qiáng)CT檢查后可發(fā)生連接管回血

本研究進(jìn)一步證明增強(qiáng)CT檢查后連接導(dǎo)管回血發(fā)生情況真實(shí)存在，連接管回血發(fā)生率為5.34%。研究樣本后段均無回血，證明30 cm連接管能阻隔患者血液成分進(jìn)入高壓注射器及螺旋導(dǎo)管。為避免患者間的血流感染，建議在患者端加用連接管并做到一次性使用。

3.2 獨(dú)立影響因素分析

3.2.1注射器類型

Ⅰ型注射器回血率高于Ⅱ型注射器，這可能是由于Ⅰ型注射器針?biāo)ㄌ幑栌秃扛?，行留置針穿刺術(shù)時(shí)，患者回血容易進(jìn)入連接管，即使護(hù)士會(huì)用等滲鹽水沖管至無肉眼可見血液，血液成分仍可粘附在連接管內(nèi)[9]。因此，在臨床實(shí)踐中選取硅油含量少的Ⅱ型注射器可能更有利于降低回血的發(fā)生率。自2020年7月起，浙江省人民醫(yī)院放射科統(tǒng)一采用Ⅱ型注射器，以減少增強(qiáng)CT檢查回血率。

3.2.2造影劑注射總量

CTA和CTV采用高速注射方式，圖像的主要影響因素是每秒碘流率，注射總量較其他增強(qiáng)CT檢查少[10]。臟器增強(qiáng)CT影響因素是每公斤體質(zhì)量碘負(fù)荷，注射總量較高，注射速率要求不高，通常注射造影劑總量多[11]。血管造影CT檢查時(shí)，需配合高壓注射器快速、大量將造影劑注入血管內(nèi)，對(duì)血管壁形成極高滲透壓[12]，從而產(chǎn)生團(tuán)注壓，可以暫時(shí)對(duì)抗血管內(nèi)血壓，防止血液從輸液針尖中回流。而隨著造影劑總量的減少，造影劑注射時(shí)間縮短，從而造成團(tuán)注壓對(duì)血管壓的影響范圍減少，導(dǎo)致針尖部位的血液回流相對(duì)較快。因此，對(duì)于CTA和CTV這類團(tuán)注方式為主的檢查項(xiàng)目，本研究建議可適當(dāng)增加0.9%NaCl注射液的量，相當(dāng)于增加了團(tuán)注時(shí)間，這可能可進(jìn)一步降低回血發(fā)生概率。

3.2.3造影劑注射速率

注射速率是接受CT增強(qiáng)掃描患者造影劑滲漏的重要因素[13]。本次研究結(jié)果顯示，造影劑注射速率是靜脈回血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能提示了兩者之間的相關(guān)性。已有研究顯示，采用較低的注射速率，在單位時(shí)間進(jìn)至血管內(nèi)的造影劑劑量較少，注射器針頭噴出造影劑時(shí)形成的反作用力較小，故穿刺針的穩(wěn)定性更高[14]。但需要關(guān)注的是隨著反作用力減少，其血管內(nèi)血壓對(duì)針頭的壓力增加容易造成血液經(jīng)過針管回流，從而造成連接管回血，與造影劑注射總量有一定關(guān)系。隨著總量減少，流速的增高，回血概率則升高，這也進(jìn)一步證實(shí)了本次研究結(jié)果，即造影劑注射總量和注射速率是血液回流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3 非獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

本次研究結(jié)果也顯示檢查類型、留置針型號(hào)及患者血壓并不是血液回流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中檢查類型主要是指臟器CT和血管造影CT，這可能進(jìn)一步提示了臟器CT和血管造影CT從受檢者生理結(jié)構(gòu)上來說對(duì)于血液回流的影響較小，可能提示單純受檢者本身的特征并不能影響血液回流概率，這也可以從受檢者血壓并不是血液回流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素這個(gè)結(jié)果上體現(xiàn)。此外，不同留置針型號(hào)注射造影劑對(duì)血管壁的壓力也有所不同，從物理學(xué)角度來說，在流率相同的條件下，管徑越細(xì)對(duì)血管壁的壓強(qiáng)也就越大[15]，而本次研究結(jié)果留置針型號(hào)并不是血液回流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能說明造影劑對(duì)血管壁壓強(qiáng)大小的改變并不能影響到針尖部血液回流。

3.4 進(jìn)一步研究計(jì)劃

本研究采用紅細(xì)胞鏡檢量化分析連接管回血的發(fā)生率和影響因素，明確了30 cm的連接管能有效避免血液回流至螺旋導(dǎo)管。為了更加安全、高效、經(jīng)濟(jì)地開展增強(qiáng)CT的檢查，下一步擬計(jì)劃在多家醫(yī)院采用本研究的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證，為建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。此外，不同材質(zhì)、直徑的連接管是否對(duì)回血有影響，不同患者的造影劑注射總量和注射速率是否可以建立最優(yōu)的結(jié)構(gòu)方程，是下一步研究的方向。