張 帆 ，瓦熱斯·土爾孫，王小娜，馬國芳

1新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，新疆烏魯木齊，830011；2新疆醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830011

2009年，原衛(wèi)生部制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2009年版)》，確定國家基本公共衛(wèi)生服務工作開展的抓手，后經多年修訂和完善，使得基本公共衛(wèi)生服務項目由最初的9項(慢性病患者健康管理包括高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理)增加到33項[1]。2020年新冠疫情是對我國新醫(yī)改十年基本公共衛(wèi)生服務工作的“大考”[2]，凸顯了基本公共衛(wèi)生服務均等化推進中的不足，對“十四五”期間我國完善基本公共衛(wèi)生服務項目，強化基層公共衛(wèi)生體系提出了更高的要求。目前學術界研究重點主要集中在我國基層、西部地區(qū)或者新疆整體層面[1-5]，而關于西部農村，尤其是新疆農村基本公共衛(wèi)生服務狀況的研究相對較少，而南疆作為新疆經濟相對落后的區(qū)域，其農村基本公共衛(wèi)生服務情況更是值得關注。從實證和理論結合的視角出發(fā)，對南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀及公平性進行研究，為“十四五”南疆基本公共衛(wèi)生服務均等化水平的進一步提升提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以南疆三地州，即和田地區(qū)、喀什地區(qū)和克孜勒蘇柯爾克孜自治州(以下簡稱克州)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象。依據等比隨機抽樣法，于2020年1-5月，首先根據南疆三地州所轄縣級行政區(qū)劃數量，按50%比例抽取12個縣級行政區(qū)；然后根據12個縣級行政區(qū)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數量，按50%比例抽取，最終確定80個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 數據來源。通過新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康處提供的“國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理平臺”，獲取2019年度新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務評價項目評價結果以及各項目具體指標完成率等數據，參照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力標準(2018年版)》(以下簡稱《標準》)設置考核指標，由新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會成立專家組對相應內容進行評價，最終將專家組對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務各評價項目的評價結果以及具體指標完成率數據作為研究數據。

1.2.2 指標選擇。參照《標準》對現(xiàn)有數據進行篩選，排除數據缺失、不完整和誤差較大項目后，最終確定將居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病管理(高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理)、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理和衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等13個指標作為研究指標。根據《標準》中基本公共衛(wèi)生服務項目實施的評價內容及評價檔次分類細則對南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務項目進行檔次分類，評價檔次評判原則為凡是達到B檔“良好”者，必須先達到C檔“合格”要求；凡是達到A檔“優(yōu)秀”者，必須先達到B檔“良好”要求，D檔為“不合格”。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務項目服務水平評價結果中各檔次構成比及皮爾森卡方檢驗對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平評價檔次進行差異性分析，P>0.05認為發(fā)展無差異；P<0.05認為發(fā)展有差異，分析南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展差異。

基于基本公共衛(wèi)生服務項目13個具體指標完成率，采用基尼系數對南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務實施公平性進行評價研究?；嵯禂到橛?-1，通常將基尼系數0.4作為資源配置差距的警戒線。基尼系數小于0.2表示“絕對公平”，0.2-0.3表示“比較公平”，0.3-0.4表示“相對公平”，0.4-0.5表示“比較不公平”，高于0.5表示“高度不公平”[3]。其計算公式為：

(1)

其中，Xi代表總人口(事件)的累計百分比，Yi代表服務人口(完成事件)的累計百分比，X0=0，Y0=0，n為統(tǒng)計范圍內的樣本數。

2 結果

2.1 南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務發(fā)展基本情況

整體上預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、嚴重精神障礙患者健康管理、肺結核患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理和衛(wèi)生監(jiān)管協(xié)管等8項評價檔次為A檔“優(yōu)秀”的衛(wèi)生院占多數；居民健康檔案管理、高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理等3項評價檔次為B檔“良好”的衛(wèi)生院占多數；健康教育和中醫(yī)藥健康管理評價多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能達到C檔“合格”的水平，李曦冉，魏瑋等學者也有類似的研究結果[1]。另外，13項基本公共衛(wèi)生服務工作開展中，只有居民健康檔案管理和預防接種兩項服務是100%合格，而其余11項服務還有占比從1%到14%區(qū)間不等比例的不合格，其中中醫(yī)藥健康管理不合格的比例達到了13.75%。見表1。

從不同地州的視角看，和田13項基本公共衛(wèi)生服務發(fā)展都達到了“合格”及以上水平，多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康教育服務項目處于“合格”水平；居民健康檔案管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理和中醫(yī)藥健康管理等5項服務 “良好”比例居多；其余7項服務多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展 “優(yōu)秀”。喀什地區(qū)只有居民健康檔案管理和預防接種2項基本公共衛(wèi)生服務所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均達到“合格”及以上，其余11個項目發(fā)展中存在不同程度的不合格情況?？酥?3項基本公共衛(wèi)生服務發(fā)展都達到了“良好”及以上水平，居民健康檔案管理、健康教育、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理和衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務等5項發(fā)展屬于“良好”，其他8項基本公共衛(wèi)生服務發(fā)展都處于“優(yōu)秀”水平。見表2。

2.2 南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務發(fā)展差異性

在預防接種、孕產婦健康管理、嚴重精神障礙患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理等4項上，評價檔次差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其余9項評價檔次差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表示3個地州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在這9項服務發(fā)展存在差異。其中老年人健康管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理和衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等4項差異最為顯著(χ2分別為20.363、20.363、19.112和18.613)。結合表2所示內容可知老年人健康管理、肺結核患者健康管理和中醫(yī)藥健康管理，克州發(fā)展相對較好；而衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管項目和田發(fā)展優(yōu)于喀什和克州；此外，在所有發(fā)展有差異的項目上，和田和克州發(fā)展均優(yōu)于喀什；而在傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理項目上，雖然3個地州發(fā)展差異無統(tǒng)計學意義，但P接近0.05，在實際中發(fā)展差異較為明顯。見表3。

表3 和田、喀什和克州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本公共衛(wèi)生服務項目服務水平評價檔次構成及差異

2.3 南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務發(fā)展的公平性

南疆整體在居民健康檔案管理、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等項目上處于絕對公平狀態(tài)(G<0.2)；在健康教育上處于比較公平狀態(tài)(0.2

表4 和田、喀什和克州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務項目完成率按服務人口測算的基尼系數

3 討論

3.1 基本公共衛(wèi)生服務項目整體推進良好狀態(tài)下，部分項目服務水平有待提升

基本公共衛(wèi)生服務是一項系統(tǒng)民生工程，與各級政府、財政部門、人社部門、衛(wèi)生健康委和轄區(qū)所有醫(yī)療衛(wèi)生機構均有關聯(lián)[4]。項目實施10年來，南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務在多數項目上發(fā)展良好，健康檔案及電子健康檔案建檔率已基本實現(xiàn)目標人群全覆蓋，新生兒訪視率、兒童健康管理率、早孕建冊率以及產后訪視率均>90%，略高于2019年全國平均水平(2019年為90%)，突發(fā)傳染病發(fā)病率、死亡率在穩(wěn)步下降[5]，居民期望壽命逐年穩(wěn)固提高。但在健康教育、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等項目上與全國平均水平尚有差距，表現(xiàn)出項目發(fā)展的不充分，其原因如下。①南疆地區(qū)地域遼闊，居民以少數民族為主，主要從事農業(yè)和少量畜牧業(yè)[6]，交通和通信相對落后，導致出現(xiàn)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務人口少，范圍大的現(xiàn)象，對組織人員集中開展服務項目造成困難。②由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生普遍存在人力資源匱乏，專業(yè)技術人才缺乏，醫(yī)護人員專業(yè)素質相對較低、老齡化現(xiàn)象較嚴重的問題[7]，尤其農牧區(qū)基層醫(yī)療機構發(fā)展條件有限，施展才華的機會少，提升自身能力的空間小，很難吸引和留存年輕、高素質人才，且繼續(xù)教育比例偏低[8]；人員結構不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在人員配置上“重醫(yī)療，輕預防”[9]，公共衛(wèi)生科專業(yè)人才比例偏低[10]；同時基層衛(wèi)生技術人員待遇低，有研究顯示南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員月平均收入(4251.3±1513.3)元，村衛(wèi)生室月平均收入(1173.3±690.5)元[6]，低于全疆平均收入水平以及其他省份平均待遇。③農牧民對基本公共衛(wèi)生服務知曉率偏低，健康意識薄弱，對健康教育的關注度及參與度均較低，多數農牧民只對一些開展實施比較長，普及率較高的比如兒童預防接種、老年人健康管理較為熟悉，而對一些新增加的項目知曉率偏低，這與韓冬等學者的研究結果一致[7]。

對此，一是加強重點項目、特殊項目專業(yè)衛(wèi)生技術人員的培養(yǎng)，如兒科醫(yī)生、老年病醫(yī)生等，同時加強基層衛(wèi)生技術人才的引進，科學制定各層級公共衛(wèi)生機構人員配置標準，保障人員配置合理性，資源向偏遠地區(qū)傾斜，使項目“有人開展”[11]；二是提高薪酬待遇，制定激勵政策吸引并留住人才，2019年7月頒布的《基本公共衛(wèi)生服務補助資金管理辦法》中將新疆劃分為基本公共衛(wèi)生服務支出責任中央分檔第一檔省份，享受中央80%支出分擔，利用不斷提高的財政補貼，提高基層衛(wèi)生技術人員待遇；三是提高農民和牧民的健康意識，加強多部門有機合作，切實做到將健康融入所有政策，保障基本公共衛(wèi)生服務均等化的有效落實。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務項目區(qū)域間的發(fā)展存在一定差異

整體上部分項目上發(fā)展較為均衡，尤其是孕產婦健康管理和嚴重精神障礙患者管理項目，三地州的發(fā)展展現(xiàn)出較高的一致性。然而，在老年人健康管理、中醫(yī)藥健康管理、肺結核患者健康管理和衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管項目展現(xiàn)出較強的差異性。

究其原因，一方面是服務系統(tǒng)整合不足影響系統(tǒng)高效運轉，基本公共衛(wèi)生服務項目眾多，但缺少必要的整合，如在全人群健康檔案建立的同時，兒童、孕產婦、老年人又分別開展健康管理服務，同時針對高血壓、糖尿病等慢性病又根據病種對患者進行分開管理，造成不少無謂的重復勞動和系統(tǒng)重復建設，朱孟斐等學者在對山東省40多個縣(市、區(qū))研究中提出了相似的觀點[12]；另一方面，受地理區(qū)位、基礎條件、人員素質、交通環(huán)境等因素的影響，導致地區(qū)間開展不平衡，喀什和田和克州地處邊境，與中亞多國接壤，傳染病境外輸入防控壓力較大，如中東呼吸綜合征、霍亂、登革熱等，但均未出現(xiàn)大面積傳播現(xiàn)象[5]，2019年年末新冠疫情暴發(fā)后，截至2020年11月10日喀什地區(qū)累計報告確診病例78例，累計報告無癥狀感染病例332例，和田地區(qū)和克州均未報告確診病例，進一步體現(xiàn)了地州之間在傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理等項目上發(fā)展的不均衡性；最后是部分地區(qū)對基本公共衛(wèi)生工作的重要性、緊迫性認識不足，對專項整治活動的貫徹落實力度不夠，缺乏針對性強的整改措施。

一是加強基層公共衛(wèi)生體系建設，南疆基層公共衛(wèi)生體系建設，首先要加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構之間、專業(yè)領域之間的銜接，加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構對基層在開展公共衛(wèi)生服務項目過程中的指導性，加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在相關領域的相互配合和對接。二是發(fā)揮“醫(yī)聯(lián)體”的作用，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二級、三級醫(yī)院公共衛(wèi)生之間的協(xié)作，如針對高血壓、糖尿病、肺結核等患病人群以及其他特殊人群，提供相應的醫(yī)療幫助，緩解基層壓力。三是發(fā)揮政府的主導作用，南疆各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及村委會應當配備一定數量的專業(yè)公共衛(wèi)生人員以彌補基層公共衛(wèi)生工作中政府的缺位[13]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都必須深刻認識到預防工作的重要性，真正做到“醫(yī)防結合”“平戰(zhàn)結合”[14]。

3.3 較高水平的基本公共衛(wèi)生服務項目公平性有待推進

南疆各地州在公共衛(wèi)生資源總量相對不足的情況下，各地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目開展公平性較好，但是離阿拉木圖宣言中提到的“人人享有衛(wèi)生保健”的世紀目標以及“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的戰(zhàn)略目標尚有一定差距。縱觀南疆公平性，整體上雖然都處在相對公平狀態(tài)以上，但是結合南疆公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀和服務項目發(fā)展的差異可發(fā)現(xiàn)，部分項目的公平性還是低水平的公平，單從公平性看均處于絕對公平狀態(tài)，但這種公平狀態(tài)是由于三地州發(fā)展均處于較低水平充分性而展現(xiàn)出的。

一方面的原因是受制于經濟發(fā)展相對滯后，較低的居民收入水平一方面限制居民對于健康的投入，另一方面也使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法開展成本較高的服務項目；另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員投入基本公共衛(wèi)生服務事業(yè)動力不足，基層工作壓力大，但收入不高，一定程度上違背了“多勞多得”的市場規(guī)律，績效未能與酬勞掛鉤，使基層衛(wèi)生技術人員缺乏足夠的基本公共衛(wèi)生服務工作積極性[15]；第三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)防體系未能實現(xiàn)真正聯(lián)動，第三方組織的作用未能完全體現(xiàn)出來，基層公共衛(wèi)生服務的提供不能僅依靠衛(wèi)生院和政府相關部門，第三方社會組織如社工團體也是必要的一環(huán)，如學者鐘宇靈以深圳社會工作者在新冠疫情防控中發(fā)揮的重要作用，探討了推動社會工作者以制度化的角色，被納入公共衛(wèi)生服務體系和公共衛(wèi)生的應急管理中的可行性[16]。

就南疆的基本現(xiàn)狀和真實情況，提高南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務項目質量，在保持現(xiàn)有公平性的前提下達到高水平的公平，建議一是要建立穩(wěn)定的公共衛(wèi)生事業(yè)投入機制，增加基層投入，改善疾控基礎條件，完善公共衛(wèi)生服務項目，進一步提升國家基本公共衛(wèi)生服務水平，做到高水平的公平[17-18]；二是完善績效監(jiān)督考核機制，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員工作積極性需要重點在收入分配環(huán)節(jié)加大績效工資所占比重，各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都要建立以服務數量、服務質量和服務對象滿意度為核心的績效分配制度，無論是基本醫(yī)療還是基本公衛(wèi)服務[19]，都要進一步加強績效考核，并按績效考核結果兌現(xiàn)獎懲，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，以充分調動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的積極性；三是要依托第三方社會組織，積極發(fā)揮第三方社會組織的作用，如社會工作組織等，可使健康教育、健康宣傳等工作依托社會工作組進行開展，有效節(jié)約成本，提高質量。