黃嘉文，胡凱琳，傅文欣

華南理工大學公共管理學院，廣東廣州，510641

“健康中國戰(zhàn)略”實施的根本目標在于，為全民提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務，尤其需要解決好低收入群體等重點人群的健康問題。低收入群體因資源、稟賦和能力的劣勢，更容易受到健康問題的困擾。長期的經(jīng)濟劣勢、就業(yè)不足、醫(yī)療服務供給欠缺加劇了他們不良健康狀況的持續(xù)性[1]。因患重大疾病而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用，也導致他們難以擺脫貧困的生活狀態(tài)。國務院原扶貧辦的數(shù)據(jù)顯示，截至2015年，因病致貧、因病返貧的貧困戶共有838.5萬戶，占建檔立卡貧困戶總數(shù)的44.1%[2]。所以，如何提升低收入群體的健康水平成為現(xiàn)在公共衛(wèi)生領域關注的焦點之一。

目前低收入群體的健康研究主要集中在以下3個方面。①從發(fā)生機制的角度對貧困與疾病的關系進行分析。鄧睿等認為，深度貧困地區(qū)的健康脆弱性是貧困和疾病雙重風險下疾病防范和健康修復能力減弱的結果[3]。②從社會治理的角度分析健康扶貧的治理模式。有效的健康扶貧模式主要取決于能否建立高效的協(xié)作組織體系、政策宣傳、保障體系和長效機制[4]。③基于結果導向分析健康扶貧的實施成效。趙美英等指出，以各種醫(yī)療健康保障措施為主的健康扶貧政策對解決貧困人口的健康問題具有顯著的積極作用[5]。上述研究側重從經(jīng)濟劣勢的角度探討低收入群體的健康困境，并從醫(yī)療衛(wèi)生領域尋求解決辦法，較少涉及到其他社會性因素的探討。

社會資本作為一種重要的社會支持方式，既是指各種蘊含于個人社會網(wǎng)絡的資源，也包括超越個體層次所形成的信任、凝聚力等共同的價值理念[6]。盡管諸多研究結果表明，它與各種積極的健康結果和生活質量密切相關[7-8]，但社會資本與各種健康結果的聯(lián)結機制仍不甚明了，存在健康行為機制與個體心理機制的爭論[9]。理清社會資本對低收入群體健康促進的作用機制，有助于對構建重點人群的健康促進政策提出更為精準、具體、可行的建議?；诖耍狙芯恳猿擎?zhèn)低收入群體為研究對象，探討社會資本對提升該群體健康水平的影響及中介機制。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

佛山市城鎮(zhèn)低收入群體被定義為戶籍在城鎮(zhèn)，收入低于2017年佛山市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%(22907元)的本地居民。本研究于2018年7-9月在佛山市禪城區(qū)、南海區(qū)、順德區(qū)、三水區(qū)、高明區(qū)分別隨機抽取1個社區(qū)。在社區(qū)工作人員的配合下，采用隨機抽樣法對每個社區(qū)符合條件的160名被訪者進行問卷調查。共發(fā)放800份問卷，回收有效問卷780，問卷有效回收率為97.5%。

1.2 研究方法

問卷調查的實施由經(jīng)過培訓的訪問員深入社區(qū)對被訪者進行面訪。問卷中涉及到的自評健康、社會資本等核心概念測量均立足于經(jīng)典文獻[10-11]，并通過多輪設計與測試而確定。采用內部一致性、KMO和Bartlett's球形檢驗對核心變量進行信效度檢驗，結果顯示各變量的Cronbach's alpha均大于0.85，KMO值均大于0.90，顯著性水平均小于0.001，問卷信效度良好。

因變量自評健康，被廣泛證明與軀體健康狀況、心理健康等客觀指標高度相關[10]，在本研究中操作化為自評生理健康和自評心理健康兩個維度。社會資本以春節(jié)拜年交往為依托，采用定位法來測量關系網(wǎng)絡，包括網(wǎng)絡規(guī)模、網(wǎng)絡差異、網(wǎng)絡頂端和親密關系人數(shù)4個維度[11]?；谖墨I回顧與前期的探索性研究，中介變量包括運動鍛煉、利他主義精神和對他人信任程度3個變量，每個變量設置若干條目進行測量[12]。模型統(tǒng)計還納入8個人口社會特征的控制變量。見表1。

表1 變量賦值

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Stata 12.0進行描述性分析和多重線性回歸，多重線性回歸用于分析社會資本對城鎮(zhèn)低收入群體自評健康的直接影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Amos 21.0對中介機制進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象以中青年、高中及以下學歷、有配偶、有工作、個人年收入低于15000元的城鎮(zhèn)居民為主。樣本的性別比例為1∶1，中青年占比將近90%。小學及以下、初中、高中學歷的調查對象比例分別為25.4%、22.7%和39.4%。有工作、有配偶的調查對象占比均超過70%。64.7%的調查對象個人年收入低于15000元。見表2。

表2 樣本的基本情況

2.2 社會資本對健康影響的多因素分析

多重共線性的檢驗結果顯示，社會資本變量及控制變量的方差膨脹因子(VIF)介于1.02-2.67，均小于10?？梢?，自變量之間的獨立性較好，不存在嚴重的多重共線性。表3的多重線性回歸結果顯示，在控制了其他人口社會特征的變量情況下，網(wǎng)絡規(guī)模對城鎮(zhèn)低收入群體的健康有顯著的正向影響(β=0.002,P<0.05)，即城鎮(zhèn)低收入群體的健康隨著社會交往人數(shù)的增加而提高。網(wǎng)絡頂端與城鎮(zhèn)低收入群體的健康呈現(xiàn)顯著的正向關系(β=0.002,P<0.05)，即社交對象的職業(yè)聲望越高，城鎮(zhèn)低收入群體的健康水平也將越高。親密關系人數(shù)對城鎮(zhèn)低收入群體健康同樣有顯著的積極作用(β=0.182,P<0.05)。網(wǎng)絡差異對城鎮(zhèn)低收入群體的健康影響為負向的，但系數(shù)并未通過顯著度水平為0.05的檢驗。見表3。

表3 社會資本對健康影響的多重線性回歸模型結果

2.3 社會資本對健康影響的中介機制分析

社會資本對城鎮(zhèn)低收入群體健康影響的中介效應估計如圖1所示，模型的整體擬合指標分別為χ2/df=2.673，RMSEA= 0.052，90% CI of RMSEA為0.044-0.060，P-value of the close-fit test(RMSEA<0.05)=0.320，CFI=0.912，TLI =0.907，SRMR=0.060，均符合常規(guī)的擬合標準，說明結構模型設置與數(shù)據(jù)擬合程度較為理想。在運動鍛煉方面，社會資本對運動鍛煉有顯著的正向影響(β=0.84,P<0.001)，運動鍛煉同樣與自評健康有顯著的正向關系(β=0.20,P<0.05)。在利他主義精神方面，社會資本對利他主義精神有顯著的正向影響(β=0.16,P<0.01)，利他主義精神也與自評健康呈現(xiàn)顯著的正向關系(β=0.20,P<0.001)。上述兩個變量的sobel檢驗P均小于0.05，這說明社會資本對城鎮(zhèn)低收入群體健康水平的促進效應可通過增強運動鍛煉和利他主義精神而實現(xiàn)。在信任程度方面，雖然社會資本對信任程度有顯著的正向影響(β=0.17,P<0.01)，但信任程度與自評健康的正向影響未能通過顯著水平為0.05的檢驗。這說明信任水平并未成為聯(lián)結社會資本與城鎮(zhèn)低收入群體健康關系的中介變量。

圖1 社會資本對健康影響的中介機制結果

3 討論

3.1 大部分社會資本維度對城鎮(zhèn)低收入群體的自評健康有積極的促進作用

社會資本作為一種重要的社會支持形式，來源于個人可獲得收益的社會網(wǎng)絡，被諸多研究證實與健康狀況有顯著的正向關系[13-14]。本研究結果與前人結果具有較高的一致性，在控制了主要的人口社會特征變量之下，網(wǎng)絡規(guī)模、網(wǎng)絡頂端、親密關系人數(shù)3個衡量社會資本的維度都對城鎮(zhèn)低收入群體的自評健康有顯著的正向影響。

這說明城鎮(zhèn)低收入群體可以通過擴大社會交往范圍、與他人構建緊密的社會聯(lián)系，實現(xiàn)自身健康的增益。一方面，社會網(wǎng)絡的擴大可以帶來更多的社會支持，能幫助個體尋找經(jīng)濟、情感、精神、和信息的有力支持，通過獲得健康資源來降低健康風險，從而提升自身的健康水平[15]。另一方面，人們通過社會網(wǎng)絡締結的社會認同、信任與歸屬感，能滿足個體對自我價值、自我發(fā)展的需求，同樣對促進健康有著積極的影響[16]。

從實踐經(jīng)驗來看，為解決長期健康問題對醫(yī)療衛(wèi)生服務的迫切需要，弱勢群體及其社會網(wǎng)絡對健康責任被賦予重要的意義。通過識別低收入群體的健康需求、重塑社會支持和提升集體效能，構建多維的健康促進環(huán)境。

3.2 社會資本通過增強城鎮(zhèn)居民的運動鍛煉行為和利他主義精神的培育，促進其身心健康的發(fā)展

以往研究發(fā)現(xiàn)，社會資本對健康的中介機制體現(xiàn)在促進健康信息傳播和健康行為、遵循健康行為規(guī)則的可能性、提供經(jīng)濟情感支持及互助鼓勵等方面[17-18]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，社會資本對城鎮(zhèn)低收入群體健康的影響可通過健康行為來實現(xiàn)。與他人建立良好的社會聯(lián)系，通過獲取更多健康相關的知識和信息來提升自己的健康意識，以及拓寬參與健康行為的可能渠道。更為重要的是，社會資本在非正式團體內部衍生出來的規(guī)范對健康偏離行為起到重要的監(jiān)督作用[19]，從而有利于促進健康行為的實施與維系。

科恩等研究發(fā)現(xiàn)，建立和維持社區(qū)的社會資本，有助于促進社區(qū)內部的共同精神和共同行動，這又與低全因死亡率和低心血管疾病死亡率呈現(xiàn)顯著的關聯(lián)[20]。本研究進一步將討論范圍擴展到弱勢群體的自評健康層面，發(fā)現(xiàn)社會資本有助于利他主義精神的生產(chǎn)，通過與他人的互幫互助培育個體的積極心態(tài)，促進超越個體層次的集體精神，過程中彼此之間的關系網(wǎng)絡亦更加牢固。這對于對城鎮(zhèn)居民的身心健康均有較大的正面影響，這也是之前研究所忽視的。

由此可見，社會資本對城鎮(zhèn)低收入群體的健康影響路徑是多元的，這也為如何引導社會資本的建構提供3個方面的政策啟示。首先，依托社會組織的力量，積極舉辦以體育健身、健康知識傳播為主旨的社區(qū)活動。其次，鼓勵公益類和互助類的社區(qū)組織發(fā)展，通過構建緊密的鄰里聯(lián)結和互助規(guī)范，培育利他主義精神和提升社區(qū)效能感，從不同層面促進城鎮(zhèn)低收入群體健康水平的提升。最后，著力于優(yōu)化社區(qū)公共空間，夯實社區(qū)社會資本基礎。全面完善運動健身、人身安全、宜居環(huán)境、健康生活用品等公共服務設施的供給與維護，為城鎮(zhèn)低收入群體之間的非正式互動與交往提供硬件條件與培育土壤。

3.3 網(wǎng)絡差異對城鎮(zhèn)低收入群體的自評健康有負面影響

雖然大多數(shù)實證研究證實“社會資本有利于提升健康水平”的觀點，但新近的西方研究發(fā)現(xiàn)，社會資本對健康的影響兼有積極和消極的作用[21]。波特斯在早期就曾提醒人們關注社會資本潛在的負功能，包括較高的社會資本可能對群體成員提出其他要求、拉低群體內的規(guī)范水平、對群體外成員有排斥作用以及導致群體成員因過度的非正式控制導致失去自由[22]。在健康領域，這種負向影響主要體現(xiàn)在因群際傳播導致不良健康行為的社會傳染、社會資本與個人特征之間的跨層次互動效應[23]。例如，低信任的個體在高信任的環(huán)境更容易感到壓力，從而對心理健康有負面影響[24]。

本研究同樣發(fā)現(xiàn)，異質性的社會網(wǎng)絡并不能提升城鎮(zhèn)低收入群體的健康程度，即異質性網(wǎng)絡可能不利于產(chǎn)生積極的健康結果。究其原因可能與西方研究有所差異，一方面，低收入階層更偏好異質性網(wǎng)絡關系的構建，但由于維持的成本加高，個體對異質性互動對象的請求難以響應，因而造成異質性關系的生存周期較短[25]。城鎮(zhèn)低收入群體在關系維持的投入與產(chǎn)出并不匹配的情況下，更可能導致消極的健康結果。另一方面，網(wǎng)絡差異性往往帶來多樣化的參照群體，城鎮(zhèn)低收入群體通常處在社會網(wǎng)絡的劣勢地位，因比較而產(chǎn)生的相對剝奪感將對身心健康產(chǎn)生負面影響[26]。

因此，我們在肯定社會資本對健康促進效應的同時，需要認識到其負功能的危害，進一步探索社會資本正負功能的轉換機制，最大限度地發(fā)揮社會資本對健康的積極影響。通過營造自信、寬容和積極的社會文化來塑造人際之間和諧、平等、友好的交往方式，給予弱勢群體更多的關愛與幫助，促進全民健康水平的持續(xù)提升。