李佳靚，李雪艷，翁一心，鄧曉芳，陳 鋼

1溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江溫州，325000; 2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州，325000

移動(dòng)技術(shù)的飛速發(fā)展不斷影響著人們的生活和工作方式，逐漸改變了醫(yī)療信息管理及服務(wù)模式。截止2013年，護(hù)理信息系統(tǒng)在我國的使用比例已達(dá)68.98%。在我國，護(hù)士花費(fèi)超75%的時(shí)間用于靜脈輸液工作，靜脈治療是臨床護(hù)理工作中最常見的技術(shù)操作[1]。靜脈治療電子病歷系統(tǒng)在臨床工作中實(shí)用性強(qiáng)，是提升靜脈治療專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量水平的重要工具，科學(xué)利用靜療電子病歷系統(tǒng)有利于規(guī)范靜脈治療操作和保障患者安全。目前，國內(nèi)外針對(duì)靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的研究較少，靜脈治療電子病歷的研究在我國尚處于起步階段。研究者以“靜脈治療”“信息系統(tǒng)”“Intravenous therapy”“electronic medical record”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)(CNKI)和Pubmed上檢索文獻(xiàn)得到中英文文獻(xiàn)各2篇，剔除與主題無關(guān)文章后，最終得到中文文獻(xiàn)一篇。該研究中的靜脈治療管理系統(tǒng)對(duì)于靜脈導(dǎo)管的記錄僅包含經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)記錄模塊[2]，無法滿足靜脈導(dǎo)管的多樣化需求。用戶對(duì)信息系統(tǒng)的使用評(píng)價(jià)是衡量系統(tǒng)是否成功的重要指標(biāo)。技術(shù)接受模型(technology acceptance model, TAM)是研究用戶對(duì)信息系統(tǒng)接受程度與使用意向的理論模型，被廣泛應(yīng)用于計(jì)算機(jī)、管理學(xué)研究，也曾被用于識(shí)別護(hù)士對(duì)護(hù)理信息系統(tǒng)的接受程度。技術(shù)接受模型主要包括感知有用性和易用性兩部分。感知有用性指用戶認(rèn)為使用該系統(tǒng)將提高其工作質(zhì)量的程度，感知易用性指用戶認(rèn)為使用該系統(tǒng)的容易程度[3-4]。

隨著靜脈治療的快速發(fā)展，靜脈導(dǎo)管種類的不斷增加，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的作用也日益凸顯，優(yōu)化靜脈治療電子病歷系統(tǒng)迫在眉睫。本研究采用質(zhì)性研究方法，基于技術(shù)接受模型，從護(hù)士對(duì)靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的感知有用性和感知易用性為切入點(diǎn)設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，探討護(hù)理專家系統(tǒng)模塊構(gòu)建方案，為開發(fā)有用的、易用的系統(tǒng)提供理論依據(jù)。后續(xù)將以本次研究結(jié)果為指導(dǎo)，聯(lián)合信息人員進(jìn)行具體模塊的構(gòu)建，再進(jìn)行應(yīng)用性研究和評(píng)價(jià)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的抽樣法，于2019年7月-2019年10月期間選取浙江省某三甲醫(yī)院8名護(hù)理人員(包括1位護(hù)理部專家，數(shù)位科室護(hù)士長(zhǎng)及輸液組成員)為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與臨床護(hù)理工作或護(hù)理管理;②取得靜脈治療?？谱o(hù)士資格證書；③具有10年以上靜脈治療電子病歷系統(tǒng)使用經(jīng)驗(yàn);④自愿參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):①在職不在崗護(hù)士；②研究過程中選擇退出本研究者。訪談人數(shù)以受訪資料飽和、無新主題出現(xiàn)為準(zhǔn)。見表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。研究者以技術(shù)接受模型的感知有用性和感知易用性為理論框架，大量查閱靜脈治療、信息系統(tǒng)優(yōu)化相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]，結(jié)合研究目的初步形成訪談提綱。選擇溫州市某三甲醫(yī)院3位護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行3次預(yù)訪談，修正訪談提綱，提高自身訪談技術(shù)，最終確定訪談提綱內(nèi)容主要包括三大點(diǎn)：①對(duì)現(xiàn)有信息平臺(tái)感知有用性評(píng)價(jià)：我院正使用的靜脈治療電子病例系統(tǒng)能夠?yàn)殪o脈治療管理提供的功能；我院的靜脈治療管理電子病例系統(tǒng)存在的漏洞或者不足之處。②對(duì)現(xiàn)有信息平臺(tái)感知易用性評(píng)價(jià)，如我院正使用的靜脈治療電子病例系統(tǒng)對(duì)護(hù)士的方便程度。③對(duì)靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的展望：最理想的信息化靜脈治療管理方式；高感知有用性和易用性的靜脈治療電子病例系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)方法。

1.2.2 資料收集與分析。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法獲取資料。正式訪談提前聯(lián)系訪談對(duì)象，表明身份，說明訪談目的，征得訪談對(duì)象的同意并簽署知情同意書。正式訪談在安靜的房間內(nèi)進(jìn)行，訪談采取全程錄音和備忘錄的方式進(jìn)行記錄，每次訪談時(shí)間在20-40分鐘。訪談內(nèi)容以專家對(duì)靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的感知有用性和易用性評(píng)價(jià)和期望為切入點(diǎn)展開，鼓勵(lì)專家展開討論。研究者訪談過程中認(rèn)真傾聽，適時(shí)給予回應(yīng)以鼓勵(lì)訪談對(duì)象積極表達(dá)自己的想法和建議，仔細(xì)觀察訪談對(duì)象的表情和語氣，訪談中可通過重復(fù)的技巧明確訪談對(duì)象的觀點(diǎn)。訪談結(jié)束后，由兩位研究者于當(dāng)天對(duì)錄音資料進(jìn)行完全轉(zhuǎn)錄，訪談資料使用Colaizzi七步分析法進(jìn)行分析。研究者在反復(fù)閱讀訪談資料的基礎(chǔ)上，分析有重要意義的陳述，以專家對(duì)系統(tǒng)的感知有用性和感知易用性為框架，提煉主題。

1.2.3 質(zhì)量控制。為保證研究的可信性、可轉(zhuǎn)化性，研究者在進(jìn)行訪談前均接受質(zhì)性研究相關(guān)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，日常工作和學(xué)習(xí)中頻繁參與到靜脈治療工作中。研究開始前，研究者需與研究對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期接觸，以確保能獲得對(duì)研究對(duì)象觀點(diǎn)的深入理解，研究過程中，訪談資料由兩位研究者轉(zhuǎn)錄、譯碼，盡可能地呈現(xiàn)資料細(xì)節(jié)，減少研究者偏差。資料分析結(jié)束后，將結(jié)果反饋給訪談對(duì)象，求證其真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

本研究共訪談8名護(hù)理專家，分別來自肝膽外科、胸外科、燒傷科、血液內(nèi)科、胰腺中心、ICU、護(hù)理部。研究者對(duì)訪談資料進(jìn)行整理和分析后，基于技術(shù)接受模型，提煉出現(xiàn)有靜脈治療信息平臺(tái)的4個(gè)不足之處。感知有用性角度：系統(tǒng)完整性欠缺、缺少統(tǒng)計(jì)功能、保障護(hù)理質(zhì)量與安全。感知易用性角度：智能性與便利性不足。

2.1 護(hù)士對(duì)靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的感知有用性

感知有用性指用戶認(rèn)為使用靜脈治療信息系統(tǒng)將提高靜脈治療護(hù)理工作質(zhì)量的程度[3-4]。本研究提煉出專家對(duì)現(xiàn)有的靜療信息平臺(tái)感知有用性評(píng)價(jià)有以下幾點(diǎn)。

2.1.1 系統(tǒng)模塊不完整。訪談對(duì)象認(rèn)為靜脈治療電子病歷系統(tǒng)內(nèi)容的完整性十分重要，準(zhǔn)確是系統(tǒng)發(fā)揮作用的必要前提?，F(xiàn)有的靜療信息平臺(tái)缺少外周靜脈留置針記錄模塊及并發(fā)癥會(huì)診模塊，繼而導(dǎo)致了平臺(tái)的有用性降低。輸液指南(2016)實(shí)施細(xì)則明確要求，留置外周靜脈留置針需進(jìn)行置管評(píng)估及記錄[8]。A:“現(xiàn)在我們還沒有留置針錄入系統(tǒng)，還沒開始使用，這個(gè)也是接下來的趨勢(shì)。”D:“我的留置針多少時(shí)間要評(píng)估一次呢，我們都沒有記錄，沒有寫進(jìn)去，我不知道幾個(gè)人有留置針，留了多久，平時(shí)膜翹起來沒有，都是沒解決的問題?！逼浯危o脈治療相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率越來越高，并發(fā)癥處理是靜脈治療的重要內(nèi)容，多名專家表達(dá)了實(shí)施相關(guān)并發(fā)癥專家會(huì)診的期望。E:“目前還沒有并發(fā)癥的會(huì)診，我們只有一個(gè)穿刺的會(huì)診，并發(fā)癥其實(shí)很多的時(shí)候還是需要專家去處理的嘛?！盕:“我們就一個(gè)置管的會(huì)診，有時(shí)候出現(xiàn)嚴(yán)重的靜脈炎，化療藥用了不好了，我們有傷口，造口小組的嘛，可以請(qǐng)那些老師會(huì)診，他們專業(yè)?！?/p>

2.1.2 缺少統(tǒng)計(jì)功能。所有被訪者都提出了開發(fā)靜脈治療電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能的需求，希望通過大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)并發(fā)癥及不良事件的追蹤分析，從而提高系統(tǒng)的有用性。C:“一些分析的功能沒有，匯總分析的功能沒有?！盓:“我是希望能夠提取數(shù)據(jù)，就是說我穿了多少例，我一拉我的名字我就知道穿了多少例，我的并發(fā)癥有多少。”A:“比如他這個(gè)人出現(xiàn)導(dǎo)管感染的幾率有幾例，或者是我想看一下這個(gè)穿刺者他出現(xiàn)導(dǎo)管的移位有多少?！?/p>

2.1.3 難以保障護(hù)理質(zhì)量與安全。保障靜脈治療護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全是靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的主要作用?，F(xiàn)在，護(hù)理信息系統(tǒng)在促進(jìn)護(hù)理安全方面起到越來越重要的作用?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出要加快推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全[9]。B:“只要是我們非常關(guān)注患者的所有的通路，每天進(jìn)行評(píng)估，那就能保證患者的安全，也能提高留置的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，那最終肯定是有益的?！盋:“這個(gè)信息的一個(gè)提醒的，還有個(gè)督促我們護(hù)理的一個(gè)功能。根據(jù)患者的個(gè)性化，進(jìn)行護(hù)理，也是為了患者好。”G:“留置針現(xiàn)在沒有寫起來，我們也沒有做到統(tǒng)計(jì)功能，我們要有資料才能分析原因，做研究，可以避免以后發(fā)生不好的事，那患者也就安全了是吧?！?/p>

2.2 護(hù)士對(duì)靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的感知易用性

感知易用性指用戶認(rèn)為使用信息系統(tǒng)的不費(fèi)力程度，直接影響用戶對(duì)信息系統(tǒng)的接受度[3,10]。本研究提煉出專家對(duì)現(xiàn)有的靜療信息平臺(tái)感知易用性評(píng)價(jià)即智能性和便利性不足。訪談對(duì)象指出，現(xiàn)有信息平臺(tái)的智能性和便利性較低，導(dǎo)致了平臺(tái)的易用性下降。系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)在遵循輸液指南(2016)要求的基礎(chǔ)上，精簡(jiǎn)界面，優(yōu)化填寫內(nèi)容。E:“不用再做另外一個(gè)系統(tǒng)，最好是一個(gè)護(hù)理平臺(tái)里進(jìn)去?！盋: “導(dǎo)管相關(guān)的信息，最好能從我們之前在那個(gè)維護(hù)界面里面填過的直接導(dǎo)過來啊，因?yàn)橹貜?fù)地點(diǎn)擊，那臨床護(hù)士工作也比較累?！?此外，平臺(tái)還應(yīng)提高智能性，響應(yīng)臨床實(shí)際需求，提高護(hù)士工作效率。D:“我心中最理想的就是，到床邊的時(shí)候拍照，掃描，就記下來了，像我們的掌上電腦都是有掃描功能的，我護(hù)士掛鹽水巡視病房的時(shí)候就記錄了，很方便?！?F:“怎么讓護(hù)士啊，記錄方便，有些是在這個(gè)科室常用的，這個(gè)管道的型號(hào)啊，就放最前面?！盚:“填表格的時(shí)候，能不能雙擊一下就可以看到說明，有些護(hù)士確實(shí)不知道這個(gè)型號(hào)，比如說型號(hào)，它是看哪里的，能不能，雙擊下有個(gè)幫助?！?/p>

3 討論

3.1 高感知有用性的系統(tǒng)是提高護(hù)理質(zhì)量的必要條件

3.1.1 完善系統(tǒng)模塊是系統(tǒng)發(fā)揮保障輸液安全作用的前提。訪談結(jié)果顯示，現(xiàn)有的靜脈治療信息平臺(tái)質(zhì)量不高，模塊不完整，系統(tǒng)的有用性不足，難以保障輸液安全。淺靜脈留置針是臨床輸液治療最常用，也是最容易被忽視的工具[11]。臨床上，淺靜脈留置針留置時(shí)間相對(duì)較短，使用期間容易出現(xiàn)靜脈炎、堵管、意外拔管等多種并發(fā)癥，留置時(shí)間被縮短的同時(shí)還會(huì)威脅患者的健康，給醫(yī)護(hù)人員造成了困擾[12]。輸液指南(2016)明確要求，護(hù)士在留置淺靜脈留置針前需對(duì)患者進(jìn)行穿刺局部、血管狀況及用藥種類等評(píng)估記錄，置管期間每4小時(shí)評(píng)估記錄患者及管道情況[8]。因此，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)需要增加淺靜脈留置針模塊，提高系統(tǒng)的全面性。此外，臨床上深靜脈導(dǎo)管置管患者日益增多，此類導(dǎo)管使用周期長(zhǎng)，患者可能會(huì)接受來自不同護(hù)士、不同科室乃至不同醫(yī)療單位的多次維護(hù)，涉及部門及醫(yī)護(hù)人員較多且復(fù)雜[13]，容易出現(xiàn)記錄缺失、斷帶，難以保障患者安全。管理者應(yīng)無縫銜接門診與住院患者靜脈治療記錄，減少護(hù)理人員重復(fù)記錄現(xiàn)象的同時(shí)確保深靜脈導(dǎo)管護(hù)理的整體性、延續(xù)性。信息質(zhì)量是評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)也是否成功的指標(biāo)之一，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量影響靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，高質(zhì)量的信息系統(tǒng)有利于優(yōu)化護(hù)理流程，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，讓患者受益[14-15]。因此，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)輸液指南規(guī)范化、精細(xì)化管理各類靜脈導(dǎo)管，確保置管期間導(dǎo)管質(zhì)量，整體提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理水平，保障患者安全，實(shí)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管護(hù)理工作從置管-維護(hù)-拔管的全程動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)控[16]。

3.1.2 靜脈治療會(huì)診有利于精準(zhǔn)護(hù)理的實(shí)施。有4位專家表示，靜脈治療相關(guān)性并發(fā)癥處理是靜脈治療的重要內(nèi)容，專家會(huì)診是治療靜脈治療相關(guān)性并發(fā)癥的有效措施。我們要在總結(jié)臨床工作流程和工作需求的基礎(chǔ)上，建立切實(shí)有用的靜脈治療會(huì)診單，為靜脈治療提供全程保障?，F(xiàn)在，?？谱o(hù)理的快速發(fā)展，涌現(xiàn)出了越來越多的?？谱o(hù)士和護(hù)理專家，他們是有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過相應(yīng)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)并取得相應(yīng)專科資格證書的護(hù)士。除此之外，護(hù)理專家還具備了精湛的操作技能，能夠在下級(jí)護(hù)士遇到疑難雜癥時(shí)給予理論、評(píng)估、處理等各方面的指導(dǎo)[17]。訪談結(jié)果顯示，5位專家希望落實(shí)系統(tǒng)內(nèi)的專家會(huì)診界面，發(fā)揮護(hù)理人才的作用。靜脈治療會(huì)診需區(qū)分置管會(huì)診單及并發(fā)癥會(huì)診單，急會(huì)診和平會(huì)診，會(huì)診單上應(yīng)明確會(huì)診地點(diǎn)、會(huì)診原因、現(xiàn)狀評(píng)估，方便護(hù)理專家第一時(shí)間把握關(guān)鍵信息，推測(cè)可能需要的藥品、材料，以便于為患者提供最及時(shí)有效的護(hù)理。另外，研究者通過長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理會(huì)診的意義認(rèn)識(shí)不足，作為患者病情的第一反應(yīng)者不能及時(shí)提交護(hù)理會(huì)診單。醫(yī)院需加強(qiáng)對(duì)各級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)，提高其對(duì)護(hù)理專家的職能及護(hù)理會(huì)診意義的認(rèn)識(shí)，提高護(hù)士填寫會(huì)診申請(qǐng)單效率，使其成為護(hù)理會(huì)診的“知信行”者。真正落實(shí)靜脈治療護(hù)理會(huì)診流程，才能提高護(hù)理人才資源的利用率, 為患者提供高質(zhì)量、精準(zhǔn)化的護(hù)理。

3.1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能有利于發(fā)揮系統(tǒng)對(duì)護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的促進(jìn)作用。系統(tǒng)功能是系統(tǒng)有用性的重要體現(xiàn)。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，大數(shù)據(jù)的價(jià)值越來越受到人們的重視，大數(shù)據(jù)具有大量、多樣、高速、價(jià)值的特點(diǎn)[18-19]，用大數(shù)據(jù)引領(lǐng)發(fā)展已然成為醫(yī)療界的共識(shí)。Westra等提出，護(hù)理大數(shù)據(jù)能促進(jìn)管理者與被管理者之間的信息交流，優(yōu)化工作流程、改善護(hù)理管理[20]，其在護(hù)理領(lǐng)域有著無法估量的價(jià)值。目前，我國護(hù)理人在大數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用方面所取得的成就少之又少，護(hù)理大數(shù)據(jù)的價(jià)值正等著我們進(jìn)一步挖掘[21]。護(hù)理信息化的建設(shè)是獲取護(hù)理大數(shù)據(jù)的必要條件[22]，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)收集到的有關(guān)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、生命體征、導(dǎo)管相關(guān)數(shù)據(jù)等資料都屬于護(hù)理大數(shù)據(jù)。靜脈治療電子病歷系統(tǒng)需在完善系統(tǒng)內(nèi)容的同時(shí)，提供數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計(jì)等功能，以便最大化使用該系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，護(hù)理研究者可以通過挖掘靜脈治療大數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)靜脈治療工作中存在的問題及解決思路，構(gòu)建靜脈治療并發(fā)癥預(yù)警模型和決策支持系統(tǒng)，最終保障患者安全[23-24]。護(hù)理管理者能夠分析利用動(dòng)態(tài)變化的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問題及解決思路，有利于靜脈治療護(hù)理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.2 護(hù)士對(duì)系統(tǒng)的感知易用性影響其使用行為

研究表明，護(hù)士對(duì)信息系統(tǒng)的易用性感知，最終影響護(hù)士的使用意愿和使用行為[3,25-26]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士日常護(hù)理工作繁忙，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用一定程度上改變了靜脈輸液治療的工作流程，增加了護(hù)士文書工作量，這導(dǎo)致部分護(hù)士對(duì)系統(tǒng)的使用意愿不高。靜脈治療電子病歷系統(tǒng)應(yīng)精簡(jiǎn)界面，減少漏記的情況發(fā)生。其次，提高系統(tǒng)的智能性，減少重復(fù)的文書工作，改善護(hù)士使用體驗(yàn)，例如自動(dòng)導(dǎo)入患者、護(hù)士基本信息和已經(jīng)填寫過的內(nèi)容；設(shè)置最常用選項(xiàng)為默認(rèn)選項(xiàng)；復(fù)雜欄目提供填寫說明。另外，將靜療電子病歷系統(tǒng)與PDA(personal digital assistant)結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)床旁記錄靜脈導(dǎo)管評(píng)估內(nèi)容的功能，提高護(hù)士工作效率。良好的信息系統(tǒng)使用行為能大大提高工作績(jī)效[27]，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的智能化、人性化、易用性程度越高，護(hù)士的使用意愿越強(qiáng)，也有利于提供高質(zhì)量的靜脈治療護(hù)理服務(wù)[28]。信息化建設(shè)是靜脈治療管理工作的必經(jīng)之路，護(hù)理管理者必須聯(lián)合技術(shù)人員，開發(fā)有用、易用的信息系統(tǒng)，改善護(hù)士的使用行為，這樣才能最大限度地發(fā)揮靜脈治療電子病歷系統(tǒng)對(duì)靜療護(hù)理促進(jìn)作用，真正造?；颊?。