鄧宇含，呂芯芮，劉 爽，王子堯，覃 偉，劉寶花

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,北京,100191

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是集醫(yī)療、康復(fù)、保健、護(hù)理、養(yǎng)老為一體的發(fā)展模式，有效整合了醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源[1]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)(以下簡稱服務(wù))的供方主要為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)[1-2]，需方主要為生活不能自理、需要長期依賴醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的老年人[1-3]。目前，人口老齡化已成為我國面臨的重大挑戰(zhàn)之一，老年人口的疾病負(fù)擔(dān)也隨之而來。截至2013年底，我國65歲及以上老年人的兩周患病率達(dá)到62.2%、慢性病患病率達(dá)到53.99%[4]，老年人對醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)的需要日益增加。然而，現(xiàn)代家庭結(jié)構(gòu)卻日趨小型化、養(yǎng)老功能弱化[1]，養(yǎng)老機構(gòu)供需不平衡的現(xiàn)狀更是加重了目前的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)[2]。因此，根據(jù)目前的養(yǎng)老現(xiàn)狀，建立與發(fā)展服務(wù)已成為大勢所趨。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對服務(wù)的研究主要集中在現(xiàn)狀研究及模式研究和風(fēng)險對策研究等方面[5-8]，而以供需為視角的研究相對較少。從目前已有的以需方為視角進(jìn)行的相關(guān)研究來看[9]，其涉及的人群主要為調(diào)查區(qū)域內(nèi)的常住老年人、入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的老年人、中醫(yī)院就診的中老年人，而以在基層醫(yī)療機構(gòu)就診或住院的老年人為調(diào)查對象的研究較少。因此，本研究選取國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位所在地區(qū)——北京市朝陽區(qū)開展實地調(diào)研，了解老年人對服務(wù)的需要現(xiàn)狀并探索其相關(guān)因素，為服務(wù)的發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年9-11月，對曾在北京市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診或住院的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥60周歲；北京市朝陽區(qū)常住居民(≥6個月)；有固定或經(jīng)常就診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。排除標(biāo)準(zhǔn)為：交流或表達(dá)有障礙；拒絕參加調(diào)查。根據(jù)地理位置將朝陽區(qū)劃分成北部、中北部、中南部和南部4個片區(qū)，并根據(jù)服務(wù)開展情況及醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式開設(shè)情況將朝陽區(qū)40家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心劃分為3個層級，分別為同時開展服務(wù)和醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式者(8家)、開展服務(wù)但未設(shè)置相應(yīng)病房者(31家)以及未開展服務(wù)者(1家)，對每個片區(qū)每一層級的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查?？偣舱{(diào)查713名老年人，回收有效問卷580份，問卷有效回收率為81.35%。

1.2 調(diào)查工具

以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型為理論框架自行開發(fā)設(shè)計問卷[10]。問卷內(nèi)容包括以下5個方面。①傾向特征：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、對各項服務(wù)的認(rèn)知情況等。認(rèn)知情況包含“完全不了解”至“非常了解”5個選項，分別對應(yīng)1-5分，總分為各項服務(wù)內(nèi)容的賦值相加。②促進(jìn)資源：家庭人均月收入、前一年自付醫(yī)療費用、醫(yī)療保險類型、經(jīng)濟(jì)幫助來源等。③需要程度：自我感知健康狀況、慢性病患病情況、日常生活能力等。日常生活能力采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評定[11]。 ④健康結(jié)果：對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平、養(yǎng)老環(huán)境和醫(yī)療設(shè)施的滿意度等，各條目均包含“非常不滿意”至“非常滿意”5個選項。⑤對不同服務(wù)項目的需要情況。服務(wù)項目共包含7項，分別為基本醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、康復(fù)護(hù)理服務(wù)、心理精神支持服務(wù)、生活服務(wù)、指導(dǎo)性服務(wù)和臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)服務(wù)。對于每一個服務(wù)項目，需要情況均有“需要”和“不需要”兩個選項。

1.3 調(diào)查方法

本次調(diào)查采用電子問卷的形式，調(diào)查地點為各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及附近的居民社區(qū)。在獲得老年人或其陪同家屬的知情同意后，對老年人采用一對一問答和個人自行作答相結(jié)合的方法進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。所得數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、比例、率等指標(biāo)進(jìn)行描述，單因素分析采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，并用后退法篩選變量。變量的納入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P>0.10。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查580名老年人。其中男性299人(51.6%)，女性281人(48.4%)；年齡范圍為60-93歲，其中60-69歲213人(36.7%)，70-79歲279人(48.1%)；研究對象主要為漢族(94.5%)、非農(nóng)業(yè)戶口(96.7%)；文化程度為初中的占51.9%、高中/職中/中專的占29.5%；受訪老年人退休前的職業(yè)以生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作為主(44.3%)。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需要現(xiàn)狀

580名受訪老年人對各項服務(wù)回答為“需要”的比例均高于60%。各項服務(wù)按需要率由高到低依次為中醫(yī)藥服務(wù)(99.8%)、基本醫(yī)療服務(wù)(99.1%)、康復(fù)護(hù)理服務(wù)(94.8%)、指導(dǎo)性服務(wù)(94.5%)、心理精神支持服務(wù)(85.0%)、臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)服務(wù)(67.6%)、生活服務(wù)(66.4%)。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需要相關(guān)因素分析

2.3.1 基本醫(yī)療服務(wù)需要。單因素分析結(jié)果顯示，文化程度、生活照料來源、對服務(wù)提高就醫(yī)便捷度的認(rèn)同度和對服務(wù)改善自身健康狀況的認(rèn)同度與老年人對基本醫(yī)療服務(wù)的需要有關(guān)(P<0.05)。將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示以上各變量均與老年人對基本醫(yī)療服務(wù)的需要無關(guān)(P>0.05)。

2.3.2 中醫(yī)藥服務(wù)需要。對不同特征的老年人對于中醫(yī)藥服務(wù)需要的差異進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示各變量均與老年人對中醫(yī)藥服務(wù)的需要無關(guān)(P>0.05)。

2.3.3 康復(fù)護(hù)理服務(wù)需要。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、服務(wù)了解程度、經(jīng)濟(jì)幫助來源等12個變量與老年人對康復(fù)護(hù)理服務(wù)的需要有關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，與需要存在正相關(guān)的變量有對服務(wù)的了解程度、家庭收入滿足生活需要程度、經(jīng)濟(jì)幫助來源、對服務(wù)提高就醫(yī)便捷度的認(rèn)同度和對服務(wù)改善自身健康狀況的認(rèn)同度，而與需要存在負(fù)相關(guān)的變量有自我感知健康狀況。見表1。

表1 康復(fù)護(hù)理服務(wù)需要相關(guān)因素的logistic回歸分析

2.3.4 心理精神支持服務(wù)需要。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、當(dāng)前居住狀態(tài)等15個變量與老年人對心理精神支持服務(wù)的需要有關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，與需要存在正相關(guān)的變量為服務(wù)了解程度和慢性病患病情況，存在負(fù)相關(guān)的變量為當(dāng)前居住狀態(tài)。見表2。

表2 心理精神支持服務(wù)需要相關(guān)因素的logistic回歸分析

2.3.5 生活服務(wù)需要。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、文化程度等20個變量與老年人對生活服務(wù)的需要有關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，與需要存在正相關(guān)的變量有服務(wù)了解程度、醫(yī)療保障形式、慢性病患病情況和服務(wù)接受度，存在負(fù)相關(guān)的變量為當(dāng)前居住狀態(tài)。見表3。

表3 生活服務(wù)需要相關(guān)因素的logistic回歸分析

2.3.6 指導(dǎo)性服務(wù)需要。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、退休前職業(yè)等19個變量與老年人對指導(dǎo)性服務(wù)的需要有關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，與需要存在正相關(guān)的變量有對服務(wù)改善健康狀況的認(rèn)同度和服務(wù)接受度，存在負(fù)相關(guān)的變量為自我感知健康狀況。而經(jīng)濟(jì)幫助來源這一變量的不同亞類與需要的相關(guān)性有所不同。見表4。

表4 指導(dǎo)性服務(wù)需要相關(guān)因素的logistic回歸分析

2.3.7 臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)服務(wù)需要。單因素分析結(jié)果顯示戶籍、退休前職業(yè)、當(dāng)前居住狀態(tài)等20個變量與老年人對臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)服務(wù)的需要有關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，與需要存在正相關(guān)的變量有服務(wù)了解程度、家庭收入滿足生活需要程度、慢性病患病情況、一年內(nèi)入住康復(fù)/醫(yī)養(yǎng)結(jié)合/護(hù)理/老年/舒緩/養(yǎng)老病床情況和醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平滿意度，存在負(fù)相關(guān)的變量有當(dāng)前居住狀態(tài)和過去兩周內(nèi)患病情況。經(jīng)濟(jì)幫助來源這一變量的不同亞類與需要的相關(guān)性有所不同。見表5。

表5 臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)服務(wù)需相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 各項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需要率均處于較高水平

受訪老年人各項服務(wù)需要率均處于較高水平，這與成都市社區(qū)居家老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要研究結(jié)果一致[12]。而從受訪老年人不需要服務(wù)的原因來看，不需要臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)服務(wù)的原因主要為未聽說過該項服務(wù)(50.53%)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不提供該項服務(wù)(38.30%)和認(rèn)為該項服務(wù)由養(yǎng)老機構(gòu)提供更好(30.85%)；不需要生活服務(wù)的原因主要為認(rèn)為該項服務(wù)由養(yǎng)老機構(gòu)提供更好(63.59%)、未聽說過該項服務(wù)(40.00%)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不提供該項服務(wù)(28.72%)。由此可見，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知情況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)類型影響著老年人對不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目的需要。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需要受多種因素影響

3.2.1 認(rèn)知程度。多因素分析結(jié)果提示，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合了解程度越高的老年人對相應(yīng)的服務(wù)的需要也越多。有研究表明，受年齡、文化程度等影響，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的了解較少，對該服務(wù)的需要也較少[13]，然而，隨著了解程度的增加，超過一半甚至90%以上的老年人都表示有相應(yīng)的需要[14-15]。目前，受制于“養(yǎng)兒防老”的觀念，多數(shù)老年人仍然選擇將居家養(yǎng)老作為首選的養(yǎng)老方式，但如果老年人能夠主動去了解新的養(yǎng)老服務(wù)模式，并形成新的養(yǎng)老觀念，那么他們在主觀上將更傾向于選擇該種養(yǎng)老服務(wù)，從而增加對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需要。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加大對服務(wù)的宣傳和講解，提高老年人及其親屬對服務(wù)的知曉率，嘗試轉(zhuǎn)變老年人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，并結(jié)合專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的積極引導(dǎo)，使老年人及其親屬逐步接受“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)康復(fù)”的分級診療服務(wù)理念，繼而提高老年人對基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需要。

3.2.2 經(jīng)濟(jì)幫助來源。多因素分析結(jié)果表明，經(jīng)濟(jì)幫助來源這一因素對不同服務(wù)需要的影響存在差異。有研究表明，老年人獲得親屬的經(jīng)濟(jì)支持可在一定程度上減輕老年人獲得更優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)的顧慮[16]，選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的意愿也會越強，即親屬的經(jīng)濟(jì)支持促進(jìn)了老年人的需要，這可能是老年人得到經(jīng)濟(jì)幫助后服務(wù)需要會更高的原因。而對于指導(dǎo)性服務(wù)和臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)服務(wù)，得到子女及子女配偶經(jīng)濟(jì)幫助的老年人對服務(wù)的需要反而會降低。這可能是因為一方面，相較于政府和社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)方面提供的正式支持，我國老年人更傾向于尋求親屬的非正式支持；另一方面，受我國傳統(tǒng)文化的影響，一部分老年人仍有“養(yǎng)兒防老”的觀念，在年老時更愿意與子女一起生活，由子女來提供養(yǎng)老服務(wù)，從而使得老年人對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的各項服務(wù)需要降低。

3.2.3 健康狀況。研究結(jié)果提示自身健康狀況越差的老年人對部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需要越高，這與孔銀煥等的研究結(jié)果一致[17]。老年人的身體狀況越差，患有慢性病種類越多，健康和生活自理能力則越無法得到有效保障[12]，并發(fā)癥的發(fā)生率也越高，因而更注重全方位的醫(yī)療和生活照料服務(wù)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需要也會隨之增加，這與客觀實際較為相符。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，過去兩周內(nèi)患急性病或慢性病急性發(fā)作的老年人對臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)的需要低于兩周內(nèi)未患病的老年人。這可能是因為過去兩周內(nèi)患急性病或慢性病急性發(fā)作的老年人的文化程度多為初中及以下的水平，影響了老年人對臨終關(guān)懷服務(wù)的了解程度，進(jìn)而降低了其需要；另一可能的原因是對死亡的恐懼等心理問題，因為近期經(jīng)歷過疾病，有可能會加重這一部分的老年人對死亡的恐懼感，故降低了老年人對臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)的需要。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)關(guān)注老年人因疾病而產(chǎn)生的擔(dān)憂、恐懼或焦慮、孤獨等情緒，并為其提供心理方面的支持，從而減輕老年人在獲取更優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)方面的顧慮[17]。

3.2.4 醫(yī)療保險類型。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療保險類型僅與生活服務(wù)需要存在顯著相關(guān)性，具體表現(xiàn)為，有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的老年人對生活服務(wù)的需要高于享有公費醫(yī)療的老年人。目前有研究顯示，有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的老年人比享有其他醫(yī)療保險的老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需要更多[16]，原因為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例較高，可以減輕保險持有人相當(dāng)一部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老成本。另有研究表明，有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的老年人更愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)[18]，這可能是由于不同的醫(yī)療保險報銷比例不同，導(dǎo)致需要存在差異。此外，對于本研究而言，享有公費醫(yī)療的老年人，更多與子女或家人住在一起，自我感知健康狀況也較為良好，這也可能導(dǎo)致這部分老年人對生活服務(wù)的需要更低。從我國目前的狀況來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的項目大多需要老年人自費，缺少相應(yīng)的保險來支付服務(wù)費用。而國際上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)大多以長期護(hù)理保險(以下簡稱長護(hù)險)制度為依托，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的推進(jìn)，我國也不斷開展長護(hù)險試點，因此，可總結(jié)前期試點經(jīng)驗，盡快出臺適用于朝陽區(qū)的長護(hù)險制度，也可拓展其他保險模式，如養(yǎng)老金融產(chǎn)品、商業(yè)老年照護(hù)險等，形成完善的養(yǎng)老保險機制。

3.2.5 服務(wù)滿意度。研究結(jié)果顯示，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的滿意度越高，其對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需要也越高，這與王雙艷等的研究結(jié)果相似[15]。老年人在選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)時，會較為注重醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度和水平等因素[15]，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)通過改善就醫(yī)環(huán)境、提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度和診療水平等措施，提高老年人對服務(wù)的滿意度。目前，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目中，養(yǎng)老服務(wù)開展比例偏低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以進(jìn)一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給，引入更多的服務(wù)主體進(jìn)入服務(wù)業(yè)，以老年人的需求為導(dǎo)向，開展多樣化的養(yǎng)老服務(wù)，也可根據(jù)老年人的需求提供個性化服務(wù)項目，優(yōu)化服務(wù)體驗，促進(jìn)服務(wù)的發(fā)展。另外，本研究結(jié)果顯示，在各項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項目中，老年人對中醫(yī)藥服務(wù)的需要率居首位，這可能是因為中醫(yī)藥簡、便、廉的優(yōu)勢以及老年人“治未病”的思想，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可將中醫(yī)藥養(yǎng)老模式嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)之中，在做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工作同時，積極響應(yīng)國家發(fā)展中醫(yī)藥的政策。