吳遠(yuǎn)芳，周樂明，王永紅，黃 莉

1 重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，重慶，400016；2 重慶市衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息中心，重慶，401120；3 重慶市黔江中心醫(yī)院，重慶，409099；4 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院人事處，重慶 ，400016

國家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于做好2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》中提到要繼續(xù)強(qiáng)化基層常態(tài)化疫情防控工作，持續(xù)擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面、優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵、提高服務(wù)質(zhì)量，有效提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。作為分級(jí)診療的紐帶，全科醫(yī)生在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基層常態(tài)化疫情防控工作中扮演重要角色，主要在基層承擔(dān)常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，其服務(wù)對象涵蓋不同性別與年齡的人及其所涉及的生理、心理、社會(huì)等各層面的健康問題[1]。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前缺乏對不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生崗位勝任力現(xiàn)狀的對比研究，因此本研究在重慶市不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生崗位勝任力的基礎(chǔ)上分析其影響因素，為重慶市不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生崗位勝任力培養(yǎng)提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年3月，采用分層整群抽樣法，根據(jù)重慶市規(guī)劃局在重慶市城鄉(xiāng)總體規(guī)劃中提出的“一區(qū)兩群”城鎮(zhèn)空間格局，將重慶市劃分為主城區(qū)、渝東南區(qū)以及渝東北區(qū)3個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域所包含的區(qū)縣列入Excel表格中使用CHOOSE以及RANDBETWEEN函數(shù)隨機(jī)抽取3個(gè)樣本區(qū)縣。目前研究抽取區(qū)縣包括九龍坡區(qū)、渝北區(qū)、長壽區(qū)、萬州區(qū)、永川區(qū)、銅梁區(qū)、云陽縣、石柱縣以及秀山縣。由區(qū)縣衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)劃部門下發(fā)問卷至街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室調(diào)查當(dāng)日在崗的全科醫(yī)生，截至2020年8月共調(diào)查420名全科醫(yī)生，回收問卷420份，其中有效問卷402份，問卷有效回收率為95.7%。

1.2 研究方法

根據(jù)2005年世界家庭醫(yī)生組織提出的全科醫(yī)師應(yīng)具備的6種核心能力[2]，并借鑒2017年韓穎等人構(gòu)建的全科醫(yī)生指標(biāo)體系[3]，經(jīng)過專家咨詢最終確定調(diào)查問卷，調(diào)查問卷包括全科醫(yī)生基本信息和全科醫(yī)生崗位勝任力評分量表兩個(gè)部分，其中全科醫(yī)生崗位勝任力評分量表在12個(gè)維度基礎(chǔ)下，每個(gè)維度包含兩個(gè)問題，共24個(gè)問題。本研究使用Likert量表，以避免填寫問卷時(shí)發(fā)生趨中傾向偏差[4]。研究人員根據(jù)全科醫(yī)生崗位勝任力評價(jià)指標(biāo)體系把問卷選項(xiàng)分為“有利”或“不利”兩類，選擇部分研究對象對其進(jìn)行預(yù)調(diào)查，要求研究對象指出每個(gè)項(xiàng)目是否有利，并填寫問卷，根據(jù)計(jì)算出的研究對象總得分，將其劃分為高分組和低分組。選出若干條在高分組和低分組之間有較大區(qū)分能力的項(xiàng)目，構(gòu)成一個(gè)Likert量表。每個(gè)問題采用5點(diǎn)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高代表全科醫(yī)生崗位勝任力情況越好。問卷信度系數(shù)值為0.94，說明信度較高；HTMT值均小于0.85，說明研究數(shù)據(jù)區(qū)分效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 2.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和方差檢驗(yàn)分析不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生崗位勝任力情況以及不同維度評價(jià)下的得分差異。將崗位勝任力得分設(shè)置為因變量，重慶市不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的年齡、所在機(jī)構(gòu)類型、學(xué)歷等因素設(shè)置為自變量，采用回歸分析探討重慶市不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生崗位勝任力的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共402名全科醫(yī)生完成調(diào)查，其中男性187人(46.52%)，女性215人(53.48%)。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生在性別、年齡、學(xué)歷以及工作年限上存在顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 重慶市全科醫(yī)生社會(huì)人口學(xué)基本情況

2.2 全科醫(yī)生崗位勝任力得分情況

對重慶市不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生崗位勝任力得分進(jìn)行方差檢驗(yàn)，可知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的崗位勝任力總體得分均值(95.50) 高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(94.46)和村衛(wèi)生室(89.63)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，將重慶市不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生崗位勝任力得分均值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)12項(xiàng)維度評價(jià)有9項(xiàng)均存在顯著性差異,其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生各項(xiàng)維度評價(jià)情況均好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室(P<0.05)。見表2。

表2 不同維度評價(jià)下重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力得分情況

表2(續(xù))

2.3 全科醫(yī)生基本情況與崗位勝任力的關(guān)系分析

不同性別、年齡以及工作年限的重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力得分沒有顯著性差異(P>0．05)，不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及學(xué)歷的全科醫(yī)生崗位勝任力得分有顯著性差異(P<0.01)。見表3。

表3 重慶市全科醫(yī)生基本情況與崗位勝任力的關(guān)系分析

2.4 全科醫(yī)生崗位勝任力影響因素分析

以重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力總分作為因變量，年齡、性別、機(jī)構(gòu)、工作年限、學(xué)歷作為自變量進(jìn)行回歸分析。年齡、性別以及工作年限對重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力的影響不具有統(tǒng)計(jì)顯著性，所在機(jī)構(gòu)類型和學(xué)歷對重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力的影響有統(tǒng)計(jì)顯著性。見表4。

表4 重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力的影響因素分析

3 討論

3.1 重慶市全科醫(yī)生總數(shù)穩(wěn)步增長，人員分布上以本科和青年為主

2018年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》中提到2030年應(yīng)達(dá)到每萬人有5名全科醫(yī)生。2016年重慶市全科醫(yī)生3127人，2017年全科醫(yī)生3826人，與2016年相比全科醫(yī)生數(shù)增長率為22.3%。2018年全市全科醫(yī)生6410人，與2017年相比全科醫(yī)生數(shù)增長率為67.5%。截至2020年9月，重慶市每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)3.01人，相比成都市在2015年已實(shí)現(xiàn)每萬人配3名全科醫(yī)生，重慶市全科醫(yī)生數(shù)量雖然逐年增加，但增長速度較慢，總數(shù)上還存在較大的缺口，距離每萬人有5名全科醫(yī)生的目標(biāo)差距很大。本研究發(fā)現(xiàn)，重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)生大多分布在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，年齡集中在45歲以下，學(xué)歷以大學(xué)本科為主，對重慶市全科醫(yī)生而言，更易通過進(jìn)修培訓(xùn)等方式從知識(shí)、能力、素質(zhì)等方面提升全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中提供預(yù)防、治療、康復(fù)等健康管理服務(wù)能力，對自身在醫(yī)療服務(wù)中的不足進(jìn)行改進(jìn)。

3.2 重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力整體得分情況較好

根據(jù)不同維度評價(jià)下重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力得分情況來看，重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力整體得分較高，特別是在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)兩個(gè)維度評價(jià)中得分在4分以上，而教學(xué)科研能力得分僅為2分，說明重慶市全科醫(yī)生在人文關(guān)懷以及自身職業(yè)素養(yǎng)方面情況較好，但在科研、創(chuàng)新以及論文撰寫上情況較差。根據(jù)帕森斯人崗匹配理論，每一個(gè)工作崗位都對任職者的素質(zhì)有各方面的要求，只有當(dāng)任職者具備多于這些要求的素質(zhì)并達(dá)到規(guī)定的水平，才能最好地勝任這項(xiàng)工作，獲得最大績效。雖然全科醫(yī)生在教學(xué)科研方面得分最低，但這并不是全科醫(yī)生最重要的工作任務(wù)，全科醫(yī)生主要任務(wù)是在基層承擔(dān)常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、患者康復(fù)和慢性病管理等。2020年9月重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的若干措施》的通知中提出完善“定向評價(jià)、定向使用”機(jī)制，縣級(jí)以下單位公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員可單設(shè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、單獨(dú)評審、單獨(dú)確定通過率，在政策上對全科醫(yī)生的科研能力要求逐漸放寬，基層全科醫(yī)生參加中級(jí)職稱考試或申報(bào)高級(jí)職稱時(shí)，側(cè)重評價(jià)政治品格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床工作能力和工作實(shí)績，將簽約居民數(shù)量、接診量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等作為職稱評審的重要依據(jù)。

3.3 不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生崗位勝任力情況存在差距

本研究結(jié)果顯示，重慶市全科醫(yī)生所在機(jī)構(gòu)中社區(qū)衛(wèi)生服中心的崗位勝任力總體得分均值高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，差異具有顯著性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生崗位勝任力整體情況好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。相較于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室存在人力不足，醫(yī)療設(shè)備配置不完善，信息系統(tǒng)對接方面無法實(shí)現(xiàn)患者電子病歷、健康檔案、診療信息的流通等問題[5-6]，這些問題限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室向群眾提供預(yù)防、治療、康復(fù)等連續(xù)的健康管理服務(wù)，難以提升群眾看病就醫(yī)獲得感。馬斯洛提出的需要層次理論說明了人的需求具有多樣性和層次性，并闡述了激勵(lì)人的本質(zhì)因素，如果想激勵(lì)一個(gè)人，我們要首先研究他目前的需求水平，進(jìn)而有目的地實(shí)施相應(yīng)的措施。為彌補(bǔ)不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間發(fā)展的差距，帶動(dòng)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生崗位勝任力的提升，重慶市實(shí)施全科醫(yī)生特崗計(jì)劃，通過鼓勵(lì)各區(qū)縣結(jié)合實(shí)際實(shí)施本地全科醫(yī)生特崗計(jì)劃，在縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，并將所聘全科醫(yī)生派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的非常設(shè)崗位，到2020年，全科醫(yī)生特崗計(jì)劃試點(diǎn)工作范圍覆蓋到所有貧困區(qū)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，所需資金由中央和市級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)并適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，極大解決了基層全科醫(yī)生緊缺問題，引導(dǎo)和激勵(lì)優(yōu)秀人才到基層工作。

3.4 學(xué)歷是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生崗位勝任力的重要因素

本研究中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生學(xué)歷大學(xué)本科及以上的占比為74.4%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生學(xué)歷在大專及以下的比例為40.6%，村衛(wèi)生室全科醫(yī)生學(xué)歷在大專及以下的比例為90.7%。結(jié)果顯示，學(xué)歷對于重慶市全科醫(yī)生崗位勝任力的影響具有統(tǒng)計(jì)顯著性，學(xué)歷越高，全科醫(yī)生崗位勝任力得分越高。目前重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)為6.90萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷在本科及以上的比例為32.14%?！?020年成都市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出，成都市各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)為6.96萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷在本科及以上的比例為50.9%。成都重慶兩地之間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人數(shù)差距不大，但在衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷分布上差距懸殊。自疫情以來，從前期的信息報(bào)告，到防控工作中的各自為政，再到醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出的防控知識(shí)的欠缺，新冠肺炎疫情將醫(yī)防割裂的現(xiàn)狀暴露無遺[7-8]，當(dāng)大量文化程度較低的人員進(jìn)入公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，導(dǎo)致出現(xiàn)服務(wù)水平低、專業(yè)知識(shí)更新慢、群眾不信任等情況，難以承擔(dān)當(dāng)前“預(yù)防為主”“防治結(jié)合”的重要工作。針對目前學(xué)歷不高的全科醫(yī)生，應(yīng)提供進(jìn)修機(jī)會(huì)提升學(xué)歷，加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的補(bǔ)充，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的突發(fā)傳染病防控快速響應(yīng)能力。

3.5 重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的防控能力有待加強(qiáng)

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中提出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要對接簽約居民的服務(wù)需求，提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！邦A(yù)防”理念被重點(diǎn)注入家庭醫(yī)生簽約工作中，也印證全科醫(yī)生工作模式逐步向“醫(yī)防融合”靠攏，“醫(yī)防融合”在全科醫(yī)生工作中強(qiáng)調(diào)做到防者能治、治者能防，避免出現(xiàn)防治斷裂問題。自疫情以來，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合工作開始備受關(guān)注。新冠肺炎疫情暴露出醫(yī)防割裂的現(xiàn)狀，本研究發(fā)現(xiàn)重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生處理社區(qū)現(xiàn)場應(yīng)急救護(hù)工作和突發(fā)公共衛(wèi)生事件方面的能力還有待加強(qiáng)，不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生防控能力存在明顯差異。通過建設(shè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置訓(xùn)練中心，同步強(qiáng)化基層突發(fā)急性傳染病快速檢測、隔離、轉(zhuǎn)運(yùn)等先期處置能力，構(gòu)建完善的突發(fā)急性傳染病防控體系；以自上而下的規(guī)劃為指導(dǎo)，著力解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急工作缺少抓手和積極性低的問題，全面提升基層醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力。