丁文裴，李 忠，唐文熙，張 亮

1中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京，211198；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；3湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北武漢，430030

2021年第七次人口普查結(jié)果顯示我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深，全國(guó)65歲及以上人口占比13.5%，與第六次人口普查相比上升了4.63個(gè)百分點(diǎn)[1]。郭斌等研究發(fā)現(xiàn)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求偏高，主要體現(xiàn)在兩周患病率和慢性病患病率的偏高，然而衛(wèi)生服務(wù)利用率卻不盡如人意，影響老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的因素是多方面的,如年齡、文化程度、家庭年收入、健康狀況、患慢性病情況等[2]。趙明月等研究主要以一個(gè)地區(qū)的老年人群作為研究對(duì)象，描述研究地區(qū)老年人衛(wèi)生服務(wù)及利用情況，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)、logistic回歸或Tobit回歸對(duì)影響因素進(jìn)行分析，但鮮有研究分開(kāi)同時(shí)對(duì)城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行分析[3]。李玉嬌的研究表明，城鄉(xiāng)固定差別會(huì)造成城鄉(xiāng)老年人不同的就醫(yī)慣性[4]，因此分析城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)情況很有意義，有利于針對(duì)性地提出相應(yīng)建議。本文以宜昌市的西陵區(qū)和當(dāng)陽(yáng)市的老年人為研究對(duì)象，分析城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況，以期為城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的合理配置及老年人衛(wèi)生服務(wù)體系建立提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2018年7-8月進(jìn)行，首先采用多階段隨機(jī)抽樣的方法，選取湖北省宜昌市的西陵區(qū)和當(dāng)陽(yáng)市2個(gè)地區(qū)(西陵區(qū)代表城市、當(dāng)陽(yáng)市代表農(nóng)村)作為調(diào)研地點(diǎn)；然后采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，根據(jù)地理分布和經(jīng)濟(jì)水平從西陵區(qū)隨機(jī)選取5個(gè)街道、從當(dāng)陽(yáng)市隨機(jī)選取5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按照遠(yuǎn)、中、近的距離，每個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取6個(gè)街道或自然村；最后以系統(tǒng)抽樣的方法在每個(gè)街道或自然村抽取40戶(hù)家庭進(jìn)行入戶(hù)調(diào)查。選擇樣本中65歲及以上老年人作為研究對(duì)象，共2030名老年人?？紤]到關(guān)鍵變量(如兩周患病、兩周就診等回答無(wú)缺失)，最終納入分析1944名，其中城市老年人1162名(59.8%)，農(nóng)村老年人782名(40.2%)，有效應(yīng)答率為95.8%。

1.2 研究方法

使用華中科技大學(xué)人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的“新時(shí)期中國(guó)居民健康服務(wù)需要調(diào)查”問(wèn)卷作為調(diào)查工具[5]，問(wèn)卷內(nèi)容包括家庭和個(gè)人基本人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、健康狀況、慢性病情況、健康服務(wù)利用情況等。問(wèn)卷調(diào)查由通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行入戶(hù)面對(duì)面詢(xún)問(wèn)，現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，并有質(zhì)控員現(xiàn)場(chǎng)答疑，保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)可靠。

1.3 變量選取

本研究因變量為衛(wèi)生服務(wù)需求和衛(wèi)生服務(wù)利用，采用兩周患病率評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)需求，采用近一年住院率和兩周就診率評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)利用。為探討城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的影響因素，自變量選取以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型為理論基礎(chǔ)[5-6]，將影響因素分為3類(lèi)：①傾向因素，包括人口學(xué)特征、社會(huì)結(jié)構(gòu)等，本研究中的傾向因素包括性別、年齡、婚姻狀況和就業(yè)狀況；②使能因素，包括個(gè)人獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和社會(huì)醫(yī)療資源，本研究中的使能因素包括家庭年收入、文化程度、醫(yī)保類(lèi)型、主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源和去最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間；③需求因素，即對(duì)自身健康狀況的評(píng)價(jià)以及臨床診斷的客觀(guān)結(jié)果，本研究中需求因素包括自評(píng)健康狀況(利用EQ-5D健康指數(shù)和VAS自評(píng)分來(lái)描述，EQ-5D健康指數(shù)采用Liu等2014年構(gòu)建的適合我國(guó)居民的EQ-5D效用值積分體系計(jì)算)和患慢性病情況[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并質(zhì)控，數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析通過(guò)Excel和SPSS 25.0實(shí)現(xiàn)。描述性統(tǒng)計(jì)方法：頻數(shù)、占比、統(tǒng)計(jì)假設(shè)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和二項(xiàng)logistic回歸。檢驗(yàn)水平α=0.05，P為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)老年人基本情況描述性分析

宜昌市城鄉(xiāng)老年人在年齡、就業(yè)狀況、家庭年收入、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源、去最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間、EQ-5D健康指數(shù)和VAS自評(píng)分上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 城鄉(xiāng)老年人基本情況 n(%)

2.2 城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求情況

城市老年人樣本中兩周患病為125人(10.8%)，農(nóng)村老年人樣本中兩周患病為496人(63.4%)，農(nóng)村老年人兩周患病率顯著高于城市老年人(χ2=595.301，P<0.001)。

2.3 城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用情況

兩周就診率的研究對(duì)象為兩周有過(guò)患病經(jīng)歷的老年人群，兩周患病人群中選擇就診和住院視為就診，選擇自我醫(yī)療和未治療視為未就診。兩周患病的496位農(nóng)村老年人中就診的為73人(14.7%)，兩周患病的125位城市老年人中就診的為68人(54.4%)，城市老年人兩周就診率顯著高于農(nóng)村老年人(χ2=89.581，P<0.001)。城市老年人近一年住院率為33.3%，農(nóng)村老年人近一年住院率為27.5%，城鄉(xiāng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.277，P=0.007)。

2.4 城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求與利用影響因素分析

2.4.1 兩周患病率影響因素分析。以?xún)芍芑疾÷蕿橐蜃兞浚厩闆r為自變量進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)城市老年人兩周患病率在婚姻狀況、主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源、去最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間、EQ-5D健康指數(shù)、VAS自評(píng)分和患慢性病情況上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.342，9.727，4.624，39.376，33.130，24.127，P<0.05)；農(nóng)村老年人兩周患病率在年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源、去最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間、EQ-5D指數(shù)、VAS自評(píng)分和患慢性病情況上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.300，9.187，8.312，5.596，6.055，52.736，366.157，P<0.05)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，因變量不變，進(jìn)行二項(xiàng)logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示如下。①主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源、去最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間、自評(píng)健康狀況(EQ-5D健康指數(shù)和VAS自評(píng)分)和患慢性病情況是城市老年人兩周患病率的影響因素，解讀為：接受社會(huì)經(jīng)濟(jì)救濟(jì)、居住地衛(wèi)生服務(wù)可及性較差、自評(píng)健康狀況越差、患慢性病的城市老年人兩周患病率越高；②VAS自評(píng)分和患慢性病情況是農(nóng)村老年人兩周患病率的影響因素，解讀為：VAS自評(píng)分越低、患慢性病的農(nóng)村老年人兩周患病率越高。見(jiàn)表2。

表2 城鄉(xiāng)老年人兩周患病率多因素logistic回歸分析

2.4.2 近一年住院率影響因素分析。以近一年住院率為因變量，基本情況為自變量進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)城市老年人近一年住院率在年齡、EQ-5D健康指數(shù)、VAS自評(píng)分和患慢性病情況上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.741，12.904，60.948，64.309，P<0.05)；農(nóng)村老年人近一年住院率在主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源、去最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間、EQ-5D健康指數(shù)、VAS自評(píng)分和患慢性病情況上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.845，3.889，21,289，43.029，35.803，P<0.05)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，因變量不變，進(jìn)行二項(xiàng)logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示：①年齡、VAS自評(píng)分和患慢性病情況是城市老年人近一年住院率的影響因素，解讀為：年齡在75-85歲、VAS自評(píng)分越低、患慢性病的城市老年人近一年住院率越高。②自評(píng)健康狀況(EQ-5D健康指數(shù)和VAS自評(píng)分)和患慢性病情況是農(nóng)村老年人近一年住院率的影響因素，解讀為：自評(píng)健康狀況越差、患慢性病的農(nóng)村老年人近一年住院率越高。見(jiàn)表3。

表3 城鄉(xiāng)老年人近一年住院率多因素logistic回歸分析

2.4.3 兩周就診率影響因素分析。以?xún)芍芫驮\率為因變量，基本情況為自變量進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)城市老年人兩周就診率在各自變量上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；農(nóng)村老年人兩周就診率在就業(yè)狀況、家庭年收入和患慢性病情況上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.794，9.637，13.662，P<0.05)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，因變量不變，進(jìn)行二項(xiàng)logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示：就業(yè)狀況、家庭年收入和患慢性病情況是農(nóng)村老年人兩周就診率的影響因素。①失業(yè)或無(wú)業(yè)的老年人兩周就診率明顯高于在業(yè)的老年人；②家庭年收入在8萬(wàn)元以上的老年人兩周就診率明顯高于家庭年收入在2萬(wàn)元以下的老年人；③患慢性病的老年人兩周就診率明顯低于未患慢性病的老年人。見(jiàn)表4。

表4 城鄉(xiāng)老年人兩周就診率多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 宜昌市城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求與衛(wèi)生服務(wù)利用不匹配，城鄉(xiāng)差異顯著

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的差異是社會(huì)不平等的體現(xiàn)，由于我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行城鄉(xiāng)二元體制而顯得更加明顯。與城市老年人相比，農(nóng)村老年人在社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)收入、文化教育背景等方面均較差，而且城鄉(xiāng)在整體發(fā)展水平、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療資源配置、社會(huì)福利等方面均存在較大歷史制度性差異，因此這些因素在一定程度上影響了城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的轉(zhuǎn)化[8]。

宜昌市是一個(gè)老齡化程度較嚴(yán)重的城市，截至2018年底，全市60歲以上老年人占比高達(dá)23.3%[9]。2018年5月，中華人民共和國(guó)民政部、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于確定第三批中央財(cái)政支持開(kāi)展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)地區(qū)的通知》，宜昌市被確定為試點(diǎn)地區(qū)之一，率先在城市社區(qū)實(shí)行對(duì)城市老年人的包括醫(yī)療衛(wèi)生、交通出行等一系列優(yōu)惠政策，而政策實(shí)施對(duì)于農(nóng)村老年人卻存在滯后性。因此，為減小城鄉(xiāng)在衛(wèi)生服務(wù)層面的差異，不僅要在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上進(jìn)行完善，加大農(nóng)村醫(yī)療投入，加快農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，還要減小城鄉(xiāng)惠民政策落實(shí)的時(shí)間差，使惠民政策早日在農(nóng)村落實(shí)。

3.2 宜昌市農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)需求滿(mǎn)足存在較大缺口，應(yīng)加大農(nóng)村慢性病管理力度

宜昌市農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)需求較大，但是只有不到15%的老年人選擇就醫(yī)，衛(wèi)生服務(wù)利用率很低，結(jié)果與郭斌等人研究結(jié)果相近[10-12]。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在較高的專(zhuān)業(yè)壁壘，對(duì)于文化程度整體不高的農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō)，患病后更難判斷是否應(yīng)該就診[13]，對(duì)患病就醫(yī)的意識(shí)較弱。另一方面，農(nóng)村老年人對(duì)慢性病不重視，患慢性病的農(nóng)村老年人兩周患病率是未患慢性病的老年人的27.978倍，而患慢性病的農(nóng)村老年人兩周就診率卻僅為未患慢性病的老年人的30.9%，表明患慢性病的農(nóng)村老年人相較未患慢性病的農(nóng)村老年人具有更高的衛(wèi)生服務(wù)需求，然而卻因患慢性病減少了衛(wèi)生服務(wù)利用。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性病老年患者衛(wèi)生服務(wù)需求傾向于低收入人群，而衛(wèi)生服務(wù)利用傾向于高收入人群，農(nóng)村老年人收入水平較低，88.5%的農(nóng)村老年人家庭年收入低于5萬(wàn)，因此農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)需求大、利用少，不能及時(shí)有效的利用衛(wèi)生服務(wù)而影響身體健康[14]。為保證農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)需求得以滿(mǎn)足，提高其身體健康水平，應(yīng)加大農(nóng)村老年人慢性病管理力度，開(kāi)展農(nóng)村老年人慢性病的監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)和管理，輔以上門(mén)體檢、健康咨詢(xún)等方式，改善農(nóng)村老年人患慢性病不重視現(xiàn)象。加大農(nóng)村慢性病報(bào)銷(xiāo)政策的宣傳，簡(jiǎn)化慢性病報(bào)銷(xiāo)流程，重點(diǎn)關(guān)注低收入慢性病農(nóng)村老年人。

3.3 宜昌市城鄉(xiāng)老年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率到達(dá)預(yù)期，但惠民效果不明顯

社會(huì)醫(yī)療保障制度在減輕個(gè)人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性上都起著重要作用。國(guó)務(wù)院于2016年1月發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行合并，以保證農(nóng)村居民和城市居民將可以享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。結(jié)果顯示，98.7%的城鄉(xiāng)老年人參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率已達(dá)到并超過(guò)《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》制定的90.0%的目標(biāo)。但宜昌市城鄉(xiāng)老年人，尤其是農(nóng)村老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況并不理想。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管宜昌市在2017年就已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的合并，但除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保外，仍有8%的城鄉(xiāng)老年人參保新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。因此，應(yīng)持續(xù)推廣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，擴(kuò)大參保范圍。對(duì)于各項(xiàng)身體機(jī)能下降的老年人，應(yīng)簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程，使老年人真正享受到醫(yī)療保障。

3.4 需求因素是宜昌市城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的主要影響因素

已有研究表明，自評(píng)健康能夠可靠地反映老年人真實(shí)健康狀況，顯著預(yù)測(cè)醫(yī)療保健需求，從而更好地預(yù)測(cè)衛(wèi)生服務(wù)的利用情況[15-16]。需求因素通常被認(rèn)為是衛(wèi)生服務(wù)利用最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[17]，尤其是對(duì)老年人。本研究結(jié)果顯示需求因素是城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的主要影響因素，自評(píng)健康狀況越差、患慢性病的城鄉(xiāng)老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求越高，自評(píng)健康狀況越差的城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用越高，與已有研究結(jié)果一致。在老年人衛(wèi)生健康管理中，建議重視自評(píng)健康的應(yīng)用，大力提倡和推廣自評(píng)健康在衛(wèi)生決策中的作用。