趙 藝， 孫亞茹， 崔會營

(1.新鄭市人民醫(yī)院，河南 新鄭 451100；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 45000)

擴張型心肌病(dilated cardiomyopath，DCM)是最常見原發(fā)性心肌病之一，主要臨床表現(xiàn)為心律失常、慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，疾病任何階段均可導致死亡[1]?，F(xiàn)階段，西醫(yī)對DCM并發(fā)CHF仍缺乏特異、有效治療手段，難以改善患者預后。中醫(yī)藥治療CHF歷史悠久，多以益氣活血為治療原則。黃芪保心湯是臨床治療CHF常用方法，具有益氣固表、祛毒散結(jié)之功效，可抑制心肌凋亡，改善患者心功能[2]。心肌纖維化(MF)可引起心臟重構(VR)并導致CHF發(fā)生。目前，臨床針對MF研究，除了反映膠原代謝水平分子產(chǎn)物Ⅰ型前膠原羧基端肽(PIP)、Ⅰ型膠原羧端交聯(lián)肽(CITP)以外，半乳糖凝集素-3(Galectin-3)作為其標志物的研究逐年增多[3]。基于此，本研究旨在探討黃芪保心湯治療擴張型心肌病并發(fā)慢性心力衰竭患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月新鄭市人民醫(yī)院收治的DCM并發(fā)CHF患者114例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和常規(guī)組，每組各57例。常規(guī)組女25例，男32例；年齡42～75歲，平均(61.88±5.94)歲；病程6個月至9年，平均(3.48±0.45)年；心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級26例，Ⅳ級16例。研究組女26例，男31例；年齡41～77歲，平均(62.51±6.30)歲；病程6個月至10年，平均(3.52±0.59)年；心功能分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級28例，Ⅳ級15例。兩組性別、年齡、病程、心功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：①均符合DCM[4]及CHF[5]診斷標準；②心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③無精神或意識障礙；④患者及家屬知情同意。

排除標準：①先天性心臟病患者；②臟器功能嚴重障礙患者；③正在參與其他研究患者；④急性肺水腫；⑤對本研究藥物過敏；⑥腫瘤等惡性疾病。

1.2 方法

兩組均給予營養(yǎng)心肌、強心藥、利尿、預防栓塞等常規(guī)治療。

1.2.1 常規(guī)組 給予厄貝沙坦(Sanofi-aventis groupe，國藥準字：J20171089)治療，起始劑量為0.15 g/次，口服，1次/d，結(jié)合患者病情逐漸增至0.3 g/次，1次/d。

1.2.2 研究組 于常規(guī)組基礎上加用黃芪保心湯。組方：黃芪50 g、黨參20 g、丹參15 g、茯苓15 g、桂枝6 g、麥冬12 g、鱉甲12 g、連翹12 g、五味子6 g。1劑/d，水煎，早晚溫服。兩組均持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標

①療效。心功能提高≥Ⅱ級或恢復至Ⅰ級為顯效；心功能提高Ⅰ級為有效；未達到上述標準為無效。將顯效和有效之和計入總有效。②心功能指標、6 min步行試驗距離(6 WMT)。采用Nemio SSA-550A TOSHIBA超聲顯像系統(tǒng)測定心功能指標[短軸收縮率(FS)、左心室射血分數(shù)(LVEF)]。③血清神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子。采集晨起空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度離心10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前后N末端B型鈉尿肽(NT-proBNP)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、內(nèi)皮素(ET)水平。④心肌纖維化標志物。采用上述相同的方法測定Ⅰ型膠原羧端交聯(lián)肽(CITP)、Ⅰ型前膠原羧基端肽(PIP)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組總有效率94.74%高于常規(guī)組80.70%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 心功能指標、6 WMT

治療后，研究組FS、LVEF、6 WMT高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能指標、6 WMT比較

2.3 血清神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子

治療后，研究組血清NT-proBNP、AngⅡ、ET水平低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子水平比較

2.4 心肌纖維化標志物

治療后，研究組CITP、PIP、Galectin-3水平低于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組心肌纖維化標志物水平比較

3 討論

研究證實，DCM繼發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，引起MF、VR是導致CHF的主要原因[6]。因此，現(xiàn)階段，臨床治療DCM并發(fā)CHF，已從傳統(tǒng)單純改善心力衰竭癥狀、血流動力學異常轉(zhuǎn)為抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、抗MF和VR的治療。厄貝沙坦作為臨床治療DCM并發(fā)CHF的常用藥物，能抑制血管收縮、醛固酮釋放，加強利尿劑的降壓效果[7]。

中醫(yī)認為，DCM并發(fā)CHF屬“心脹”“心悸”等范疇，病位于心，與肝、胃、脾、肺、腎關系密切，基本病機為本虛標實，本虛即心陽虛、心氣虛、心血虛，標實為痰濕、血瘀，治療應以溫陽利水、活血化瘀為大法。黃芪保心湯由多種中藥組成，方中黨參、黃芪同為君藥，黃芪可補氣升陽，利水消腫；黨參可補中益氣，健脾益肺。二者相配伍，健脾胃，使氣血和，中氣足，心脈貫通。鱉甲、麥冬、五味子、丹參為臣藥，丹參活血涼血；麥冬清心肺之熱；五味子補肝腎，養(yǎng)心肺，健脾胃；鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結(jié)。四藥既養(yǎng)陰助黨參、黃芪扶正，又活血化瘀而治標。連翹為佐藥，清熱解毒。使藥為桂枝、茯苓，茯苓利水滲濕，補脾健胃；桂枝溫經(jīng)通脈、通陽化氣。兩者是通陽利水經(jīng)典組合。全方益氣扶正為主，活血、養(yǎng)陰、利水、解毒，攻補兼施，寒溫并調(diào)?，F(xiàn)代藥理顯示，黃芪能提高免疫力，降血脂，改善心肌能量代謝，有抗MF作用；黨參能擴張血管，抑制腎上腺素升壓，有增強心肌收縮力、增加心輸出量、改善心肌代謝作用[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于常規(guī)組，治療后，F(xiàn)S、LVEF、6 WMT高于常規(guī)組，提示黃芪保心湯治療DCM并發(fā)CHF患者，可改善心功能與運動耐力，效果顯著。研究證實，NT-proBNP、AngⅡ、ET等神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子過度激活是引起CHF發(fā)生的重要原因[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組血清NT-proBNP、AngⅡ、ET水平低于常規(guī)組，表明黃芪保心湯可調(diào)節(jié)DCM并發(fā)CHF患者血清神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子表達。分析原因考慮與黃芪保心湯中黃芪、黨參等藥物具有增加心輸出量、改善心肌能量代謝等作用有關。

研究證實，CITP、PIP可作為纖維化標志物用于心肌病、CHF的研究，間接反映MF水平[10]。Galectin-3是半乳糖結(jié)合蛋白家族成員，基礎研究證實，其可誘導Ⅰ型膠原沉積、纖維細胞增殖，誘發(fā)VR，參與CHF病理生理過程[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組CITP、PIP、Galectin-3低于常規(guī)組，推測黃芪保心湯可能通過調(diào)節(jié)血清CITP、PIP、Galectin-3水平，減輕或逆轉(zhuǎn)VR，進而改善患者心功能，但具體機制仍有待進一步證實。

綜上所述，黃芪保心湯治療DCM并發(fā)CHF患者，可調(diào)節(jié)血清神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子及MF標志物水平，改善心功能與運動耐力，效果顯著。