劉 寶，池余剛△，馮 倩，陳明倩

重慶市婦幼保健院：1.婦科；2.感染科，重慶 400021

宮腔粘連是指各種原因所致宮腔基底層內膜損傷后，內膜的膠原纖維過度增生而導致肌壁相互粘連。臨床上可能表現(xiàn)為月經失調(包括閉經、經量減少、痛經)，不孕癥等[1]。宮腔粘連形成的確切機制仍不清楚，且缺乏較好的預測復發(fā)的指標[2]。慢性子宮內膜炎(CE)是一種非特異的持續(xù)性炎癥，診斷該疾病的“金標準”是子宮內膜間質中發(fā)現(xiàn)異常的漿細胞浸潤[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，CE可能參與了子宮內膜纖維化的過程，加速了宮腔粘連的形成，且宮腔粘連患者子宮內膜中若出現(xiàn)漿細胞的浸潤,其術后復發(fā)率明顯增加[4-5]。若采用傳統(tǒng)的蘇木精伊紅染色(HE)檢測漿細胞，難以將其與子宮內膜間質的單核細胞及成纖維細胞區(qū)分，加上所取活檢組織的局限性，無法準確診斷CE。有學者提出，通過檢測漿細胞特異性表面抗原CD38、CD138來診斷CE具有更高的靈敏度[6]。但有關宮腔粘連中CD38及CD138的研究目前較少。因此，本研究采用前瞻性隊列研究，利用免疫組織化學法檢測宮腔粘連患者子宮內膜中CD38、CD138的表達情況，并探討其表達差異與宮腔粘連復發(fā)及妊娠的關系，為治療宮腔粘連提供新的思路和方向。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性隊列研究的方法選取2019年12月至2020年12月在本院就診的宮腔粘連及繼發(fā)不孕行宮腔鏡診治術的患者為研究對象。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[(2019)倫審(科)001號]，并在中國臨床試驗注冊中心完成注冊(注冊號：ChiCTR1900027896)。所有入組患者均簽署知情同意書。通過查閱文獻筆者預計女性不孕癥患者中慢性子宮內膜炎的發(fā)生率約為15%，宮腔粘連中慢性子宮內膜炎的發(fā)生率約為35%[7]，Ⅰ類錯誤選取0.05，Ⅱ類錯誤選取0.10，通過公式計算出宮腔粘連組及繼發(fā)不孕組各需93例，按10%失防率計算每組需納入103例患者。后因失訪和不愿意再取子宮內膜等其他因素最終宮腔粘連組納入95例患者，繼發(fā)不孕組97例患者。宮腔粘連組中，年齡31.00(28.00,34.00)歲，體質量指數(shù)(BMI)20.70(19.15,22.83)kg/m2；妊娠次數(shù)2(1,4)次；清宮次數(shù)2(1,3)次；末次清宮原因：稽留流產35例，人流44例，中孕引產9例，其他7例；術前美國生育協(xié)會(AFS)評分8(6,10)分；術前月經情況：閉經8例，經量減少83例，經量正常4例；術前宮腔粘連程度：輕度22例，中度38例，重度35例。繼發(fā)不孕組中，年齡31.00(27.50,33.00)歲；BMI 21.41(19.57,24.19)kg/m2；妊娠次數(shù)1(0,2)次；清宮次數(shù)1(0,1)次；末次清宮原因：稽留流產23例，人流32例，剖宮產3例，其他39例。兩組患者在年齡、BMI等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 宮腔粘連組：年齡≤45歲且≥18歲，符合宮腔粘連診斷標準(按照AFS評分標準分度，0分為無宮腔粘連，>1～4分為輕度，>4～8分為中度，>8～12分為重度)，有生育要求，有宮腔鏡下宮腔粘連分離術指征且無手術禁忌，宮腔鏡手術在月經干凈后7 d內實施，閉經者隨時手術。繼發(fā)不孕組：同期年齡≤45歲且≥18歲的繼發(fā)不孕患者，經宮腔經檢查確認為正常宮腔。

1.2.2排除標準 絕經；合并其他生殖系統(tǒng)疾病如感染、腫瘤、結核等；合并其他內科疾病；患有乳腺腫瘤、乳腺增生等不適宜術后使用激素疾??；可疑或已確診的與雌、孕激素相關的疾?。晃疵鞔_原因的陰道出血；有血栓形成高危因素或有血栓性疾病史、家族史；參與本研究前3個月內曾參加過其他研究項目；根據(jù)研究者判斷，不適合參加本研究。

1.3方法

1.3.1患者術前準備 對于未閉經的患者，月經干凈后3～7 d不同房實施手術；閉經的患者，排除妊娠后隨時手術。手術均由2位具有豐富經驗的副主任醫(yī)師完成。術前3～4 h于陰道后穹隆放置米索前列腺醇0.4 mg，術中均采用生理鹽水作為膨宮液，膨宮壓力設置為80～100 mm Hg。

1.3.2宮腔粘連分離術 患者采用靜脈麻醉，在超聲監(jiān)護下進行宮腔粘連分離術(TCRA)。用等離子針形電極分離至與左右輸卵管開口連線基本處于同一水平。術畢宮腔安置宮腔球囊，5 d后取出。術中取部分子宮內膜進行CD38及CD138檢測。術后雌激素應用劑量遵循《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[8],輕、中度宮腔粘連患者術后給予雌激素口服(補佳樂) 2 mg，1 d兩次，共口服21 d，而重度粘連患者術后給予雌激素(補佳樂) 3 mg，1 d兩次21 d，后7 d均加用地屈孕酮10 mg，一天兩次。 月經來潮則全部停藥，1～2個月經周期后再次行宮腔鏡檢查。再次取子宮內膜檢測CD38及CD138的表達。若宮腔鏡復查滿意，建議2個月后備孕，隨訪妊娠情況。術后隨訪時間5～22個月。

繼發(fā)不孕組患者，宮腔鏡下未見粘連、縱隔、息肉、肌瘤等子宮內疾病，內膜平整，無充血等異常表現(xiàn)，取部分子宮內膜行CD38及CD138檢測。

1.3.3CD38、CD138檢測 子宮內膜PBS沖洗干凈，置于4%多聚甲醛中，常規(guī)經酒精脫水、石蠟包埋、切片后進行CD38、CD138免疫組織化學(SP)染色(武漢三鷹)。染色結果及判定：CD38定位于細胞膜，呈棕黃色線狀為陽性;CD138定位于細胞質和細胞膜中，細胞質和細胞膜出現(xiàn)棕黃色為陽性[9]。

1.3.4臨床指標收集 記錄宮腔粘連患者與繼發(fā)不孕患者的年齡、BMI、妊娠及清宮次數(shù)、末次清宮原因、術前AFS評分，術前月經、術前宮腔粘連程度等基本情況。并分別記錄CD38、CD138陽性及陰性患者AFS評分差值、宮腔形態(tài)恢復情況、月經恢復情況及妊娠率等指標。宮腔形態(tài)評價標準分為：無效，二次宮腔鏡檢查仍見粘連，需再次手術；好轉，宮腔形態(tài)大致正常，宮腔鏡下僅可見一側或雙側輸卵管開口未見；治愈，宮腔形態(tài)正常，雙側可見輸卵管開口[1]。月經量的評估主觀性較強，以患者第一次TCRA術前月經情況為基線，若第一次TCRA術后月經量無明顯改善甚至減少為無效；若月經量較術前增多，但未達到正常月經量為好轉；若月經量恢復到正常水平則為治愈。采用電話、微信或短信的隨訪方式，詢問術后3、6、9、12個月的妊娠情況，B超提示宮內見妊娠囊視為受孕。

2 結 果

2.1宮腔粘連組與繼發(fā)不孕組患者情況比較 宮腔粘連組CD38陽性、CD138陽性、CD38和CD138雙陽性的比例均明顯高于繼發(fā)不孕組(43.16%vs.8.25%,65.26%vs.11.34%,42.11%vs.5.15%，P<0.001)。兩組SP染色圖見圖1。

注：A、B為CD38在繼發(fā)不孕組和宮腔粘連組中的表達，C、D為CD138在繼發(fā)不孕組和宮腔粘連組中的表達。圖1 CD38、CD138在繼發(fā)不孕組及宮腔粘連組中的表達(×400)

2.2宮腔粘連患者CD38、CD138表達陽性組與陰性組一般情況比較 CD38陽性組和陰性組之間、CD138陽性組和陰性組之間、CD38及CD138雙陽性組和CD38、CD138陰性組(其中之一或均陰性)之間在年齡、BMI、清宮及妊娠次數(shù)、術前AFS評分、術前月經、術前宮腔粘連程度方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CD38及CD138雙陽性組和CD38、CD138陰性組末次清宮原因比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較，CD38及CD138雙陽性組末次清宮因引產或胎盤殘留的比例較CD38、CD138陰性組更高(P<0.05)；但CD38陽性組和陰性組之間、CD138陽性組和陰性組之間末次清宮原因比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 宮腔粘連患者CD38、CD138表達陽性組與陰性組一般情況比較或n(%)]

續(xù)表1 CD38/CD138表達陽性組與陰性組一般情況比較或n(%)]

2.3宮腔粘連患者CD38、CD138表達陽性組與陰性組術后情況比較 CD38陽性組、CD138陽性組、CD38及CD138雙陽性組AFS評分差值較CD38陰性組、CD138陰性組和CD38、CD138陰性組更小(P<0.05)，宮腔形態(tài)恢復情況更差(P<0.05)。CD138陽性組、CD38及CD138雙陽性組二次宮腔術前AFS評分較CD138陰性組和CD38、CD138陰性組更高(P<0.05)，術后月經恢復情況更差(P<0.05)。各組間術后妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經單療程多西環(huán)素治療后CD38及CD138的轉陰率分別為60.98%、61.29%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 CD38、CD138表達陽性組與陰性組術后情況比較或n(%)]

3 討 論

宮腔粘連的發(fā)病率較高，反復人工流產、清宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達25%～30%[1,8]。宮腔粘連的標準治療是TCRA，但粘連分離后復發(fā)率可能高達62.5%，妊娠成功率僅22.5%～33.3%[2]。目前宮腔粘連的確切發(fā)病機制仍不清楚，且缺乏可靠的預測復發(fā)的指標。1981年，TAYLOR等[10]就提出亞急性或CE是宮腔粘連形成的危險因素。2017年一項前瞻性隊列研究結果亦表明，合并CE的宮腔粘連患者粘連復發(fā)率明顯高于未合并CE的宮腔粘連患者[4]。這些結果表明CE與宮腔粘連的發(fā)生及復發(fā)密切相關。診斷CE的“金標準”是在組織切片中發(fā)現(xiàn)漿細胞浸潤，但傳統(tǒng)的HE染色識別漿細胞較為困難，近年來CD38和CD138被認為是識別漿細胞很好的標志物[11-12]。CD38是一種多功能蛋白，具有許多獨特的生物學特性及功能，且其主要在活化前β細胞、β細胞、漿細胞、胸腺細胞中表達。研究表明，漿細胞中的CD38著色性強，因此通過觀察漿細胞中CD38的表達情況可以提高識別漿細胞的精準度[13]。而CD138是一種多配體聚糖，它是漿細胞中最具有特異性的指標，約95%的石蠟切片中漿細胞膜表面均能檢測到CD138的表達[14]。因此本研究希望通過檢測宮腔粘連患者內膜中CD38、CD138的表達情況，并隨訪其與宮腔粘連術后復發(fā)率及妊娠率的關系，為預測宮腔粘連的復發(fā)提供新的指標，并為治療宮腔粘連提供新的方向。

本研究結果顯示，宮腔粘連組CD38陽性、CD138陽性、CD38和CD138雙陽性的比例均明顯高于對照組(P<0.05),且較文獻報道的宮腔粘連患者中CE的比例更高[4]。提示檢測CD38、CD138的表達情況，可能有助于提高對漿細胞的檢出率，對于常規(guī)HE染色未辨認的漿細胞可通過免疫組織化學法進行更加準確的診斷，進而提高CE的檢出率，降低漏診率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，CD38及CD138雙陽性組末次清宮因引產或胎盤殘留的比例較CD38、CD138陰性組更高(P<0.05)。有研究報道，產后胎盤殘留或引產清宮較其他原因更容易導致宮腔粘連[15]，因此筆者推測可能是因為胎盤粘連或者引產對子宮的損傷更大，感染的風險增加，從而導致術后發(fā)展為CE的概率上升，而更多的患者表現(xiàn)出CD38及CD138均陽性。

進一步的研究結果表明，CD38陽性組、CD138陽性組、CD38及CD138雙陽性組AFS評分差值較CD38陰性組、CD138陰性組和CD38、CD138陰性組更小(P<0.05)，宮腔形態(tài)恢復情況更差(P<0.05)。CD138陽性組、CD38及CD138雙陽性組二次宮腔術前AFS評分較CD138陰性組和CD38、CD138陰性組更高(P<0.05)，術后月經恢復情況更差(P<0.05)。提示CD38、CD138可能有助于預測宮腔粘連的復發(fā)情況。但各組間術后妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與本研究隨訪時間較短有關。

目前關于CE形成原因及其引起或加重宮腔粘連的機制仍不明確，有學者指出，CE形成的主要病因是病原微生物的感染，其治療應根據(jù)子宮內膜病原微生物的培養(yǎng)及藥敏實驗合理選擇抗菌藥物[7]。而CE可通過影響血液循環(huán)障礙、局部免疫變化，并增加細胞因子的產生，進而導致慢性組織缺氧和炎癥增強，促進纖維化發(fā)展，最終加速宮腔粘連的發(fā)生[16]。因此，筆者推測CE是宮腔粘連形成的原因之一，但宮腔粘連的粘連程度與多種因素相關，如有條件可以對CE患者行內膜病原微生物的培養(yǎng)并進行藥敏實驗以指導后續(xù)治療。值得注意的是，CD38與CD138在人類各組織細胞中分布較廣泛，其對子宮內膜中的漿細胞檢測的特異度與靈敏度亦有所差異，因此CD38與CD138聯(lián)合檢測可能有助于提高檢測的準確率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CD38陽性組和陰性組之間、CD138陽性組和陰性組之間、CD38及CD138雙陽性組和CD38、CD138陰性組之間在術前宮腔粘連程度方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。且經單療程多西環(huán)素治療后CD38及CD138的轉陰率分別為60.98%、61.29%，這較CICINELLI等[17]報道的23%有效率高，但較LIU等[5]報道的93.59%有效率低。導致這些差異的具體原因尚不明確，但為筆者下一步的研究指明了方向。

綜上所述，本研究證實CD38、CD138作為CE的標志物在宮腔粘連患者子宮內膜中高表達，且其表達差異與宮腔粘連的復發(fā)及生殖預后可能有一定關系。采用免疫組織化學法檢測宮腔粘連患者子宮內膜中CD38、CD138的表達簡便易行，為治療宮腔粘連提供了新的思路。但CE造成或促進宮腔粘連的具體機制尚不明確，而CD38、CD138陽性患者經多西環(huán)素治療后其轉陰率并不理想，仍需后期進一步研究。