張 星,曾 祺，韓宏艷，鄧 昆

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 401120

諾卡菌為臨床少見病原菌，其可導(dǎo)致免疫功能低下者感染，引起化膿性肺部感染、潰瘍和多發(fā)性瘺管，也可擴(kuò)散到其他器官，引起腦膿腫、腹膜炎等[1]。從環(huán)境中吸入諾卡菌考慮是感染該菌的主要方式。有研究表明，諾卡菌也可導(dǎo)致免疫功能正常患者感染，在免疫低下或非免疫低下的情況下，肺部均是感染諾卡菌的主要靶器官[2]。諾卡菌病臨床表現(xiàn)不典型，這也加大了臨床對(duì)諾卡菌病的診斷難度[3]。本研究從肺部感染患者痰液中分離到諾卡菌，從病例分析、菌種鑒定方面進(jìn)行如下報(bào)道，希望能提高微生物檢驗(yàn)工作人員對(duì)該菌的認(rèn)識(shí)，以提高其檢出率，同時(shí)降低臨床不常見菌的漏診率。

1 臨床資料

患者，男，65歲，因在受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促入院。胸部CT提示雙肺散在感染性病變，見圖1A。入院后給予抗感染、抗真菌、化痰、平喘等積極對(duì)癥治療1周后無效，患者出現(xiàn)咯血癥狀，體溫38.5 ℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.35×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)16.33×109/L,中性粒細(xì)胞百分比89.0%,全程C反應(yīng)蛋白222.98 mg/L。復(fù)查胸部CT提示，右肺中葉感染性病變較之前進(jìn)一步增大，見圖1B。平常健康情況差，有高血壓(最高血壓160/92 mm Hg)、糖尿病病史十余年、冠心病病史十余年，1年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。入院查體：血壓130/96 mm Hg,心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音及哮鳴音。入院診斷：(1)肺部感染；(2)高血壓2級(jí)(極高危)；(3)2型糖尿??；(4)冠狀動(dòng)脈性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入后。為進(jìn)一步明確診斷持續(xù)送患者痰標(biāo)本做痰涂片及培養(yǎng)檢查。

注：A可見雙肺散在斑片狀模糊影；B雙肺多發(fā)斑片影、條索影，右肺中葉大片狀高密度影。圖1 胸部CT結(jié)果

2 微生物學(xué)檢查

痰涂片革蘭染色見革蘭陽性桿菌，粗細(xì)長(zhǎng)短不一，著色不均成虛線樣的菌體，見圖2A。痰涂片弱抗酸染色找到抗酸陽性的菌體，見圖2B。血平板35 ℃培養(yǎng)48、72及96 h，見表面干燥有皺褶樣凸起菌落生長(zhǎng)，見圖3。由于菌落在生理鹽水中難以研磨開，使生化(梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng))鑒定失敗?；|(zhì)輔助激光解吸電離時(shí)間飛行質(zhì)譜鑒定結(jié)果為圣喬治教堂諾卡菌，置信度為29(≥25)，結(jié)果可信,但置信度不高。進(jìn)一步將菌落做16s rDNA基因測(cè)序進(jìn)行菌種鑒定(Sangon Biotechco.,Ltd.,Shanghai,China)，測(cè)序結(jié)果為“Nocardia cyriacigeorgica(圣喬治教堂諾卡菌)”，與質(zhì)譜結(jié)果相符。確診后臨床予以泰能+復(fù)方磺胺甲噁唑片抗感染，多索茶堿解痙平喘，吸入乙酰半胱氨酸霧化，卡絡(luò)磺止血。治療2 d后，加用利奈唑胺600 mg每12 h聯(lián)合抗諾卡菌，并加用胸腺肽及丙種球蛋白增強(qiáng)免疫。治療1周后停用泰能、利奈唑胺，換用舒普深3 g每8 h抗感染，聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑片1 600 mg每日4次抗諾卡菌。治療3周后，患者炎性指標(biāo)下降，病灶吸收，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

注：A為革蘭染色；B為弱抗酸染色。圖2 痰涂片染色(×1 000)

注：A為血平板35 ℃培養(yǎng)48 h，B為血平板35 ℃培養(yǎng)72 h，C為血平板35 ℃培養(yǎng)96 h。圖3 菌落形態(tài)

3 討 論

圣喬治教堂諾卡菌引起的肺諾卡菌病病情發(fā)展迅速，實(shí)驗(yàn)室對(duì)該菌的快速診斷對(duì)于臨床積極的治療尤為重要。但以下情況將導(dǎo)致諾卡菌實(shí)驗(yàn)室檢出困難：第一，痰涂片檢查時(shí)，制片太厚、染液沖洗不干凈，均會(huì)干擾鏡檢時(shí)對(duì)菌體的觀察。微生物室工作人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度對(duì)降低臨床不常見細(xì)菌感染的檢出及治療有重要意義。第二，痰培養(yǎng)菌落的生長(zhǎng)受呼吸道其他優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)的掩蓋導(dǎo)致諾卡菌不易被檢出。選擇適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基可有助于諾卡菌屬的生長(zhǎng)和抑制雜菌的生長(zhǎng)[4]。

基質(zhì)輔助激光解吸電離時(shí)間飛行質(zhì)譜在諾卡菌的鑒定中發(fā)揮越來越重要的作用?；|(zhì)輔助激光解吸電離時(shí)間飛行質(zhì)譜是根據(jù)不同微生物蛋白質(zhì)的核質(zhì)比差異，將單個(gè)菌株的質(zhì)譜圖譜與數(shù)據(jù)庫(kù)中的質(zhì)譜圖譜進(jìn)行比較，從而得到鑒定結(jié)果。質(zhì)譜的快速鑒定為疾病的診斷和患者的康復(fù)提供了很大的幫助[5-8]。

有研究對(duì)質(zhì)譜與16s rDNA測(cè)序在諾卡菌鑒定中的一致性做了評(píng)估[9]，該研究表明，質(zhì)譜對(duì)少見諾卡菌的鑒定存在一定的局限性，主要是因?yàn)閿?shù)據(jù)庫(kù)缺少足夠數(shù)量的臨床菌株圖譜，而準(zhǔn)確地鑒定還需依賴于生物分子學(xué)的方法。但目前16s rDNA基因測(cè)序仍是鑒定諾卡菌的首選方法。

諾卡菌屬對(duì)多種抗菌藥物均耐藥，僅對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、阿米卡星、亞胺培南、利奈唑胺及氟喹諾酮敏感。但目前已有對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥的諾卡菌株出現(xiàn)[10]。有條件的實(shí)驗(yàn)室可做E-test試條，并根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)建議進(jìn)行結(jié)果解釋[11]。