董梅，張念志，劉玲，紀(jì)娟，黃鶴

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung diseases，ILD)是一組涉及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細(xì)支氣管等部位[1]，引起肺泡-毛細(xì)血管功能喪失的進(jìn)展性肺疾病[2]，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的呼吸不利、限制性通氣功能下降伴彌散功能障礙、低氧血癥及雙肺影像學(xué)的彌漫性病變?yōu)橹?，最終可發(fā)展為雙肺彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。近些年，ILD的患病率逐年上升，治療困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本院呼吸內(nèi)科經(jīng)過(guò)多年探索，采用肺痿方經(jīng)皮離子導(dǎo)入聯(lián)合神燈照射治療間質(zhì)性肺疾病，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年9月至2020年4月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的58例間質(zhì)性肺疾病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各29例。治療組男15例，女14例；年齡37～85(66.3±12.30)歲；繼發(fā)性肺纖維化(secondary pulmonary fibrosis，SPF)7例，特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis IPF) 22例。對(duì)照組男17例，女12例；年齡35～85(67.5±12.26)歲；SPF 10例，IPF 19例。兩組患者性別、年齡、疾病種類(lèi)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《內(nèi)科學(xué)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者發(fā)病史、專(zhuān)科體檢、胸部高分辨率CT。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡 18～85歲，男女不限；愿意接受中藥離子導(dǎo)入、神燈照射治療者，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)背部局部皮膚有紅腫、破損及病變者；拒絕接受中藥離子導(dǎo)入及神燈照射治療者；嚴(yán)重心肺功能不全者；妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)本試驗(yàn)藥品過(guò)敏者；其他原因不能完成本試驗(yàn)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組給予肺痿方離子導(dǎo)入治療。中藥離子導(dǎo)入儀器為北京奔奧新科技有限公司制造(型號(hào)：BA2008-Ⅲ，批號(hào)：京食藥監(jiān)械字2014第2260689號(hào))。肺痿方藥物組成：生地黃10 g，熟地黃10 g，全當(dāng)歸10 g，刺紅花10 g，炒丹參10 g，炒白術(shù)10 g，杭麥冬10 g，南沙參10 g，北沙參10 g，魚(yú)腥草20 g，炙甘草10 g，冬瓜子30 g，虎杖15 g，炒桃仁10 g。將上述中藥1劑取適量飲用水浸泡30 min煎煮2次，共計(jì)煎出約400 mL藥汁等量分裝至2個(gè)密封袋內(nèi)，每次取1袋200 mL藥汁微波爐加熱煮沸。將兩只無(wú)菌棉套浸透藥汁，取出以不滴水為標(biāo)準(zhǔn)，將兩個(gè)電極片分別裝入浸透藥汁的無(wú)菌棉套，敷于患者雙側(cè)肺俞穴(第三胸椎棘突下旁開(kāi)1.5寸)，并妥善固定。電流強(qiáng)度設(shè)置為15 A，持續(xù)時(shí)間為 20 min，每天1次，10 d為1個(gè)療程。

1.5.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合神燈照射(重慶中芝醫(yī)用儀器有限公司制造，型號(hào)：CQ-BS8，生產(chǎn)批號(hào)：171123P)治療，神燈照射位置居于兩塊無(wú)菌棉袋中央，距離體表30 cm。每天2次，每次20 min，10 d為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)兩組患者治療前后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平。

1.6.2 呼吸困難分級(jí)Borg量表評(píng)分呼吸困難分級(jí)Borg 量表[4]評(píng)價(jià)呼吸困難嚴(yán)重程度，分12等級(jí)。將呼吸困難分級(jí)從1級(jí)無(wú)呼吸困難或疲勞的評(píng)分到12級(jí)極度的呼吸困難或疲勞分別計(jì)0～10分。

1.6.3 圣·喬治呼吸問(wèn)卷(St George′s respiratory questionnaire，SGRQ)評(píng)分比較兩組患者治療前后SGRQ評(píng)分[5]變化情況，分3大部分：癥狀(頻率和嚴(yán)重程度)、活動(dòng)(能導(dǎo)致氣促或受到限制的活動(dòng))和對(duì)日常生活的影響(肺部疾病引起的社會(huì)能力損害和心理障礙)，從患者的心理狀態(tài)和生理狀態(tài)較為全面評(píng)估患者肺部疾病康復(fù)程度，總分100分。

1.6.4 6分鐘步行距離(six-minute walk distance，6MWD)入組患者治療前后均行6MWD[6]?；颊邷y(cè)試前休息至少10 min，并測(cè)量脈搏和血壓后，開(kāi)始行走，6 min時(shí)試驗(yàn)結(jié)束，統(tǒng)計(jì)患者總步行距離，并監(jiān)測(cè)并記錄患者血壓、脈搏。

1.6.5 中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況[7]，按照癥狀、體征的嚴(yán)重程度的無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、1分、2分、3分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：中醫(yī)證候積分療效減少率≥85%；顯效：中醫(yī)證候積分療效減少率為67%～84%；有效：中醫(yī)證候積分療效減少率為34%～66%；無(wú)效：中醫(yī)證候積分療效減少率<33%。

中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組間質(zhì)性肺疾病患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組患者治療后IL-6、ESR及CRP低于本組治療前，且治療后治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間質(zhì)性肺疾病患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 兩組間質(zhì)性肺疾病患者治療前后Borg量表評(píng)分及SGRQ評(píng)分比較兩組患者治療后Borg量表評(píng)分及SGRQ評(píng)分低于本組治療前，且治療后治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組間質(zhì)性肺疾病患者治療前后Borg量表評(píng)分及SGRQ評(píng)分比較 分)

2.3 兩組間質(zhì)性肺疾病患者治療前后6MWD比較兩組患者治療后6MWD大于本組治療前，且治療后治療組大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組間質(zhì)性肺疾病患者治療前后6MWD比較

2.4 兩組間質(zhì)性肺疾病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組間質(zhì)性肺疾病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.5 兩組間質(zhì)性肺疾病患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為79.3%，治療組有效率為96.6%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組間質(zhì)性肺疾病患者臨床療效比較 例

3 討論

ILD是一種原因不明、不可治愈的肺部疾病，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，其發(fā)生與細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫和炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]。在ILD發(fā)病初期，IL-6會(huì)出現(xiàn)顯著升高的變化過(guò)程，IL-6參與炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，可改變血管通透性。研究發(fā)現(xiàn)，IL-6與IPF患者肺纖維化有一定關(guān)聯(lián)，是因?yàn)榘准?xì)胞介素-6通過(guò)多種通路誘導(dǎo)肺纖維化病變進(jìn)展[9]。

研究表明，各種損傷及應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的肺泡上皮細(xì)胞衰老以及肺組織過(guò)早衰老是ILD的發(fā)病機(jī)制，在各種類(lèi)型的ILD中，IPF因其獨(dú)特的不良預(yù)后和對(duì)傳統(tǒng)治療的無(wú)反應(yīng)而備受關(guān)注。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和細(xì)胞激活未折疊蛋白反應(yīng)(unfdded protein response，UPR)也有助于肺纖維化的重建[10]。上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial mesenchymd transformation，EMT)過(guò)程是在特定生長(zhǎng)因子激活后上皮細(xì)胞獲得與間充質(zhì)細(xì)胞相關(guān)的分子和細(xì)胞生理特征的過(guò)程，其中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β是非常重要的因素之一[11]。肺部重塑和纖維化的發(fā)展更有可能取決于潛在的基因突變，UPR激活和(或)EMT失調(diào)的上皮細(xì)胞與成纖維細(xì)胞之間的相互作用[12]。

西醫(yī)治療ILD常用糖皮質(zhì)激素、N-乙酰半胱氨酸、細(xì)胞毒藥物等，療效欠佳，且不良反應(yīng)大，無(wú)法從根本上解決問(wèn)題[13]。對(duì)于病情發(fā)生迅速惡化、日常活動(dòng)嚴(yán)重受限、肺功能受損嚴(yán)重的IPF患者，才考慮肺移植，但手術(shù)費(fèi)用高，且術(shù)后早期易并發(fā)出血、氣管吻合口裂開(kāi)，晚期有排斥反應(yīng)及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療間質(zhì)性肺疾病可減輕患者咳嗽、氣短、喘息等臨床癥狀、改善肺功能[14]、不良反應(yīng)小，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。

間質(zhì)性肺疾病屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，間質(zhì)性肺疾病致病因素雖復(fù)雜，但是以肺和肺絡(luò)為中心的多臟器病變，痰飲瘀血存在于疾病始終[15]。ILD患者體質(zhì)以陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)為主，證型以陰虛內(nèi)熱證和痰熱壅肺證為主[16]。劉桂廷等[17]認(rèn)為，間質(zhì)性肺疾病的病機(jī)本質(zhì)在于肺、脾、腎三臟虧虛，兼有痰濁、瘀血，采用“辛金培本溫潤(rùn)”，兼以化痰逐瘀通絡(luò)，聯(lián)合培本辛金溫潤(rùn)系列外治療法，療效頗佳。范永升教授認(rèn)為，本病發(fā)生的基本病機(jī)為少陽(yáng)三焦衰，脾胃虛弱，肺之腠理間質(zhì)不得宣通；陽(yáng)虛寒凝日久則氣血不通、經(jīng)絡(luò)瘀阻，甚至累及心腎，出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛證候[18]。張念志教授認(rèn)為，本病以痰飲、瘀血阻肺為標(biāo)，肺氣陰兩虛為本，呈標(biāo)實(shí)本虛、虛實(shí)夾雜之證[19]。肺痿方是本院呼吸內(nèi)科在多年治療間質(zhì)性肺疾病臨床實(shí)踐中形成的經(jīng)驗(yàn)方，方中炒桃仁、刺紅花、全當(dāng)歸、虎杖活血化瘀；魚(yú)腥草、冬瓜仁清肺化痰；生地黃、熟地黃、北沙參、南沙參、杭麥冬、炒白術(shù)益氣滋陰養(yǎng)血；甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，具有祛瘀活血、益氣養(yǎng)陰之功效[20]。

ILD常伴有骨骼肌容量丟失，胸大肌橫截面積和豎脊肌橫截面積常用于評(píng)價(jià)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者的骨骼肌容量。四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)被認(rèn)為是骨骼肌減少癥評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)，胸大肌橫截面積與6MWD具有相關(guān)性，四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與6MWD、SGRQ、肺功能、外周肌力等顯著相關(guān)指標(biāo)最多[21]，肺康復(fù)功能專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估包括呼吸困難分級(jí)Borg量表評(píng)分[22]、SGRQ評(píng)分[23]和6MWD等。

Borg量表評(píng)分評(píng)定呼吸困難和疲勞，可直接用于患者之間的比較[24]，慢性氣道阻塞性肺疾病患者呼吸困難峰值Borg量表評(píng)分與膈肌最大偏移水平呈顯著負(fù)相關(guān)[25]。有研究發(fā)現(xiàn)[26]，肺傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)可有效改善慢性阻塞性肺疾病患者的癥狀和心身穩(wěn)定性，顯著降低Borg量表評(píng)分，間質(zhì)性肺疾病患者常出現(xiàn)氣體交換異常和通氣受限，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力降低，高流量鼻插管氧療可顯著改善Borg量表評(píng)分，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，Borg量表評(píng)分測(cè)定的呼吸困難是所有咳嗽特異性生活質(zhì)量域的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[27]。

SGRQ評(píng)分是Jones等學(xué)者于1991年設(shè)計(jì)并用于評(píng)價(jià)慢性氣流受限疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度。間質(zhì)性肺疾病屬慢性氣流受限疾病，問(wèn)卷設(shè)計(jì)包括癥狀、活動(dòng)能力以及疾病對(duì)日常生活的影響三大部分，從患者的心理狀態(tài)和生理狀態(tài)較為全面評(píng)估患者肺部疾病康復(fù)程度[28]。中度、重度慢性阻塞性肺疾病患者通過(guò)3個(gè)月自我管理訓(xùn)練后，SGRQ評(píng)分有顯著改善[29-30]。

6MWD是一個(gè)常用來(lái)評(píng)價(jià)中度、重度心肺疾病患者心肺功能及療效的簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)測(cè)試[31]，作為臨床試驗(yàn)重點(diǎn)觀察指標(biāo)之一。一項(xiàng)薈萃分析[32]結(jié)果顯示，以家庭為基礎(chǔ)或低頻率維持計(jì)劃的肺康復(fù)可提高慢性阻塞性肺疾病患者的長(zhǎng)期療效，同時(shí)也顯著改善了6MWD。

肺俞穴是肺的背腧穴，位于第三胸椎棘突下，后正中線(xiàn)旁開(kāi)1.5寸，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，肺臟的濕熱水氣由此外輸膀胱經(jīng)?！夺樉募滓医?jīng)》記載：“肺氣熱，呼吸不得臥，上氣嘔沫，喘氣相追逐，胸滿(mǎn)脅膺急，息難……肺俞主之。”《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云：“迫臟刺背，背俞也。”肺俞穴多用于治療風(fēng)寒束肺、痰濁壅肺、肺失宣降的實(shí)證，也可用于肺氣不足、肺脾腎俱虛的虛證治療，本病呈標(biāo)實(shí)本虛、虛實(shí)夾雜之證，取肺腧穴具有調(diào)補(bǔ)肺氣、補(bǔ)虛清熱功效。

中藥肺痿方經(jīng)皮離子導(dǎo)入應(yīng)用[33]是采用浸有中藥藥液的溫?zé)釤o(wú)菌棉袋內(nèi)置電極板貼于局部皮膚，借助于離子導(dǎo)入治療儀的直流電流刺激產(chǎn)生各種元素的振蕩信號(hào)，將藥物離子和帶電微粒通過(guò)皮膚輸入治療部位，加速藥汁經(jīng)皮滲透吸收，從體表滲入到經(jīng)絡(luò)，再進(jìn)入臟腑，從而對(duì)疾病起治療作用[34]。采用直流電導(dǎo)入理氣活血化瘀的中藥離子成分能夠?qū)ρ装Y介質(zhì)以及蛋白酶釋放產(chǎn)生有效抑制作用，具有顯著抗感染、促進(jìn)血管再生的作用，能夠有效改善患者的缺血缺氧狀況，消除機(jī)體炎癥反應(yīng)[35]。神燈照射結(jié)合中藥離子導(dǎo)入，在借助神燈持續(xù)加熱緊貼皮膚無(wú)菌棉袋，有利于機(jī)體吸收藥汁的同時(shí)，加速病變部位血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、抑制體內(nèi)自由基增多、減輕肺部炎癥，調(diào)節(jié)自身免疫力[36]。

中醫(yī)通過(guò)整體觀念、辨證施治，調(diào)理陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，采用肺痿方經(jīng)皮離子聯(lián)合神燈照射治療間質(zhì)性肺疾病，可有效緩解患者的臨床癥狀、減少急性加重發(fā)作次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。