周靜，趙愛(ài)霞

1.民權(quán)縣人民醫(yī)院，河南 民權(quán) 476800； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害，是臨床常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，可影響患者視力甚至致盲。近年來(lái)，其發(fā)病率、致盲率顯著升高，早期規(guī)范治療可改善預(yù)后[1-2]。研究證明[3-4]，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretina photocoagulation，PRP)可有效治療DR，但其具有損傷性，對(duì)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)及功能會(huì)造成傷害，患者在治療后出現(xiàn)視力下降、視野減小等情況。研究顯示，羥苯磺酸鈣在治療DR中效果顯著，可降低血糖、血脂和凝血指標(biāo)[5-7]。中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高視力方面作用顯著。筆者將丹黃明目湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣應(yīng)用于DR患者的PRP術(shù)后，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年7月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的60例(90眼)DR患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組30例(42眼)和研究組30例(48眼)。對(duì)照組男18例，女12例；年齡39～62(50.56±5.12)歲；糖尿病病程2～18(10.23±2.36)年。研究組男17例，女13例；年齡40～62(50.77±5.09)歲；糖尿病病程2～19(10.45±2.28)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患者均符合美國(guó)眼科學(xué)會(huì)《眼科臨床指南》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均符合相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，辨證為陰虛內(nèi)熱、脈絡(luò)瘀阻證，其主癥為視物昏朦、目珠干澀、五心煩熱、腰膝酸軟；次癥為失眠健忘、口渴喜飲，舌紅苔少或舌紫有瘀斑。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有心、肝、腎等重要器官功能障礙者；②合并有凝血功能障礙者；③對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，且患者及其家屬對(duì)本次研究知情并簽署同意書。

1.4 治療方法所有患者均行PRP治療，選取多波長(zhǎng)多點(diǎn)瀑式眼底激光儀(德國(guó)蔡司)，根據(jù)不同屈光間質(zhì)選擇合適波長(zhǎng)的單點(diǎn)激光，按照鼻側(cè)、上方、下方、顳側(cè)順序分4次完成治療。對(duì)照組在PRP治療基礎(chǔ)上采用羥苯磺酸鈣(寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格0.5 g，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110031)治療，每次0.5 g，日3次。研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合丹黃明目湯治療，藥物組成：丹參8 g，生地黃15 g，白茅根15 g，黃連3 g，牡丹皮15 g，麥冬10 g，車前子10 g，水煎服，日1劑。兩組患者均連續(xù)治療4個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，按照嚴(yán)重程度，將視物昏朦、目珠干澀、五心煩熱、腰膝酸軟癥狀分為無(wú)、中度、輕度、重度四個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0分、1分、2分、3分。氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：對(duì)兩組患者治療前后血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)水平進(jìn)行測(cè)定。炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組患者治療前后的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)水平進(jìn)行測(cè)定。視功能損傷指標(biāo)：包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、視野平均閾值敏感度。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄玻璃體積出血、視網(wǎng)膜前出血、視功能下降等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組DR患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療前，兩組患者的視物昏朦、目珠干澀、五心煩熱、腰膝酸軟積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者積分均下降，且研究組下降幅度較對(duì)照組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組DR患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組DR患者治療前后血清MDA、SOD水平比較治療前，兩組患者血清MDA、SOD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者血清MDA水平下降，SOD水平升高，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組DR患者治療前后血清MDA、SOD水平比較

2.3 兩組DR患者治療前后炎癥因子水平比較治療前，兩組患者TNF-α、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者TNF-α、IL-10水平均下降，且研究組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組DR患者治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組DR患者治療前后視功能損傷指標(biāo)變化情況治療前，兩組患者BCVA、視野閾值敏感度、CMT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者BCVA、視野閾值敏感度均升高，CMT均下降，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組DR患者治療前后視功能損傷指標(biāo)變化情況

2.5 兩組DR患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.16%)較對(duì)照組(16.67%)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組DR患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

糖尿病患病率較高，胰島素升高及細(xì)胞代謝異常對(duì)患者的眼部神經(jīng)、血管微循環(huán)、視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)造成影響，DR患者在早期階段無(wú)癥狀，但增生期時(shí)常累及黃斑，對(duì)視力功能造成不同程度的損害，且患者的視網(wǎng)膜組織缺氧、缺血，產(chǎn)生新生血管，不利于患者預(yù)后[10-13]。傳統(tǒng)的激光手術(shù)僅能緩解DR患者的部分癥狀，對(duì)于嚴(yán)重彌漫性水腫患者治療效果欠佳。PRP是臨床上治療DR的有效手段，可防止病情加重，恢復(fù)黃斑區(qū)供血、供氧，有效提高視力，但無(wú)法從根本上治愈DR，且PRP對(duì)患眼部具有一定的損傷性[14]。

DR屬中醫(yī)學(xué)“消渴目病”“爆盲”等范疇，其病位在瞳神，其基礎(chǔ)病機(jī)為燥熱傷陰；消渴病程長(zhǎng)，傷氣耗血，久而傷及肝腎之陰，腎精虧損，虛熱內(nèi)生，津液損傷，運(yùn)血無(wú)力致血脈瘀阻，目竅失養(yǎng)[15-18]。與眼相關(guān)的脈絡(luò)分支多且小，具有縱橫交錯(cuò)、纖細(xì)幽深等特點(diǎn)，較易發(fā)生閉塞，從而出現(xiàn)微血管瘤、視網(wǎng)膜出血等情況。PRP是將激光作用于視網(wǎng)膜，從而產(chǎn)生熱凝固效應(yīng)。在中醫(yī)角度來(lái)看，其為火熱之邪，能消灼煎熬津液，耗損人體陰氣，且在熱毒傷陰的情況下，伴有氣血瘀滯，從而使黃斑出現(xiàn)水腫[19-21]。此外，PRP病因病機(jī)還與燒傷極為相似，即熱毒入營(yíng)、氣滯血瘀、視衣失養(yǎng)，故患者出現(xiàn)視物昏花、眼珠疼痛等癥狀[22]，病機(jī)為脈絡(luò)瘀阻、陰虛燥熱，治應(yīng)活血利水，清熱養(yǎng)陰。

在降低激光對(duì)眼部損傷同時(shí)，有效恢復(fù)患者視功能是臨床治療DR的關(guān)鍵。羥苯磺酸鈣作為一種毛細(xì)血管保護(hù)劑，可顯著降低血小板凝聚力及微血管通透性、減少毛細(xì)血管活性物質(zhì)釋放、防止毛細(xì)血管基底膜增厚，且對(duì)于改善微血管壁的生理功能具有顯著效果[23]。研究指出，羥苯磺酸鈣可有效提高視力[24]。丹黃明目湯藥物組成為丹參、生地黃、白茅根、黃連、牡丹皮、麥冬、車前子。丹參、牡丹皮具有活血化瘀、涼血安神等功效；生地黃歸心、肝、腎經(jīng)，可養(yǎng)陰生津、清熱涼血；白茅根涼血利水；麥冬歸心肺胃經(jīng)，可養(yǎng)陰生津[25]；車前子健脾利水，消腫明目[26]。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰清熱、活血利水之效。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均降低，且研究組低于對(duì)照組，表明DR患者應(yīng)用丹黃明目湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療，可有效緩解患者臨床癥狀。治療后，兩組患者BCVA、視野閾值敏感度均升高，CMT均下降，且研究組優(yōu)于對(duì)照組；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.16%)較對(duì)照組(16.67%)顯著降低，提示在DR患者PRP術(shù)后應(yīng)用丹黃明目湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療，可減輕PRP術(shù)后的遠(yuǎn)期視力損傷，且安全性高。

綜上所述，應(yīng)用丹黃明目湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療DR，能有效緩解患者臨床癥狀，提高視力及視野閾值敏感度，減輕黃斑水腫，安全性高，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。