秦丹，代淑芳，陳紹林

平頂山市婦幼保健院，河南 平頂山 467000

藥物流產(chǎn)是終止早期妊娠的主要人工流產(chǎn)方式之一，雖可避免侵入性操作，且效果確切、不良反應(yīng)小，但流產(chǎn)后患者易出現(xiàn)異常子宮出血[1]。流產(chǎn)后，血性惡露超過(guò)3周仍淋漓不止者，即可診斷為產(chǎn)后惡露不絕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后部分胎盤(pán)、胎膜殘留、伴有輕度盆腔感染、子宮復(fù)舊不良、凝血功能障礙等是其主要病因[2]。西醫(yī)多采用補(bǔ)充血容量、抗感染、清除宮內(nèi)殘留物等治療[3]，但藥物治療往往難以取得理想的預(yù)期效果，且可誘發(fā)子宮收縮痛、子宮強(qiáng)直收縮等，而清宮則可傷及子宮內(nèi)膜，甚至影響后期受孕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡露不絕病機(jī)以氣血虧虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)[4]。筆者采用具有益氣化瘀作用的參醬止露湯治療產(chǎn)后惡露不絕59例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年6月在平頂山市婦幼保健院門(mén)診治療的產(chǎn)后惡露不絕患者為研究對(duì)象，共118例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各59例。對(duì)照組年齡22～43(30.24±3.73)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.0～28.3(22.65±1.72) kg·m-2；孕次(2.2±0.3)次；停經(jīng)時(shí)間30～50(39.72±2.36) d。觀察組年齡21～45(30.31±3.68)歲；BMI 18.1～28.7(22.60±1.75) kg·m-2；孕次(2.3±0.2)次；停經(jīng)時(shí)間30～55(38.92±2.41) d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中氣虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)年齡20～45歲，停經(jīng)時(shí)間≤60 d，正常宮內(nèi)妊娠，單胎妊娠；藥物流產(chǎn)后超過(guò)3周，陰道出血，淋漓不盡，伴有倦怠乏力，小腹疼痛拒按，血色紫黯，有血塊，舌淡或紫暗，可有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)澀；既往月經(jīng)規(guī)律；自愿接受藥物終止妊娠，簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)放置宮內(nèi)節(jié)育器者；因子宮肌瘤、息肉等宮腔疾病導(dǎo)致的惡露不盡者；合并心肺、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染性疾病、自身免疫性疾病者；其他中醫(yī)證型者；惡性腫瘤者；藥物流產(chǎn)禁忌證者；依從性差、臨床資料不全者。

表1 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者臨床療效比較 例

1.5 治療方法兩組患者均給予頭孢拉定膠囊(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003027，規(guī)格：0.25 g)，每次0.25 g，每日3次，口服。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上給予醋酸甲羥孕酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020715，規(guī)格：2 mg)，每次10 mg，每日1次，口服。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用參醬止露湯治療，藥物組成：黃芪20 g，敗醬草20 g，炒黨參 15 g，當(dāng)歸15 g，丹參12 g，山楂15 g，紅藤 10 g，益母草 15 g，三七末6 g，蜈蚣2條，茜草15 g，醋炒延胡炭10 g，炮姜炭6 g，甘草6 g。瘀血甚者，加全蝎 4 g，桃仁15 g；產(chǎn)后虛熱甚者，加生地黃15 g，黃芩炭12 g；心煩甚者，加牡丹皮6 g，郁金 15 g，合歡皮9 g；眠差甚者，加夜交藤30 g；腹痛甚者，加川楝子12 g；惡寒甚者，加肉桂4 g，鹽小茴香6 g；惡風(fēng)甚者，加防風(fēng)8 g，荊芥炭8 g。每日1劑，水煎取汁 250 mL，早晚分服。

7 d為1個(gè)療程，兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)療程后判定療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 一般指標(biāo)觀察兩組患者治療前后惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、子宮體積變化等。

1.6.2 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，觀察兩組患者神疲懶言、腹痛、陰道出血、面色等癥狀量化評(píng)分，由輕度至重度分別計(jì) 0～3分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 血流參數(shù)觀察兩組患者治療前后搏動(dòng)指數(shù)(pulse index，PI)、收縮期峰值流速(systolic peak flow rate，PSV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)等。

1.6.4 凝血指標(biāo)采用全自動(dòng)凝血分析儀(日本sysmex，CA-7000型)以凝血酶法測(cè)定纖維原蛋白(fibrinogen，F(xiàn)ib)水平，以膠乳免疫比濁法測(cè)定血清D-二聚體(d-dimer，D-D)含量。

1.6.5 血清相關(guān)因子采用放射免疫法檢測(cè)血管生成素-1(angiogenin-1，Ang-1)含量；用酶聯(lián)免疫吸附法ELISA測(cè)定外周血炎癥相關(guān)因子C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)含量。

1.6.6 不良反應(yīng)、并發(fā)癥觀察兩組患者用藥期間惡心、乳房痛、頭痛、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)及月經(jīng)不調(diào)、宮腔粘連、盆腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：用藥后3 d惡露消失，無(wú)腹痛、乏力等癥狀；有效：用藥后7 d惡露消失，其他癥狀有所減輕；無(wú)效：各癥狀無(wú)明顯改變[6]。

有效率=(痊愈+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為77.97%，觀察組有效率為91.53%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較觀察組患者惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較

2.4 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者子宮復(fù)舊情況比較觀察組患者子宮底部下降程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后子宮體積均較治療前明顯減小，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者子宮底部下降程度比較

表5 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后子宮體積變化比較

2.5 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者卵巢、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較觀察組卵巢、子宮PI、PSV與對(duì)照組比較明顯升高，RI值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者卵巢、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較

2.6 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后凝血功能比較兩組患者治療前Fib、D-D含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者Fib、D-D含量均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后凝血功能比較

2.7 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后血清Ang-1、CRP含量比較兩組患者治療前Ang-1、CRP含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者Ang-1、CRP含量均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表8。

表8 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療前后血清Ang-1、CRP含量比較

2.8 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療后不良反應(yīng)、并發(fā)癥比較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.47%，并發(fā)癥發(fā)生率為16.95%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.39%、并發(fā)癥發(fā)生率為6.78%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表9。

表9 兩組惡露不絕氣虛血瘀證患者治療后不良反應(yīng)、并發(fā)癥比較 例

3 討論

產(chǎn)后惡露不絕是產(chǎn)科的常見(jiàn)病癥之一，如不積極治療，易繼發(fā)貧血、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、附件炎等，甚至不孕[7]。因此，藥物流產(chǎn)后惡露不絕的早期干預(yù)備受重視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，藥物流產(chǎn)后惡露不絕屬“產(chǎn)后惡露不絕”“胞衣殘留”“胎墮不全”等范疇?；颊叨嘁蛩幬锪鳟a(chǎn)時(shí)耗氣失血，沖任不固，氣虛血失統(tǒng)攝，血不循經(jīng)而外溢；氣虛行血無(wú)力，則瘀生，加之胞衣不盡，瘀血內(nèi)阻，新血不生，致虛更甚，氣虛血瘀反復(fù)膠著，纏綿難愈，故血流不止[8]?？梢?jiàn)，產(chǎn)后惡露不絕患者以“虛”“瘀”為主要病機(jī)特點(diǎn)，其發(fā)生以氣血虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)[9]，治宜虛者補(bǔ)之，瘀者化之，以益氣攝血，活血化瘀為治療大法。本研究所用參醬止露湯中，黃芪、黨參補(bǔ)脾肺之氣，長(zhǎng)于益氣攝血；敗醬草祛瘀止痛、消癰排膿、清熱解毒；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，使瘀祛而不傷正；山楂可活血化瘀、通行氣血；紅藤行血散瘀、活絡(luò)通經(jīng)、理氣止痛；益母草活血化瘀，促進(jìn)宮腔內(nèi)殘留物排出體外，使瘀祛而新血生；三七化瘀止血、消腫止痛；蜈蚣屬蟲(chóng)類(lèi)藥，活血通絡(luò)力強(qiáng)，性善走竄搜剔，可增強(qiáng)逐瘀散結(jié)、通脈止痛之功；茜草長(zhǎng)于益氣止血；醋炒延胡炭增強(qiáng)化瘀止痛、止血之功；炮姜溫通開(kāi)達(dá)，辛溫通絡(luò)，通行氣血；甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，藥物流產(chǎn)易致胎膜殘留而成血瘀，大部分血瘀證患者呈現(xiàn)血液高黏滯狀態(tài)[10]，而卵巢、子宮動(dòng)脈血流變化反映盆腔中生殖器官的血液供應(yīng)，是盆腔“血瘀”微環(huán)境狀況的重要反映[11]，F(xiàn)ib、D-D水平變化是機(jī)體纖溶亢進(jìn)、高凝狀態(tài)的直觀反映[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純應(yīng)用甲羥孕酮治療相比，加參醬止露湯聯(lián)合治療后，卵巢、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PI值、PSV升高更明顯，F(xiàn)ib、D-D水平于觀察組中降低程度更明顯，這說(shuō)明，二者協(xié)同治療更利于改善盆腔血瘀微環(huán)境，改善患者的凝血功能，增加卵巢的功能，提高子宮收縮強(qiáng)度，促進(jìn)殘留胎膜的排出及子宮內(nèi)膜的修復(fù)。在用藥過(guò)程中，兩組患者均出現(xiàn)了較為輕微的不良反應(yīng)，但觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較低，提示二者協(xié)同治療安全性相對(duì)更高。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖可阻止腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)的過(guò)量生成，調(diào)節(jié)子宮局部免疫微環(huán)境，影響子宮巨噬細(xì)胞的分布和數(shù)量，對(duì)流產(chǎn)大鼠發(fā)揮保護(hù)作用[14]；藥理研究發(fā)現(xiàn)，黨參的有效成分可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，增加血紅蛋白含量，促進(jìn)紅細(xì)胞數(shù)升高，抑制血小板凝集，提高離體子宮的緊張度，加強(qiáng)收縮力，治療氣虛不攝血而致經(jīng)水淋漓不凈者有良好療效[15]；丹參的有效成分可顯著改善凝血功能和血小板參數(shù)，抗血小板聚集，降解Fib，抑制系統(tǒng)纖溶亢進(jìn)，降低全血黏度，改善藥物流產(chǎn)后患者機(jī)體的血瘀狀態(tài)[16]；山楂的有效成分可改善子宮微循環(huán)，促進(jìn)子宮肌及內(nèi)膜損傷的修復(fù)與再生；敗醬草提取物有改善病變微循環(huán)、抗感染、鎮(zhèn)痛和體外抑菌作用[17]；研究證實(shí)，益母草的水溶性生物堿可興奮子宮活動(dòng)，促進(jìn)藥物不全流產(chǎn)大鼠子宮平滑肌收縮，干預(yù)子宮內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)的降解與修復(fù)，還可能參與調(diào)節(jié)大鼠子宮中的Ang-1表達(dá)，促進(jìn)妊娠相關(guān)殘留物的排出，減少子宮異常出血，修復(fù)子宮內(nèi)膜，促進(jìn)子宮復(fù)舊，顯著縮短藥物流產(chǎn)不全大鼠子宮出血時(shí)間、出血量[18-19]。另一方面，醋酸甲羥孕酮片作為藥物流產(chǎn)后惡露不絕的常用藥物，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，加速殘留絨毛及蛻膜組織排出[20-21]。

研究發(fā)現(xiàn)，藥物流產(chǎn)后異常子宮出血原因?yàn)橥懩そM織殘留，絨毛組織生長(zhǎng)與血管生成因子密切相關(guān)[22-23]。Ang-1作為血管生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，其高表達(dá)可與受體結(jié)合，促進(jìn)絨毛組織中新生血管形成，利于宮內(nèi)殘留絨毛和蛻膜組織生長(zhǎng)，降低子宮螺旋動(dòng)脈的穩(wěn)定性，加重出血[24-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清Ang-1及CRP含量降低更明顯，參醬止露湯聯(lián)合甲羥孕酮協(xié)同治療可能通過(guò)調(diào)控Ang-1表達(dá)而抑制絨毛組織中血管生成，促進(jìn)宮內(nèi)殘留絨毛和蛻膜組織脫落，加速惡露排出，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，有效控制出血。

綜上所述，參醬止露湯治療產(chǎn)后惡露不絕，可有效縮短惡露排出時(shí)間，促進(jìn)月經(jīng)復(fù)潮、子宮復(fù)舊，改善卵巢、子宮微循環(huán)障礙，減輕炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)、并發(fā)癥較少。