王冠博，劉西芳

1.資陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，四川 資陽(yáng) 641300； 2.資陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川 資陽(yáng) 641300

急性乳蛾又稱急性化膿性扁桃體炎，無論在耳鼻咽喉科、兒科或急診科，均為多發(fā)病及常見病[1-2]。急性乳蛾的臨床癥狀以咽痛為主，喉核紅腫，表面有黃白膿點(diǎn)，并伴隨全身發(fā)熱、咳嗽、乏力、惡心嘔吐等癥狀。本病可見于任何年齡段，以兒童及青年為多發(fā)人群。急性乳蛾起病急，病情發(fā)展較快，若未得到及時(shí)治療，可誘發(fā)扁桃體周圍膿腫、中耳炎、鼻竇炎、頸部淋巴結(jié)炎等，少數(shù)嚴(yán)重者可繼發(fā)風(fēng)濕性心臟病、腎小球腎炎等疾病。西醫(yī)認(rèn)為，本病主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，治療首選抗生素為青霉素，但隨著耐藥株增多及抗生素不規(guī)范的運(yùn)用，療效不斷下降，且容易反復(fù)發(fā)作而形成慢性扁桃體炎[3-5]。筆者采用自擬清喉消毒散聯(lián)合放血療法治療急性乳蛾，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2016年2月至2021年2月就診于資陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院的80例急性乳蛾患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡(34.16±4.80)歲；病程(2.16±0.64) d。對(duì)照組男25例，女15例；年齡(34.24±4.91)歲；病程(2.27±0.62) d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中急性乳蛾(肺胃熱盛證)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[7]《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[8]《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①發(fā)病時(shí)間短，病情急；②以咽痛為主要癥狀，可伴吞咽時(shí)疼痛加重，發(fā)熱、咳嗽、咽喉部異物感、乏力、大便干等癥狀；③舌質(zhì)紅，苔黃或白，脈弦數(shù)或滑數(shù)；④查體：咽部黏膜充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ～Ⅲ度腫大，表面可附著白色或黃色膿點(diǎn)；⑤血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)或中性粒細(xì)胞比例增高，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-C reactive protein，hs-CRP)水平升高。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間≤72 h；③年齡10～50歲；④免疫系統(tǒng)正常，入院前未使用其他抗生素；⑤愿意接受中藥及針刺治療。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①咽旁膿腫、扁桃體周圍膿腫、急性會(huì)厭炎等疾?。虎谛?、肝、腎功能不全者，合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)及消化道出血者；③哺乳期或妊娠期婦女，伴有嚴(yán)重精神疾病患者；④對(duì)使用相關(guān)中藥成分過敏或既往有暈針患者。

1.5 治療方法對(duì)照組采用退熱、鎮(zhèn)痛、止咳、抗感染等常規(guī)對(duì)癥治療，抗感染給予頭孢唑林鈉(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19993050)1.0 g加入250 mL 9 ng·L-1生理鹽水中，靜脈滴注，每日2次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予以自擬清喉消毒散加減配合放血療法。中藥方劑具體藥物組成：金銀花10 g，連翹15 g，蒲公英20 g，黃芩10 g，黃連6 g，梔子12 g，赤芍10 g，浙貝母15 g，牛蒡子15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，玄參 15 g，薄荷6 g，桔梗10 g，甘草6 g。放血療法：患者取坐位，操作者反復(fù)推擠拇指及食指，使指尖血液充盈，酒精或碘伏消毒少商、商陽(yáng)，用針灸針或三棱針快速點(diǎn)刺2穴，反復(fù)按壓，擠出瘀血，約3～5滴；同樣方法，反復(fù)擠壓耳尖后，酒精或碘伏消毒耳尖，用針灸針或三棱針快速點(diǎn)刺耳尖，反復(fù)按壓，擠出瘀血，約3～5滴；左手持壓舌板壓舌前2/3，充分暴露扁桃體，用1.5寸一次性使用針灸針或5 mL注射器針頭，在腫大扁桃體上點(diǎn)刺2～3下，囑患者吐出口腔分泌物，若患者咽部反射較重，先給予口腔黏膜麻醉；放血療法隔天1次，3次為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分對(duì)兩組患者治療前后咽痛、扁桃體充血及化膿、扁桃體腫大等癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，按照癥狀嚴(yán)重程度無、輕度、中度、重度依次計(jì)0分、2分、4分、6分，得分越高，癥狀越重。

1.6.2 臨床癥狀消失時(shí)間比較兩組患者咽痛、發(fā)熱、扁桃體膿點(diǎn)、咳嗽、納差、咽喉部異物感等臨床癥狀消失時(shí)間。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)兩組患者治療前后WBC、hs-CPR、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、 白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.6.4 復(fù)發(fā)情況記錄出院后1個(gè)月、1～3個(gè)月、3～6個(gè)月、6個(gè)月以上回訪復(fù)發(fā)人數(shù)，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》[10]制定。治愈：中醫(yī)證候積分減少率≥90%，臨床癥狀基本消失；顯效：中醫(yī)證候積分減少率70%～89%，臨床癥狀明顯改善；有效：中醫(yī)證候積分減少率為30%～69%，臨床癥狀有所改善；無效：中醫(yī)證候積分減少率<29%，臨床癥狀無改善。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組急性乳蛾患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為70.0%，觀察組有效率為92.5%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組急性乳蛾患者臨床療效比較 例

2.2 兩組急性乳蛾患者臨床癥狀消失時(shí)間比較觀察組臨床癥狀消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組急性乳蛾患者臨床癥狀消失時(shí)間比較

2.3 兩組急性乳蛾患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組患者治療后WBC、IL-6、hs-CRP、PCT及ESR水平低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組急性乳蛾患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 兩組急性乳蛾患者復(fù)發(fā)情況比較觀察組復(fù)發(fā)例數(shù)少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組急性乳蛾患者復(fù)發(fā)情況比較 例

3 討論

細(xì)菌感染為急性化膿性扁桃體炎的主要病因，乙型溶血性鏈球菌則是主要致病菌，但多合并化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等[11]。近年來，許多研究者[12-13]發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌與病毒合并感染也較常見，如流感桿菌、腺病毒及厭氧菌等。發(fā)病原因?yàn)殡[藏在隱窩口內(nèi)病原體在機(jī)體免疫系統(tǒng)功能低下時(shí)，通過大量繁殖并侵襲隱窩上皮及實(shí)質(zhì)，誘發(fā)局部或全身炎癥反應(yīng)。西醫(yī)治療急性化膿性扁桃體炎多采用抗生素控制炎癥反應(yīng)，但隨著致病菌不斷產(chǎn)生耐藥性或合并病毒及真菌感染等原因，治療效果逐漸欠佳。扁桃體切除手術(shù)雖能切除病變?cè)?，但屬于有?chuàng)操作，可能會(huì)導(dǎo)致麻醉意外、出血、咽干、損傷舌根部、留有殘?bào)w等并發(fā)癥。很多研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)并不能改變機(jī)體對(duì)細(xì)菌病毒的耐受力。因此，術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)咽部反復(fù)感染[14-15]。

急性乳蛾的主要病機(jī)為風(fēng)熱之邪乘虛外襲，火熱邪毒搏結(jié)喉核而為病。臨床常見型為風(fēng)邪外襲、肺經(jīng)有熱證及邪熱傳里、肺胃熱盛證。查閱古籍，關(guān)于急性乳蛾的病機(jī)的論述，較早出現(xiàn)在喉科專著中，《重樓鈺鑰》曰：“若臟腑充實(shí)，肺胃和平則體安身泰，一有風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，傳在經(jīng)絡(luò)，結(jié)于三焦，氣凝血滯，不得舒暢，故令咽喉諸癥種種而發(fā)?！币嘤小半p蛾風(fēng)，蓋次癥由肺經(jīng)積熱，受風(fēng)邪凝結(jié)感時(shí)而發(fā)，致生咽喉之旁，狀如蠶蛾，亦有形若棗粟者，紅腫疼痛，不能吞咽”的描述。《咽喉經(jīng)驗(yàn)秘傳》曰：“方寸之地，受病最險(xiǎn)，然其癥雖繁，大要總歸于火……夫火有虛實(shí)之分，實(shí)者或因過食煎炒，蘊(yùn)熱積毒，其癥煩渴，二便堅(jiān)閉，風(fēng)痰上壅，脈弦而數(shù)，治宜先去風(fēng)痰，后消熱毒。”筆者根據(jù)上述文獻(xiàn)的描述、多年跟師學(xué)習(xí)及臨床研究經(jīng)驗(yàn)，將急性乳蛾的病因病機(jī)大致歸結(jié)于風(fēng)、熱、痰、火。風(fēng)為外因，可分風(fēng)寒與風(fēng)熱，但結(jié)合現(xiàn)代人體質(zhì)及急性乳蛾病理，風(fēng)邪入里?；癁闊?；火為痰之本，痰為火之標(biāo)，二者常交織而為病。治療上緊扣上述病機(jī)，以疏風(fēng)清熱、解毒利咽為主要治則，方選自擬清喉消毒散加減。方中荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表，無論寒熱，皆可使用；金銀花、連翹疏風(fēng)祛邪、清熱解毒；黃芩、黃連清肺胃熱、燥濕解毒；赤芍、玄參清熱涼血、養(yǎng)陰解毒；薄荷、牛蒡子疏風(fēng)散熱、利咽透邪；梔子清三焦之火；蒲公英清熱解毒；浙貝母清熱化痰；桔梗、甘草清熱排膿、載藥上行。臨床常注重隨癥加減：咽痛劇烈者加山豆根、馬勃；喉核上較多膿者加敗醬草、皂角刺；血熱者加牡丹皮、茜草；納差者加神曲、雞內(nèi)金；咳嗽者加瓜蔞、杏仁。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，荊芥化學(xué)成分較為豐富，具有抗感染、抗病毒、抗氧化等多種藥理作用[16]；防風(fēng)具有抗感染、抗凝血、解熱，提高免疫力等作用[17]；連翹、金銀花、黃連、黃芩、蒲公英等藥物具有光譜的抗菌作用，特別是針對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性及革蘭氏陰性病菌，退熱、抗感染作用更明顯[18]；赤芍、玄參具有解熱、抗感染、 抗氧化等作用[19]；牛蒡子中最主要的活性化合物之一是山萘酚，具有抗感染、抗氧化等作用，具有廣譜生物活動(dòng)，能抗?jié)?、抗感染和調(diào)節(jié)免疫功能[20]。

放血療法具有通經(jīng)活絡(luò)、開竅瀉熱、消腫止痛的作用，可有效、快速地緩解病情。咽喉為手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)所過之處，而少商、商陽(yáng)分別為二經(jīng)的井穴?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)第四十四》曰：“病在臟者，取之井?！薄鹅`樞·九針論》曰：“令可以瀉熱出血，而痼病竭……主癰熱出血。”基于上述理論，針刺少商、商陽(yáng)放血，可有效清熱解毒、利咽止痛[21]，快速緩解咽痛、發(fā)熱、咳嗽等癥狀。耳者，宗脈之所聚也，耳尖放血可疏風(fēng)清熱、利咽止痛，改善急性乳蛾發(fā)熱、咽痛等癥狀?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》曰：“其宛陳血不結(jié)者，則而予之。”《靈樞·九針十二原》曰：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之?！薄缎∑贩健份d：“若有聚血在折上，以刀破之?！北馓殷w局部放血是根據(jù)上述理論而創(chuàng)立。局部病變部位放血可快速減輕咽痛、咽喉部異物感癥狀，改善扁桃體腫大等?，F(xiàn)代研究表明，放血療法可刺激骨髓造血功能，加快新陳代謝，改善血管和微循環(huán)功能，排除血液內(nèi)有害物質(zhì)，使機(jī)體有益物質(zhì)及時(shí)補(bǔ)充到血液循環(huán)中，重新建立內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)而恢復(fù)正常生理功能[22]。因此，放血療法具有退熱、止痛、解毒、瀉火、消腫等功效，并且起效較快。

綜上所述，自擬清喉解毒散聯(lián)合放血療法治療急性乳蛾，可改善患者的臨床癥狀，降低炎性因子及降鈣素原、血沉等水平。