黃瑩靜，唐清，黃麗，陳秀奇，蘭連成，單慶文

下消化道出血（Lower Gastrointestinal Bleeding，LGIB）是指發(fā)生在Treitz韌帶（位于十二指腸空腸交界處）之后的出血［1-2］，包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛管的出血。兒童LGIB是臨床上常見的急癥之一，各個年齡階段的病因及發(fā)病特點(diǎn)不一樣，病因復(fù)雜，臨床上及時明確診斷常較為困難，尤其是小腸出血，誤診率及漏診率較高。盡管兒科人群有許多病因與成人相似，但有些病因是兒童獨(dú)有的。兒童總血容量相對較小，對急性失血的耐受差，易發(fā)生致命性失血性休克，長期慢性出血可導(dǎo)致貧血、生長發(fā)育受限，嚴(yán)重影響兒童健康。近年來，隨著內(nèi)窺鏡檢查、放射性檢查、血管造影術(shù)和外科手術(shù)的聯(lián)合診斷水平的不斷提高，腸道出血的診治手段較以往更豐富、定位更準(zhǔn)確，但仍有約5%～10%患者經(jīng)過多種檢查，最終難以明確出血原因。本研究旨在通過分析總結(jié)兒童LGIB的病例資料，了解其病因構(gòu)成、臨床表現(xiàn)、診斷方式，為兒童LGIB的診斷提供思路及依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取于2012年5月至2020年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診LGIB的患兒203例。其中男童占74.9%（152/203），女童占25.1%（51/203），男女比例為3∶1。年齡最小為3 d，最大為16歲，中位數(shù)為4歲2個月。＜3歲組占30.0%（61/203），3～6歲組占35.0%（71/203），7～16歲組占35.0%（71/203）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜16歲；②主訴包括“便血”、“解血便”、“解黑便”，或擬診下消化道出血；③住院病例；④糞便有紅細(xì)胞或隱血試驗(yàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查排除來自鼻、咽、口腔等部位的出血；②食用某些引起大便顏色改變的食物或藥物；③凝血功能異常；④大便表現(xiàn)為黑色、柏油樣或出血量大的暗紅色便的病例需要有胃鏡檢查，或通過洗胃、鼻胃管吸引來排除上消化道出血。本研究為回顧性研究，已通過廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，調(diào)查內(nèi)容均獲得患兒家屬知情同意。

1.2 方法

回顧性總結(jié)203例LGIB住院患兒的臨床資料，對比分析不同年齡患兒的臨床表現(xiàn)、病因診斷、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查。檢查方法：完善電子消化內(nèi)鏡術(shù)前檢查，檢查前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道，在全身麻醉下，使用日本Olympou CFXQ230成人電子結(jié)腸鏡，除進(jìn)鏡困難外，均達(dá)回盲部或回腸末端，如發(fā)現(xiàn)息肉，予內(nèi)鏡下息肉切除處理，發(fā)現(xiàn)病變者均取病理組織活檢，如需病理學(xué)檢查協(xié)助診斷，即使內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)正常，也行黏膜組織活檢。對電子結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變的患者加行小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、99mTc、消化道造影、小腸增強(qiáng)CT或血管造影等檢查確診。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO對兒童貧血的定義，血紅蛋白低限值在6～59月為110 g/L，5～11歲為115 g/L，12歲以上為120 g/L。我國小兒血液會議（1989年）建議血紅蛋白在新生兒期＜145 g/L，1～4月＜90 g/L，4～6月＜100 g/L為貧血。貧血程度分為：血紅蛋白低限值至90 g/L為輕度貧血，60～89 g/L為中度貧血，30～59 g/L為重度貧血，血紅蛋白＜30 g/L為極重度貧血。新生兒貧血分度：血紅蛋白在120～144 g/L為輕度貧血，90～119 g/L為中度貧血，60～89 g/L為重度貧血，＜60 g/L為極重度貧血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，等級資料組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法校正，校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05/比較次數(shù)。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因

兒童LGIB常見的病因由高到低依次為：肛管疾病44例（肛裂41例、內(nèi)痔3例），腸道息肉40例（直腸息肉21例、乙狀結(jié)腸息肉17例、回盲部息肉1例、家族性腺瘤性息肉1例），炎癥性腸病34例（潰瘍性結(jié)腸炎13例、克羅恩病14例、未定型7例），食物過敏相關(guān)性腸炎24例（食物蛋白過敏性結(jié)直腸炎18例、嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎6例），感染性腸炎15例（細(xì)菌性腸炎10例、寄生蟲感染5例），腸道畸形14例（梅克爾憩室10例、回腸重復(fù)畸形3例、間位結(jié)腸1例）。男女組病因構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.688，P=0.962）。前三位病因在＜3歲組依次為：食物過敏相關(guān)性腸炎、腸道息肉、肛管疾病及感染性腸炎；3～6歲組：肛管疾病、腸道息肉、炎癥性腸病；7～16歲組：炎癥性腸病、肛管疾病、腸道息肉。見表1。

表1 203例兒童LGIB的病因構(gòu)成［n（%）］

2.2 臨床表現(xiàn)

病變部位常見于結(jié)直腸55.2%（112/203），其次為肛管21.7%（44/203）。各年齡組病變部位構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，各年齡組結(jié)直腸、小腸病變構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3～6歲組肛管病變構(gòu)成高于＜3歲組，部位不明在＜3歲組的構(gòu)成比高于3～6歲及7～16歲。出血方式多見為鮮血便26.6%（54/203），其次為大便帶血21.2%（43/203）及便后滴血20.2%（41/203）。鮮血便、黑便、暗紅色便、便后滴血及大便帶血在各年齡組構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。黏液血便在各年齡組的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，＜3歲組高于3～6歲及7～16歲。無伴隨癥狀者為41.9%（85/203）伴隨癥狀最常見為腹痛20.2%（41/203），其次為面色蒼白11.8%（24/203）。腹痛、肛周疼痛、面色蒼白及無伴隨癥狀在各年齡組中構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，3～6歲及7～16歲組腹痛構(gòu)成比無差別，均高于＜3歲組，3～6歲組肛周疼痛構(gòu)成比高于＜3歲及7～16歲，無伴隨癥狀在＜3歲組的構(gòu)成比高于3～6歲及7～16歲組，面色蒼白在7～16歲組的構(gòu)成比高于＜3歲組。便秘、發(fā)熱、腹瀉、肛門脫出物及皮疹在各年齡組中分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各年齡組下消化道出血的臨床表現(xiàn)［n（%）］

貧血的發(fā)生率為38.4%（78/203），主要為中度貧血，其次為輕度貧血，重度貧血僅2例，其中1例診斷為克羅恩病，病變部位位于小腸，1例病因不明。各年齡組的貧血程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。不同病變部位的貧血程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，病變位于小腸的貧血程度與結(jié)直腸、肛管、部位不明的有差異，結(jié)合各組秩均值，病變位于小腸的貧血程度比結(jié)直腸、肛管及部位不明的表現(xiàn)嚴(yán)重，見表4。

表3 各年齡組的貧血情況［n（%）］

表4 不同病變部位的貧血情況［n（%）］

2.3 內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查

接受結(jié)腸鏡檢查的例數(shù)最多，陽性率為72.1%（129/179）。2例行小腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變1例。16例行99mTc放射性核素掃描，陽性率81.2%（13/16）。1例接受了膠囊內(nèi)鏡檢查并發(fā)現(xiàn)病變。14例行小腸增強(qiáng)CT檢查，陽性率78.6%（11/14），其中3例同時行CT血管造影檢查，檢出活動性出血3例。10例行消化道造影，其中9例為全消化道造影，1例為結(jié)腸造影。1例行血管造影及介入治療，診斷為布加綜合征。小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡及血管介入檢查例數(shù)太少，不具有代表性，故不計算檢出率。

2.4 診斷情況

41例肛裂及3例內(nèi)痔經(jīng)腸鏡及肛周查體確診，40例大腸息肉經(jīng)結(jié)腸鏡和病理組織檢查確診，其中39例幼年性息肉，1例家族腺瘤性息肉。炎癥性腸病34例和嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎6例行腸鏡和病理組織檢查后確診。食物過敏性結(jié)直腸炎18例均行過敏源檢測，予飲食回避及激發(fā)試驗(yàn)確診。10例美克爾憩室和3例腸重復(fù)畸形患兒經(jīng)99mTc放射性核素掃描檢查發(fā)現(xiàn)病灶，最后經(jīng)外科手術(shù)和病理確診。

3 討論

關(guān)于LGIB與性別的關(guān)系，國內(nèi)外文獻(xiàn)［3-4］報道成人及兒童男性發(fā)病均多于女性。本研究顯示兒童LGIB發(fā)病男女比例為3∶1，比我國10年前一項(xiàng)基于全國文獻(xiàn)回顧的LGIB流行病學(xué)調(diào)查［5］顯示1.6∶1的數(shù)值大，考慮可能與我國或本地區(qū)近10年男女出生比例不均衡有關(guān)。兒童LGIB在各個年齡均有發(fā)病，多見于3歲以上。國外Sharma等［6］研究發(fā)現(xiàn)兒童慢性LGIB最常見的發(fā)病年齡段是6～10歲。由于本研究未分急、慢性出血，故常見發(fā)病年齡與Sharma等的研究有所不同。

兒童LGIB的病變部位好發(fā)于結(jié)直腸，其次為肛管。小腸出血由于其解剖特點(diǎn)，即在消化道中長度最長，且遠(yuǎn)離口腔及肛門，腸襻相互重疊、活動度大、蠕動強(qiáng)，是LGIB臨床診斷和治療的難點(diǎn)，而結(jié)腸鏡檢查可從肛門直達(dá)回腸末端，結(jié)直腸及肛管病變易于發(fā)現(xiàn)，故病變位于結(jié)直腸及肛管多于小腸，也不排除部位不明者小腸出血的可能。出血方式多為鮮血便，黏液血便在＜3歲組發(fā)生率最高，考慮與此年齡段常見的病因?yàn)槭澄镞^敏相關(guān)性腸炎有關(guān)。本組資料發(fā)現(xiàn)15例黑便，病因包括5例腸道畸形，4例炎癥性腸病，1例感染性腸炎，5例病因不明（胃鏡、結(jié)腸鏡等檢查均未見特異性提示）。既往認(rèn)為黑便與Treitz韌帶以上的消化道出血有關(guān)，實(shí)際上，小腸出血不論發(fā)生在近段或遠(yuǎn)段，都可能導(dǎo)致黑便的發(fā)生。對除外屈氏韌帶以上消化道出血的黑便患者行小腸鏡檢查［7-/］顯示，在小腸近段及遠(yuǎn)段均可發(fā)現(xiàn)病變。右半結(jié)腸出血也可以表現(xiàn)為黑便，這與出血量、出血速度和血液在腸道內(nèi)通過的時間相關(guān)。在臨床工作中，通過胃鏡排除上消化道出血后，可以根據(jù)出血方式初步判斷LGIB的來源：（1）黑便提示出血可能來源于小腸或近端結(jié)腸；（2）鮮血便通常提示出血來自遠(yuǎn)端結(jié)腸或直腸；（3）便后滴血提示出血位置較低，多為直腸或肛管出血。

腹痛是最常見的伴隨癥狀，腹痛及肛周疼痛主要見于3以上歲兒童，考慮由于隨著年齡的增長，較大兒童可正確表達(dá)及描述軀體感覺。無伴隨癥狀的便血即孤立性便血占41.9%，常見于＜6歲兒童。Silbermintz等［9］發(fā)現(xiàn)，接受結(jié)腸鏡檢查的孤立性便血兒童有41.6%被診斷出患有結(jié)腸息肉，多為幼年性息肉，而兒童結(jié)腸息肉最常見的表現(xiàn)也是下消化道出血［10］?？梢?，兒童孤立性的便血需考慮結(jié)腸息肉的可能。此外，其他不同的伴隨癥狀可為初步的鑒別診斷及病情評估提供信息。

貧血占38.4%（78/203），多為中度貧血。重度貧血2例，其中1例病變位于小腸，診斷為克羅恩病，以急性便血及腹痛起病，1例行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變。急性重度LGIB是克羅恩病的罕見并發(fā)癥，臨床治療難度較大。首先，很難確定出血的確切位置，因?yàn)榭赡艽嬖诙鄠€病變，而且由于可能存在腸道狹窄，無法用膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡對小腸進(jìn)行評估。其次，治療的選擇較困難，血管介入可能會增加病變腸道的缺血性損害，導(dǎo)致腸梗死，手術(shù)很難確定腸切除的最佳范圍，且可能存在多個出血部位，術(shù)后再出血的風(fēng)險很高［11］。本例重度貧血的克羅恩病患兒經(jīng)輸血、止血、抗炎治療后好轉(zhuǎn)出院，半年后因再次出血最終行手術(shù)治療。此外，不同病變部位的貧血程度不同，小腸病變的貧血程度其他部位嚴(yán)重，病因主要為腸道畸形和炎癥性腸病。因此，對于中重度貧血考慮小腸出血的患兒，需注意腸道畸形和炎癥性腸病，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。

不同地區(qū)兒童LGIB的出血病因各異。國外文獻(xiàn)報道［1-2］，兒童LGIB最常見的原因包括肛裂、過敏性結(jié)腸炎、腸道感染和腸息肉。國內(nèi)研究［5，12］提到兒童LGIB的病因以大腸息肉最多見，其次為 慢性結(jié)腸炎、腸套疊、過敏性腸炎、感染性腸炎、炎癥性腸病等。本研究發(fā)現(xiàn)兒童LGIB常見的病因依次為肛裂、腸道息肉，炎癥性腸病、食物過敏相關(guān)性腸炎。肛裂排在病因首位，與目前國內(nèi)的研究不完全一致，考慮可能為這些研究僅由單一檢查（結(jié)腸鏡、小腸鏡）確定，也與地區(qū)之間不同的飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、人群的異質(zhì)性及醫(yī)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。炎癥性腸病的排位較以往的研究靠前，提示炎癥性腸病患兒有所增加，不除外為診斷水平的日漸提高所致。

不同年齡的兒童LGIB病因構(gòu)成不同，已成為共識。＜3歲兒童最常見的病因?yàn)槭澄锏鞍走^敏相關(guān)性腸炎。意大利兒科胃腸病學(xué)組認(rèn)為過敏性結(jié)腸炎和肛裂是嬰兒LGIB最常見的原因，而在年齡較大的兒童中，則是感染性腸炎和肛裂［13］。嬰幼兒早期出現(xiàn)的過敏癥狀往往預(yù)示著將來其他過敏性疾病的發(fā)生，這種現(xiàn)象被稱為過敏性疾病的自然進(jìn)程，即“Allergic March”。傳統(tǒng)理論認(rèn)為食物過敏進(jìn)程是以嬰兒食物蛋白過敏開始，即是過敏的最早表現(xiàn)之一，到1～2歲達(dá)高峰。嬰幼兒腸道食物過敏由非IgE介導(dǎo)，主要引起消化道癥狀。國內(nèi)周杏等［14］對67例牛奶蛋白過敏嬰兒的研究表明，便血是最常見的消化道癥狀。故對于嬰幼兒反復(fù)大便帶血，注意考慮食物蛋白過敏，可通過飲食回避及食物激發(fā)試驗(yàn)確診。3～6歲組常見的病因?yàn)楦亓押湍c道息肉。低齡兒童急性肛裂具有創(chuàng)面新鮮柔軟、生長恢復(fù)較快的特點(diǎn)，通常會自行愈合，故在學(xué)齡期兒童中相對較少。兒童腸息肉在學(xué)齡前兒童中所占比例高于其他年齡段，與國內(nèi)外文獻(xiàn)［15-16］報道一致。有學(xué)者［17］認(rèn)為，學(xué)齡前期是兒童快速發(fā)育的時期，腸道在體內(nèi)多種激素的作用下，腸黏膜過度增生導(dǎo)致息肉的形成，這也許是該時期結(jié)腸息肉高發(fā)的原因。7～16歲兒童LGIB常見的病因?yàn)檠装Y性腸病。兒童炎癥性腸病常發(fā)生于學(xué)齡期和青春期，發(fā)病高峰年齡為9～17歲，多數(shù)確診時的平均年齡為11～12歲［18］。年長兒童慢性便血伴蛋白丟失注意考慮炎癥性腸病。因此，對于兒童LGIB，年齡是鑒別診斷中需要考慮的重要因素。

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB），被定義為在行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查后不能確定出血來源的患者［19］。美國胃腸病學(xué)會在2015年建議，當(dāng)已確定出血來源于小腸時，應(yīng)使用小腸出血（small bowel bleeding，SBB）一詞，而OGIB一詞用在胃腸道內(nèi)任何地方都不能確定出血來源的患者［20］。本研究包含2015年前部分病例，OGIB的診斷仍沿用以往定義，占所有LGIB病因的4.4%，如參照美國胃腸病學(xué)會的建議，OGIB的發(fā)病率可能會更低。

結(jié)腸鏡目前被認(rèn)為是兒童LGIB的首選檢查方法。兒童結(jié)腸鏡檢查安全、有效，檢查完成率為32.0%～97.6%，腸道病變檢出率為64%～80%［21-22］，便血是兒童行結(jié)腸鏡檢查最主要的原因。在179例接受結(jié)腸鏡檢查的患兒中，1例因腸道準(zhǔn)備不充分、1例因大量血凝塊阻擋視野均未能完成檢查，檢查完成率98.9%，陽性率72.1%。各中心的結(jié)腸鏡完成率及陽性率差異較大，可能與腸道的準(zhǔn)備情況、全麻的實(shí)施與否相關(guān)。對于懷疑患有炎癥性腸病或在結(jié)直腸中未發(fā)現(xiàn)異常的LGIB患兒，行末端回腸插管可提高病變檢出率。本研究末端回腸插管的完成率為70.3%（126/179），發(fā)現(xiàn)可疑小腸病變8例，經(jīng)進(jìn)一步檢查，最終確定病變位于小腸。目前對結(jié)腸鏡檢查的時機(jī)尚沒有統(tǒng)一看法。Moroi等［23］研究發(fā)現(xiàn)，與擇期結(jié)腸鏡檢查相比，結(jié)腸出血患者行緊急結(jié)腸鏡檢查（24 h內(nèi)）的死亡率由0.58%降至0.35%，內(nèi)鏡止血率由1.7%提高到3.0%。而兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評價［24-25］則表明，24 h內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查并不能減少急性LGIB患者的進(jìn)一步出血或死亡率，因此不建議對急性LGIB的住院患者進(jìn)行早期結(jié)腸鏡檢查。本組資料小腸鏡實(shí)施2例并發(fā)現(xiàn)病變1例，膠囊內(nèi)鏡實(shí)施1例并發(fā)現(xiàn)病變。小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡在兒童中開展較少考慮有3方面的原因：①兒童小腸鏡檢查在全身麻醉下進(jìn)行，經(jīng)口途徑時易出現(xiàn)誤吸，操作風(fēng)險較高；②膠囊內(nèi)鏡對于低齡兒童（2～4歲），吞咽較困難，且幼兒腸管管腔較小，發(fā)生膠囊滯留的風(fēng)險較高；③小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡檢查費(fèi)用較昂貴。在行上下內(nèi)鏡檢查排除胃十二指腸、結(jié)腸病變導(dǎo)致的出血后，對于反復(fù)無痛性出血、懷疑梅克爾憩室或腸重復(fù)畸形的患者建議行99mTc放射性核素掃描。99mTc放射性核素掃描診斷靈敏度和特異度分別為85%和92%［26］，被認(rèn)為是此類消化道畸形最有價值的診斷方法之一。

綜上所述，在臨床上遇到便血的患兒，需要仔細(xì)地詢問病史，并進(jìn)行全面的體格檢查，尤其是肛周的肉眼檢查及直腸指檢，結(jié)合發(fā)病年齡特點(diǎn)，必要時借助內(nèi)鏡及病理組織活檢以明確病因和部位，對于病因不明的可考慮膠囊內(nèi)鏡檢查，及早明確診斷。