強(qiáng) 碩，鄭 稼，唐 超，劉 珂，黃金承，劉云可

（河南省人民醫(yī)院骨科 河南省關(guān)節(jié)外科治療中心，河南鄭州 450003）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，可有效緩解患者疼痛癥狀、改善生活質(zhì)量，同時也糾正下肢畸形。術(shù)后功能的恢復(fù)受軟組織平衡、骨贅清除、髕股關(guān)節(jié)重建和假體類型選擇等多種因素的影響［1］。不同患者的股骨遠(yuǎn)端前髁的解剖形態(tài)差異較大，一些患者髕股關(guān)節(jié)磨損較重，前髁增生的骨贅較多，還有的患者關(guān)節(jié)退變并未累及髕股關(guān)節(jié)［2］。關(guān)節(jié)活動度已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者滿意度的重要評價指標(biāo)之一［3］。影響關(guān)節(jié)活動度的因素有很多，如年齡、體重指數(shù)、術(shù)前及術(shù)中膝關(guān)節(jié)活動度、股骨后髁偏心距、Insall—Salvati指數(shù)、脛骨后傾角度和髕骨厚度等［4］。其中，對于髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力和髕骨厚度的研究有很多［5］，但是對于股骨前髁厚度（anterior condyle height,ACH）的變化與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動度關(guān)系的研究相對較少。

本研究分析本院膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨前髁厚度的變化對膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能評分和關(guān)節(jié)活動度的影響，旨在明確膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后ACH的變化情況，并分析ACH的變化與術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的相關(guān)性?，F(xiàn)將對2018年10月—2020年1月72例患者的回顧性研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；（2）采用GenesisⅡ（Smith and Nephew）PS假體行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形（內(nèi)翻＞15°，外翻＞10°）；（2）膝關(guān)節(jié)合并陳舊性骨折或關(guān)節(jié)外畸形；（3）隨訪期間發(fā)生感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）隨訪時間不足1年。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年10月—2020年1月本院收治的因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，共72例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男 21例，女 51例；年齡 56～81歲，平均（71.65±6.31）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師主刀完成。患者仰臥位，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。采用膝前正中內(nèi)側(cè)切口，長12～15 cm。切開皮膚及關(guān)節(jié)囊，外翻髕骨，脫出脛骨，顯露脛骨平臺，切除半月板及前、后交叉韌帶，松解軟組織，使用脛骨髓外定位器行脛骨近端截骨。股骨髁間鉆孔，股骨髓內(nèi)定位，定位后行股骨遠(yuǎn)端截骨。使用脛骨髓外定位器行脛骨近端3°后傾截骨。術(shù)中采用后參考系統(tǒng)0°外旋測量股骨假體型號，根據(jù)股骨通髁線行股骨四合一截骨。打入試模，松解軟組織平衡屈伸間隙，試模大小合適后安裝假體。手術(shù)全程使用止血帶，加壓包扎后松止血帶。

術(shù)后冰敷患肢并行踝泵訓(xùn)練，當(dāng)日應(yīng)用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（帕瑞昔布納40 mg）靜脈推注，術(shù)后第1 d聯(lián)合口服阿片類鎮(zhèn)痛藥（氨酚羥考酮5 mg/d）。術(shù)后第2 d拔除引流管后指導(dǎo)患者行屈伸功能訓(xùn)練，復(fù)查X線片并下地活動。

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期資料。采用膝伸屈關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）以及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（Knee Society Scores,KSS）臨床評分和功能評分評價膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。行影像學(xué)檢查，包括站立位患膝正側(cè)位X線片和CT平掃，導(dǎo)出數(shù)字化底片，通過計算機(jī)專業(yè)測量軟件（Digimizer 4.26）測量。測量ACH，在CT水平面上股骨髁前皮質(zhì)最高點至股骨前皮質(zhì)與通髁線平行的平面的距離。分別測量內(nèi)側(cè)前髁、滑車間溝、外側(cè)前髁至股骨前皮質(zhì)的厚度，取平均值（圖1）。ACH變化=術(shù)后ACH-術(shù)前ACH。此外測量股骨后髁偏心距、脛骨后傾角度和髕骨厚度。

圖1 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)CT平掃 1a:測量術(shù)前股骨內(nèi)外側(cè)前髁厚度 1b:測量術(shù)后內(nèi)外側(cè)前髁厚度

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件（SPSS，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。ROM與其他因素分別行Pearson相關(guān)分析。以ROM為因變量，其他因素為自變量，行多元逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 前髁厚度改變分組比較

按術(shù)前術(shù)后前髁厚度變化將患者分為三組，減薄組為內(nèi)側(cè)髁、滑車和外側(cè)髁的平均ACH變化值＜-3 mm，無改變組為平均ACH變化值-3～3 mm，增厚組為平均ACH變化值≥3 mm組。三組患者資料比較見表1，三組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程、側(cè)別、手術(shù)時間和切口長度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者術(shù)前ACH由大至小依次為減薄組＞無改變組＞增厚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而三組患者術(shù)后ACH由大至小依次為增厚組＞無改變組＞減薄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示ACH的變化主要由手術(shù)操作所致。

表1 依據(jù)前髁厚度改變?nèi)M患者單項因素比較

術(shù)前三組ROM的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時，ROM由大至小依次為減薄組＞無改變組＞增厚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前三組KSS臨床評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時，KSS臨床評分由大至小依次為減薄組＞無改變組＞增厚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相應(yīng)時間點，三組間KSS功能評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 末次隨訪膝ROM與其他因素的單項相關(guān)分析

末次隨訪膝ROM與其他因素的單項相關(guān)分析結(jié)果見表2。末次隨訪ROM與ACH變化值呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）、末次隨訪ROM與末次隨訪KSS臨床評分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），而末次隨訪時ROM與術(shù)前ACH、術(shù)后ACH和末次隨訪時KSS功能評分無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

表2 末次隨訪時ROM與其他因素的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

2.3 末次隨訪膝ROM的多元回歸分析

以末次隨訪時ROM為因變量，其他因素為自變量行多元逐步回歸分析，采用P＜0.05為選入，P＞0.10為移出標(biāo)準(zhǔn)的Stepwise法，第一步自變量“ACH變化值”入選，復(fù)合相關(guān)系數(shù)R=0.643；第二步自變量“BMI”入選，R=0.648；第三步自變量“術(shù)前ROM”入選，R=0.652，方程有效性經(jīng)方差檢驗，F(xiàn)=17.583，P＜0.001。多元線性逐步回歸分析結(jié)果見表2，多元線性逐步回歸方程為：

結(jié)果顯示術(shù)前ROM與末次隨訪時ROM呈顯著正相關(guān)，ACH變化值與末次隨訪ROM呈顯著負(fù)相關(guān)，ACH變化值的B值最大，對末次隨訪時ROM的影響也最大。

表3 末次隨訪時ROM與其他因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

髕股關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥是影響術(shù)后患者滿意度的重要因素之一［6］。髕股關(guān)節(jié)過度充填會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)接觸面應(yīng)力增加，造成髕股關(guān)節(jié)面磨損和膝前痛，從而影響術(shù)后滿意度和關(guān)節(jié)活動度［7］。髕股關(guān)節(jié)由髕骨、股骨髁和滑車組成，對于保留髕骨的膝關(guān)節(jié)置換，雖然不同假體廠商有不同的股骨假體前髁設(shè)計，但多數(shù)都旨在改善髕骨軌跡而非針對股骨遠(yuǎn)端前髁厚度的解剖差異［8］。造成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨前髁厚度改變的因素很多，除髕股關(guān)節(jié)解剖差異、對痛覺感受差異等因素外，人為控制的因素主要有兩個方面：假體設(shè)計和手術(shù)技巧。

不同廠商的膝關(guān)節(jié)假體前髁的厚度存在一定的差異，而且同一廠商的假體前髁厚度會隨著假體型號的增大而增加［8］。本研究中 GenesisⅡ（Smith and Nephew） 前 髁 厚 度 6.2～6.6 mm； 再 如 Attune（Depuy）前髁厚度為 5.6～6.7 mm；Persona（Zimmer-Biomet） 為 6.3～7.1 mm，NexGen （Zimmer-Biomet）為 5.1～6.4 mm。但是，Persona和 NexGen設(shè)計的“女性膝”假體前髁相對較薄，分別是4.7～6.0 mm和5.0～5.3 mm。這種前髁厚度較小的假體比較適合那些前髁小、無骨贅增生的患者，可以適當(dāng)減少術(shù)后前髁增厚出現(xiàn)。

Heinert等［9］研究結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體滑車半徑和厚度也會明顯增加。Du等［10］通過三維重建模型研究了四種市售膝關(guān)節(jié)假體［Medial-Pivot（MP）、Triathlon、NRG和NexGen］術(shù)后滑車厚度的變化，結(jié)果顯示除MP以外的三種假體術(shù)后滑車厚度（19.2～20.1 mm）均較術(shù)前滑車厚度（18.5 mm）增加，四種假體滑車角度也較術(shù)前滑車角度大。這種術(shù)后滑車半徑、滑車角和前髁厚度的增加會增加術(shù)后髕股關(guān)節(jié)過度充填發(fā)生的可能，并引發(fā)膝前痛，增加磨損并影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動度。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體位置對股骨前髁厚度有一定影響。增加股骨假體外旋會使滑車位置靠外，可以適當(dāng)還原術(shù)前滑車的方向和厚度［11］，但是會造成股骨內(nèi)側(cè)前髁厚度增加，外側(cè)前髁厚度減小。股骨假體“前傾”放置或前髁截骨過少會增加術(shù)后股骨前髁厚度，髕股關(guān)節(jié)過度充填引發(fā)膝前痛［12］。但是，也應(yīng)該避免假體“后傾”放置或前髁截骨量過多導(dǎo)致出現(xiàn)前髁“切跡”，從而增加術(shù)后假體周圍骨折的風(fēng)險。也有研究認(rèn)為，對于那些股骨前髁較小或前髁無骨贅增生的患者來說，術(shù)后更容易出現(xiàn)前髁厚度增加，因此在術(shù)前計劃時應(yīng)充分考慮這一點［6］。在手術(shù)過程中，必要時盡量打磨髕骨，降低髕骨厚度或者進(jìn)行髕骨置換。

對于保留髕骨的全膝關(guān)節(jié)置換，雖然不同廠商有不同的股骨假體前髁設(shè)計，但多數(shù)都是改進(jìn)髕骨軌跡而沒有對股骨遠(yuǎn)端前髁的差異性進(jìn)行研究［8］。有研究認(rèn)為保留髕骨的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)過度充填的發(fā)生率為67.5%，其原因可能與股骨遠(yuǎn)端前髁厚度較小有關(guān)［6］。本研究結(jié)果顯示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨前髁厚度減少與術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度的增加存在相關(guān)性，內(nèi)側(cè)前髁厚度每改變1 mm會導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲角度1.35°的變化。Mihalko等［13］研究顯示，當(dāng)股骨前髁厚度增加2 mm時，膝關(guān)節(jié)被動屈曲度減少1.8°，而前髁厚度增加4 mm時，屈曲角度減少超過4°。Nishitani等［14］研究認(rèn)為內(nèi)側(cè)前髁厚度每增加1 mm導(dǎo)致活動度減少1.7°，與本研究結(jié)果相近。

近年來，對股骨前髁厚度變化對膝關(guān)節(jié)活動度影響研究較少，但是關(guān)于髕骨厚度的研究較多。Bengs和Scott研究認(rèn)為在髕骨置換的膝關(guān)節(jié)置換中，髕骨厚度每增加2 mm，術(shù)后被動屈曲度平均減少3°。Kim［15］認(rèn)為髕骨厚度每增加1 mm會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動度減少1°。有研究認(rèn)為髕骨厚度增加1 mm，膝關(guān)節(jié)活動度減少1.28°。從研究結(jié)果看，股骨前髁厚度與髕骨厚度對膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動度的影響結(jié)果相近。但是也有學(xué)者提出不同意見，Matz［16］研究認(rèn)為，髕前偏心距的變化（從滑車至髕骨前表面的距離）與術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和功能評分沒有明顯關(guān)系，但是并沒有對股骨前髁厚度變化進(jìn)行分析。

本研究也有局限性，首先，隨訪時間僅為術(shù)后1年，對股骨前髁厚度減少所造成的潛在缺點沒有統(tǒng)計分析，如髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、伸膝遲滯或與股骨髁前“切跡”所致假體周圍骨折沒有進(jìn)行長期的隨訪記錄；其次，本研究假體選用的均為“后交叉韌帶替代型”假體，對于其他類型假體如“后交叉韌帶保留型”等沒有進(jìn)行研究。作為初步結(jié)果，本研究旨在引起更多學(xué)者對這一現(xiàn)象的關(guān)注，從而提高手術(shù)療效，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。