沈烈軍，李展振

（舟山市定海廣華醫(yī)院關(guān)節(jié)科，浙江舟山 316000）

股骨頭壞死為臨床常見(jiàn)的一種骨科疾病，以骨髓、骨細(xì)胞壞死為主要特征，早期行手術(shù)治療可預(yù)防塌陷、延緩病情進(jìn)展［1］。最小通路手術(shù)技術(shù)（minimal access surgical techniques,RMAST）微創(chuàng)通道下減壓自體骨打壓植骨術(shù)在股骨頭壞死區(qū)域可發(fā)揮支撐、修復(fù)作用，且操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，適用于早期股骨頭壞死手術(shù)治療，但術(shù)中常用C形臂X線機(jī)定位，該儀器僅為二維定位，操作期間容易出現(xiàn)誤差［2］。本院在早期股骨頭壞死RMAST微創(chuàng)通道手術(shù)中應(yīng)用天璣骨科手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行精準(zhǔn)定位，可更好地修復(fù)和重建股骨頭壞死區(qū)域。股骨頭壞死根本問(wèn)題是成骨足細(xì)胞及血管缺乏，一方面壞死股骨頭的成骨細(xì)胞分化功能受損，破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致骨小梁結(jié)構(gòu)細(xì)小、稀疏，另一方面骨小梁生物學(xué)力度也會(huì)隨骨細(xì)胞壞死增加而降低，導(dǎo)致軟骨下骨支撐力降低，出現(xiàn)股骨頭塌陷。由此可知，股骨頭修復(fù)程度還取決于股骨頭內(nèi)部血供與骨髓功能，單純手術(shù)治療無(wú)法解決壞死骨區(qū)的骨修復(fù)強(qiáng)度不足等問(wèn)題。近幾年來(lái)，大量研究證明富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）有促進(jìn)骨與軟骨修復(fù)、血管再生等功能，這為股骨頭壞死患者保髖手術(shù)治療提供了扎實(shí)基礎(chǔ)。唑來(lái)膦酸是新一代的二磷酸鹽藥物，在抑制骨吸收、破骨細(xì)胞作用方面效果明顯。迄今，國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)用天璣骨科手術(shù)機(jī)器人輔助早期股骨頭壞死治療手術(shù)。故本研究用天璣骨科手術(shù)機(jī)器人輔助RMAST微創(chuàng)通道手術(shù)治療早期股骨頭壞死，并大膽假設(shè)術(shù)后聯(lián)合唑來(lái)膦酸、PRP行后續(xù)鞏固治療可獲得更佳療效，以期為早期股骨頭壞死治療提供新的方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)髖關(guān)節(jié)X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診，臨床癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果符合《股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］；（2）主訴髖關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間不足半年；（3）年齡＜60周歲；（4）患者神志清醒，有強(qiáng)烈保髖意愿，并同意堅(jiān)持隨訪；（5）術(shù)前影像學(xué)檢查確診，證實(shí)為ARCO分期I、II期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)評(píng)估提示髖關(guān)節(jié)塌陷＞3 mm；（2）合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨性關(guān)節(jié)炎等疾??；（3）術(shù)前合并嚴(yán)重心、肺、腦等原發(fā)性疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；（4）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、血液系統(tǒng)疾病者；（5）妊娠期、哺乳期婦女或艾滋病等人群。

1.2 一般資料

2017年1月—2019年1月，早期股骨頭壞死患者共130例（189髖），符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，均為舟山市定海廣華醫(yī)院收治。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各65例。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組年齡、性別、BMI、病程、ARCO分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，患者均簽訂知情同意書(shū)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

復(fù)合組：全麻，在牽引床上取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在患側(cè)髂骨前上棘鉆入自攻螺釘固定跟蹤器，使用C形臂X線機(jī)透視采集數(shù)據(jù)并上傳至主控臺(tái)，根據(jù)病變位置設(shè)計(jì)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)、深度與方向。操控天璣骨科手術(shù)機(jī)器人將導(dǎo)向套筒送至目標(biāo)位置，根據(jù)套筒指向，取1 cm長(zhǎng)左右的切口，分離皮下組織，用電鉆將導(dǎo)針打入壞死區(qū)中央。建立RMAST微創(chuàng)通道，用可撐開(kāi)鉸刀徹底刮除死骨，生理鹽水沖洗?；紓?cè)髂骨取3 cm長(zhǎng)切口，鑿取一大小合適的骨塊剪成小顆粒狀，經(jīng)套管植入壞死區(qū)和股骨頸隧道。4 mg注射用唑來(lái)膦酸，用0.9%生理鹽水稀釋至5 ml后，注射至關(guān)節(jié)軟骨下方（已經(jīng)醫(yī)院藥事委員會(huì)批準(zhǔn)）。取患者外周血50 ml離心，制作PRP，經(jīng)隧道將PRP注入壞死植骨區(qū)。在C形臂X線機(jī)下經(jīng)隧道打壓夯實(shí)植骨顆粒，滿意后關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料包扎。

單純組：?jiǎn)渭冞M(jìn)行RMAST微創(chuàng)通道下減壓自體骨打壓植骨術(shù)，手術(shù)操作同上。但是，局部不使唑來(lái)膦酸和PRP。全部手術(shù)均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

術(shù)后2周皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓，根據(jù)患者個(gè)人情況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，12周后復(fù)查X線片，觀察植骨生長(zhǎng)情況后決定是否扶雙拐進(jìn)行術(shù)側(cè)下肢部分負(fù)重，半年后扶雙拐完全負(fù)重，1年內(nèi)可根據(jù)患者全身情況鼓勵(lì)扶雙拐下地行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［4］、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果［5］。行影像學(xué)檢查，觀察患髖的股骨頭形態(tài)、植骨存活情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：改善為股骨頭形態(tài)穩(wěn)定，骨壞死囊性區(qū)縮小或消失，硬化帶消失或模糊，未發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎；初始狀態(tài)為影像學(xué)無(wú)改變；穩(wěn)定為股骨頭形態(tài)穩(wěn)定或塌陷＜2 mm，骨壞死囊性區(qū)縮小，硬化帶模糊，發(fā)生或未發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎；加重為股骨頭塌陷＞4 mm，關(guān)節(jié)間隙變窄，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎［6］。術(shù)后第1 d作為觀察始點(diǎn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為觀察終點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)資料見(jiàn)表2，兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，未發(fā)生感染及癥狀性血栓等并發(fā)癥。復(fù)合組患者均未發(fā)生嚴(yán)重藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_24_1296_960_1591_1026.pngimages/BZ_24_1591_960_1861_1026.pngimages/BZ_24_1861_960_2134_1026.pngimages/BZ_24_1296_1092_1591_1158.pngimages/BZ_24_1591_1092_1861_1158.pngimages/BZ_24_1861_1092_2134_1158.pngimages/BZ_24_1296_1224_1591_1290.png手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）images/BZ_24_1591_1224_1861_1290.png61.63±3.15 175.45±19.63images/BZ_24_1861_1224_2134_1290.png60.99±3.48 176.25±18.63 P值0.274 0.158 0.812 0.784

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪20～25個(gè)月，平均（22.35±0.92）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，共14髖于初次手術(shù)后4～13個(gè)月，平均（7.96±1.23）個(gè)月，疼痛加劇，功能障礙加重，影像證實(shí)股骨頭塌陷＞4 mm，占全部髖數(shù)的7.41%。其中，復(fù)合組5髖，占本組髖數(shù)的5.26%；單純組9髖，占本組髖數(shù)的9.57%；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.258）。改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者共12例，占全部髖數(shù)的6.35%，其中，復(fù)合組4例，占本組髖數(shù)的4.21%，單純組8例，占本組髖數(shù)的8.51%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.225）。發(fā)現(xiàn)股骨頭塌陷＞4 mm之日為該髖的末次隨訪。

兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3，復(fù)合組恢復(fù)下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于單純組（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組的VAS評(píng)分顯著減少（P＜0.05），而 Harris評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。與術(shù)后6個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)，兩組VAS評(píng)分再次顯著升高（P＜0.05），而Harris評(píng)分再次顯著下降（P＜0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)復(fù)合組的VAS和Harris評(píng)分均無(wú)顯著改變（P＞0.05），而單純組上述評(píng)分呈顯著惡化（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS、Harris評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，復(fù)合組VAS和Harris評(píng)分均顯著優(yōu)于單純組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_24_207_2476_758_2545.pngimages/BZ_24_758_2476_1033_2545.pngimages/BZ_24_1033_2476_1481_2545.pngimages/BZ_24_1481_2476_1965_2545.pngimages/BZ_24_207_2613_758_2682.png下地行走時(shí)間（d）VAS評(píng)分（分）images/BZ_24_758_2613_1033_2682.pngimages/BZ_24_1033_2613_1481_2682.pngimages/BZ_24_1481_2613_1965_2682.pngimages/BZ_24_207_2750_758_2819.pngimages/BZ_24_758_2750_1033_2819.pngimages/BZ_24_1481_2750_1965_2819.pngimages/BZ_24_1033_2750_1481_2819.pngimages/BZ_24_1033_2887_1481_2956.pngimages/BZ_24_1481_2887_1965_2956.pngimages/BZ_24_207_2887_758_2956.pngimages/BZ_24_758_2887_1033_2956.pngimages/BZ_24_758_3024_1033_3093.pngHarris評(píng)分（分）images/BZ_24_207_3024_758_3093.pngimages/BZ_24_1481_3024_1965_3093.pngimages/BZ_24_1033_3024_1481_3093.png術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪images/BZ_24_1481_3161_1965_3230.png0.697＜0.001＜0.001images/BZ_24_758_3161_1033_3230.pngimages/BZ_24_207_3161_758_3230.pngimages/BZ_24_1033_3161_1481_3230.png29.62±3.63 3.48±0.74 3.39±0.35 51.42±5.32 52.45±4.15 35.95±4.15 3.55±0.68 4.47±0.29 51.75±6.28 44.37±6.62 P值＜0.001＜0.001 0.499＜0.001＜0.001

至末次隨訪，保髖成功率復(fù)合組為94/95（98.95%），單純組為90/94（95.74%），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.358）。

2.3 影像評(píng)估

影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表4，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組股骨頭壞死面積顯著減少（P＜0.05）；但是與術(shù)后6個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組股骨頭壞死面積均有所增加，其中復(fù)合組兩時(shí)間點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但單純組兩時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)復(fù)合組的股骨頭壞死面積顯著小于單純組（P＜0.05）。總體影像評(píng)級(jí)方面，隨時(shí)間推移，兩組患者均呈現(xiàn)兩極化分布，術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，復(fù)合組的影像評(píng)級(jí)均顯著優(yōu)于單純組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果與比較

圖1 患者，男，52歲 1a:術(shù)前冠狀位磁共振顯示左側(cè)股骨頭壞死 1b:術(shù)前冠狀位磁共振顯示左側(cè)股骨頭壞死 1c:術(shù)中X線顯示天璣機(jī)器人定位下正側(cè)位導(dǎo)針置入位置 1d:術(shù)中X線顯示微創(chuàng)通道減壓死骨刮除后、左邊是打壓植骨，使用唑來(lái)膦酸和PRP 1e:術(shù)后3個(gè)月X線片顯示左側(cè)股骨頭形態(tài)穩(wěn)定 1f:術(shù)后6個(gè)月X線片顯示左側(cè)關(guān)節(jié)面稍有塌陷，植骨通道內(nèi)有成骨現(xiàn)象 1g:術(shù)后1年X線片顯示雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)較前加重，左側(cè)基本同前 1h:術(shù)后18個(gè)月末次隨訪X線片顯示雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，左側(cè)股骨頭未發(fā)現(xiàn)明顯塌陷，植骨處骨長(zhǎng)入明顯

3 討論

股骨頭壞死主要是因軟骨下骨受累組織血液供給不足所致，病情進(jìn)展至中后期會(huì)出現(xiàn)軟骨下骨塌陷、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等不良事件，直至髖關(guān)節(jié)功能喪失［7］。股骨頭壞死群體日趨年輕化，患者預(yù)期壽命超過(guò)了人工髖關(guān)節(jié)材料使用壽命，因此應(yīng)盡量挽救、保留股骨頭而非置換它并保持無(wú)痛、無(wú)畸形狀態(tài)，并預(yù)防股骨頭進(jìn)一步塌［8～9］。RMAST微創(chuàng)通道下減壓自體骨打壓植骨術(shù)為最常用的一種植骨術(shù)式，尤其適用于ARCO分型I、II型患者，可利用微創(chuàng)通道系統(tǒng)經(jīng)重要神經(jīng)血管、肌肉解剖間隙入路，減少術(shù)后疼痛、椎旁肌肉萎縮等情況發(fā)生［10］。張蕾蕾等［11］表明微創(chuàng)通道減壓病灶清除植骨術(shù)治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的近期療效顯著，并有切口小、微創(chuàng)、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。本研究在RMAST微創(chuàng)通道下減壓自體骨打壓植骨術(shù)中創(chuàng)新性地引入了天璣骨科手術(shù)機(jī)器人，利用機(jī)械臂輔助完成植入物、手術(shù)器械定位，通過(guò)獨(dú)有算法準(zhǔn)確計(jì)算進(jìn)釘點(diǎn)、釘?shù)?，為術(shù)者提供精準(zhǔn)、穩(wěn)定的導(dǎo)針進(jìn)入路徑，從而將壞死區(qū)的股骨頭清除干凈。研究結(jié)果顯示：與術(shù)前比較，單純組術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分升高，VAS評(píng)分下降，提示RMAST微創(chuàng)通道下減壓自體骨打壓植骨術(shù)可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能、減輕髖關(guān)節(jié)疼痛。但醫(yī)師在臨床上應(yīng)重視手術(shù)適應(yīng)證，選擇早期股骨頭壞死、保髖意愿強(qiáng)烈的患者，做好術(shù)前影像學(xué)檢查，避免減壓過(guò)度或不足等。同時(shí)，單純組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分低于復(fù)合組，VAS評(píng)分高于單純組，下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間短于單純組，提示復(fù)合組術(shù)后早期穩(wěn)定性、植骨愈合效果更佳，這可能與唑來(lái)膦酸和PRP為患者提供足夠骨生長(zhǎng)能力修復(fù)壞死骨相關(guān)。

唑來(lái)膦酸為第三代雙膦酸鹽藥物，是目前已知的高效抗骨吸收藥物，藥理作用為抑制破骨細(xì)胞活性、誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，從而抑制局部骨吸收，預(yù)防股骨頭塌陷［12～14］。Musacchio 等［15］表明在股骨頭壞死治療中早期予以唑來(lái)膦酸治療，可預(yù)防發(fā)展為髖關(guān)節(jié)炎。石晨等［16］報(bào)道唑來(lái)膦酸可減少骨量流失，提高骨密度，預(yù)防再骨折風(fēng)險(xiǎn)。PRP技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上一個(gè)熱門(mén)研究課題，是指從自身血液中提取高濃度血小板、各種生長(zhǎng)因子的血漿［17］。PRP注入股骨頭壞死區(qū)域，可利用血小板釋放的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等誘導(dǎo)新生血管生成，從而改善術(shù)后股骨頭壞死區(qū)血供，為局部成骨細(xì)胞形成創(chuàng)造良好條件［18～20］。PRP可從根本上解決股骨頭壞死進(jìn)程中“血運(yùn)”、“股骨頭塌陷”兩個(gè)主要問(wèn)題，恢復(fù)并重建壞死區(qū)血運(yùn)，提高股骨頭成活率［21～24］。Grassi等［25］表明PRP聯(lián)合核心減壓治療早期骨壞死效果良好。本研究結(jié)果顯示：復(fù)合組術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)壞死病灶面積占比低于單純組，影像評(píng)級(jí)中改善例數(shù)占比高于單純組，提示唑來(lái)膦酸與PRP注入植骨端的方法可行，可輔助RMAST微創(chuàng)通道下減壓自體骨打壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死，提高植骨存活率，改善髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，RMAST微創(chuàng)通道下減壓自體骨打壓植骨聯(lián)合唑來(lái)膦酸、PRP注射可提高早期股骨頭壞死患者植入的股骨頭存活率，減輕疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。本研究存在樣本量小、隨訪時(shí)間短、觀察項(xiàng)目不足等問(wèn)題，結(jié)果可能有偏倚。