潘耀成，馮宗權(quán)，陳堅鋒

［佛山市中醫(yī)院骨九科（關(guān)節(jié)?？疲?，廣東佛山 528000］

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病如髖骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等的首選手術(shù)方式［1］。然而，假體周圍感染（periprosthetic joint infections,PJIs）是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一種致命性的并發(fā)癥，同時也是THA術(shù)后翻修的第3大原因，初次全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率為1.5%～2.5%［2］。隨著無菌觀念以及手術(shù)技巧的日益完善，PJI的發(fā)生率有所下降，但是由于接受THA的患者每年都呈現(xiàn)增加趨勢［3］，且一旦發(fā)生感染會導(dǎo)致骨質(zhì)嚴(yán)重缺損甚至截肢等災(zāi)難性后果，因此，如何能夠盡早、盡快地對可疑的PJI患者做出準(zhǔn)確診斷，仍是當(dāng)前關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)［4］。目前已有研究顯示，抑郁、肥胖、心律失常及吸煙是THA術(shù)后PJI發(fā)生風(fēng)險升高的獨(dú)立危險因素［5～7］，而其中男性患者中PJI發(fā)生率較高的確切原因仍然未知［8，9］。癥狀性良性前列腺增生（symptomatic benign prostatic hyperplasia,SBPH）是老年男性的常見病和多發(fā)病，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，61～70歲男性SBPH患病率為70%，81～90歲男性患者SBPH患病率高達(dá)90%［10］，而SBPH會導(dǎo)致膀胱和尿道的尿潴留，從而增加尿道感染（urinary tract infection,UTI）和無癥狀菌尿的風(fēng)險，細(xì)菌可能通過血液進(jìn)入關(guān)節(jié)［11］。為了明確癥狀性良性前列腺增生是否會增加THA術(shù)后PJI發(fā)生風(fēng)險，作者進(jìn)行了回顧性研究，探討癥狀性良性前列腺增生與初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的臨床相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男性患者；（2）因髖關(guān)節(jié)疾患接受初次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；（3）全身無感染病灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性患者；（2）接受髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)或半髖置換者；（3）具有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和免疫缺陷病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患，手術(shù)風(fēng)險高，經(jīng)內(nèi)科評估不能耐受手術(shù)治療的患者；（4）不能配合完成隨訪者。癥狀性良性前列腺增生癥參考文獻(xiàn)報導(dǎo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］。

1.2 一般資料

回顧性分析2011年1月—2018年12月佛山市中醫(yī)院收治的初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，共133例男性患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)2013年美國肌肉與骨骼感染協(xié)會（Musculoskeletal Infection Society,MSIS） 對 PJI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，將患者分為PJI組和非PJI組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

所有入選患者均接受初次THA手術(shù)，并由同一組手術(shù)團(tuán)隊完成?；颊呷〗?cè)臥位，切口采取后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、皮下組織，分離臀大肌、臀中肌，切斷外旋肌群充分暴露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頸和股骨頭，在確定截骨角度和長度后使用擺據(jù)截斷股骨頸，使用取頭器取出股骨頭。充分顯露髖臼，磨挫髖臼，置入髖臼試模，置入臼杯及內(nèi)村。處理股骨側(cè)，用不同規(guī)格的髓腔銼從小到大磨挫髓腔，安裝試模股骨柄及股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測試雙下肢長度是否對稱以及假體的穩(wěn)定性。用脈沖沖洗器徹底沖洗髓腔，更換試模后確定型號的股骨柄和股骨頭，復(fù)位股骨頭還納入髖臼，再次測試雙下肢長度以及假體穩(wěn)定性。術(shù)后均進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理措施（術(shù)后疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理以及早期康復(fù)鍛煉等），出院后按時、按要求返院復(fù)診并由主管醫(yī)生進(jìn)行隨訪登記。

1.4 評價指標(biāo)

收集患者資料，一般資料包括患者年齡、側(cè)別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、是否糖尿病史、是否SBPH、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血沉、術(shù)前WBC、術(shù)前D-二聚體；手術(shù)相關(guān)資料包括手術(shù)時間、輸血量、麻醉方式、是否放置引流管、引流量、引流放置時間和是否術(shù)后泌尿系感染。

表1 MSIS的PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)指標(biāo)閾值

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。以是否發(fā)生PJI的二分變量為因變量，其他因素為自變量行多元邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 描述性分析

所有患者均獲隨訪24個月以上，平均隨訪時間（5.80±1.77）年，所有入選病例中途無退出、無失訪者。依據(jù)2013年MSIS的PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)，10例患者隨訪過程中確認(rèn)為PJI，占8.13%；平均PJI發(fā)生時間為初次術(shù)后（6.12±2.91）個月，感染患者均采用后外側(cè)入路。

2.2 是否發(fā)生PJI的單項因素比較

發(fā)生PJI和未發(fā)生PJI患者的單因素比較見表2。PJI組合并糖尿病的比率、合并SBPH的比率、術(shù)后放置引流管的比率、術(shù)后泌尿系感染的比率、BMI、術(shù)后引流量和放置引流時間顯均著大于非PJI組（P＜0.05）；但是，PJI組術(shù)前白蛋白水平顯著低于非PJI組（P＜0.05）。兩組年齡、側(cè)別、術(shù)前血沉、術(shù)前WBC、術(shù)前D-二聚體、手術(shù)時間、輸血量及麻醉方式的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 發(fā)生與未發(fā)生PJI兩組患者的單因素比較

2.3 是否發(fā)生PJI邏輯回歸結(jié)果

以是否發(fā)生PJI的二分變量為因變量，其他因素為自變量，二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果見表3。模型分類能力為67.84%，經(jīng)卡方檢驗?zāi)Ｐ陀行В▁2=13.289，P＜0.001）。 結(jié) 果 表 明 ： 合 并 SBPH（OR=3.267，P＜0.05）、合并糖尿?。∣R=2.482，P＜0.05） 及術(shù)后尿路感染 （ORR=2.542，P＜0.05） 是PJI發(fā)生的危險因素。

表3 是否發(fā)生PJI的二元多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

盡管THA術(shù)后假體周圍感染在預(yù)防、診斷以及治療方面取得了進(jìn)步，但PJI仍然是THA失敗的最常見原因之一［15］。每年接受THA患者的日益增長，PJI發(fā)生人數(shù)也將呈現(xiàn)增長的趨勢［16］，考慮到PJI潛在的災(zāi)難性后果以及高昂的治療費(fèi)用，學(xué)者們將重點(diǎn)研究確定危險因素和制定針對高?；颊叩姆桨浮１狙芯炕仡櫺苑治霭Y狀性SBPH是否為初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI發(fā)生的危險因素，發(fā)現(xiàn)合并有癥狀性良性前列腺增生癥的患者THA術(shù)后PJI的發(fā)生率顯著高于不合并SBPH男性患者。

SBPH會導(dǎo)致膀胱和尿道的尿潴留，從而會增加尿道感染和無癥狀菌尿的風(fēng)險［11］。此外，已有研究發(fā)現(xiàn)［17］，反復(fù)進(jìn)行SBPH相關(guān)性尿潴留的導(dǎo)管插入術(shù)與UTI發(fā)生率增加有關(guān)。本研究中，合并SBPH的THA術(shù)后患者較無增生組更容易發(fā)生尿液潴留，導(dǎo)致留置尿管時間延長、導(dǎo)尿次數(shù)增多，尿路感染率亦增高。因此導(dǎo)尿管的長期使用及高使用率，明顯增加了尿路感染的風(fēng)險。盡管已有大量研究結(jié)果顯示SBPH與UTI和無癥狀菌尿有關(guān)［17］，然而UTI與PJI之間的關(guān)系尚未明確，已有研究發(fā)現(xiàn)UTI與PJI存在直接相關(guān)或者不存在相關(guān)性［18、19］，甚或就是UTI與PJI之間的關(guān)系不明確［20］?？紤]到相互矛盾的臨床研究證據(jù)，本研究的目的是確定癥狀性良性前列腺增生是否與初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的PJI存在顯著相關(guān)性。

本研究中，通過單因素分析得出，SBPH是男性人群初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PJI的危險因素之一。據(jù)文獻(xiàn)研究報道，SBPH與金黃色葡萄球菌引起的膿毒性關(guān)節(jié)炎之間存在相關(guān)性。因此推測SBPH增加了THA術(shù)后PJI發(fā)生風(fēng)險的可能原因是良性前列腺增生容易導(dǎo)致膀胱流出道梗阻，從而引起尿液潴留，增加了男性患者尿路感染的風(fēng)險［21～23］，細(xì)菌可能通過血流循環(huán)進(jìn)入關(guān)節(jié)對初次置換的生物體造成威脅［24］。

因此，本研究提示：癥狀性SBPH男性患者擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PJI的風(fēng)險顯著增加，所以對男性患者進(jìn)行篩查是否合并SBPH；合并SBPH者，應(yīng)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的實驗室檢查，并請泌尿科醫(yī)生綜合會診，以進(jìn)行可能的治療和優(yōu)化。另外，可能需要考慮其他感染預(yù)防策略，例如術(shù)前使用針對泌尿道致病菌的抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗菌治療。該研究存在局限性：本研究屬于回顧性研究，在數(shù)據(jù)收集或記錄方面存在一定的偏倚和不準(zhǔn)確性。另外，本研究的數(shù)據(jù)樣本量小，兩組間混雜的影響因素較多，且隨訪時間短，結(jié)果可能有偏倚。目前尚需納入更大的樣本量以及更長的隨訪時間來探討癥狀性良性前列腺增生與初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的臨床相關(guān)性。

綜上所述，癥狀性前列腺增生患者接受初次全髖置換術(shù)后發(fā)生假體周圍感染的風(fēng)險更高，癥狀性良性前列腺增生是初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的危險因素之一，兩者存在臨床相關(guān)性。