曹 毅，李田昌，陳 宇，徐爭鳴，趙 力，王志超，李東韜

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心心血管病醫(yī)學(xué)部，北京 100048)

冠心病(coronary heart disease， CHD)發(fā)病率逐年升高，且患者常伴全身多種慢性疾病甚至多臟器功能障礙，急需再血管化治療,而有治療指征的復(fù)雜高?；颊?complex higher-risk and indicated patient, CHIP)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)時風(fēng)險均較高。近年有學(xué)者[1-3]于機械循環(huán)支持(mechanical circulatory support, MCS)下行PCI，以治療高危復(fù)雜CHD患者，取得良好效果。本研究觀察體外膜氧合器(extracorporeal membrane oxygenator, ECMO)輔助下PCI治療高危復(fù)雜CHD的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2012年5月—2019年11月48例于中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心接受ECMO輔助下PCI且冠狀動脈造影示高危復(fù)雜冠狀動脈病變的CHD患者，男36例，女12例，年齡51～93歲、平均(73.8±10.0)歲；Syntax評分32.0～53.5分、平均(41.66±5.82)分，院內(nèi)全球急性冠狀動脈事件注冊(globle register acute coronary events, GRACE)評分92～276分、平均(158.06±28.79)分，歐洲心臟外科手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(European system for cardiac operative risk evaluation, EuroSCORE)評分6～21分、平均(12.33±3.85)分；其中不穩(wěn)定型心絞痛30例，急性非ST段抬高型心肌梗死10例，急性ST段抬高型心肌梗死8例；合并高血壓34例、糖尿病25例、腦梗死12例、慢性腎功能不全5例、心房顫動5例、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)3例，6例曾接受CABG；見表1及圖1～3。本研究通過院倫理委員會批準。

圖1 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者，男，86歲，無保護左主干病變，冠狀動脈造影圖 A.LM遠端重度狹窄、LCX近端重度狹窄； B.LAD彌漫病變，近端重度狹窄； C.RCA近端開口后慢性閉塞，遠端橋側(cè)支顯影

表1 48例接受ECMO輔助下PCI的冠心病患者冠狀動脈病變情況

1.2 儀器與方法 采用Medtronic-550型離心機，Medtronic定制肝素涂層一體化套裝管路(含離心泵及膜式氧合器)，MAQUET血液濃縮器，空氧混合器，變溫水箱，肝素涂層股動、靜脈插管等設(shè)備。囑患者平臥，于一側(cè)腹股溝處縱行切開皮膚，做長約5～6 cm切口，分離皮下組織、肌肉及股動脈鞘，游離股動、靜脈并分別穿刺置入6F血管鞘；沿鞘管注射對比劑，明確血管無嚴重狹窄或紆曲后，送入J型導(dǎo)引導(dǎo)絲，并依次導(dǎo)入口徑遞增的血管擴張器，再于透視下沿導(dǎo)引導(dǎo)絲插入動、靜脈引流管至適當(dāng)位置，連接ECMO設(shè)備(Medtronic-550型離心機、MAQUET血液濃縮器)；之后于靜-動脈ECMO(venoarterial ECMO, VA-ECMO)模式輔助下行PCI并抗凝，運轉(zhuǎn)氣流量2～2.5 L/min，氧濃度50%～60%，血流量40～50 ml/kg體質(zhì)量，維持平均動脈壓≥70 mmHg，維持體溫36～37℃；PCI結(jié)束后，如收縮壓>90 mmHg且心功能良好，則逐步減少流量直至停機，停機后觀察10 min，患者生命體征平穩(wěn)、無明顯不適時撤離ECMO，縫合手術(shù)切口。記錄患者臨床資料、ECMO輔助情況、PCI情況、住院期間病情變化及隨訪資料。

2 結(jié)果

2.1 ECMO輔助下PCI 48例中，39例采用單純ECMO輔助、9例以主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)+ECMO輔助，ECMO輔助時間0.50～3.55 h，平均(1.57±0.65)h；PCI過程中，31例導(dǎo)絲/球囊/支架等器械通過困難，7例血壓下降≥20 mmHg或50%，6例心率減慢，4例冠狀動脈夾層形成，3例慢血流/無血流。對46例成功完成PCI治療，每例植入1～5枚支架、平均(2.60±1.25)枚，對比劑總量56～415 ml、平均(138.02±66.67)ml；2例因?qū)Ыz、球囊通過困難，反復(fù)嘗試過程中患者心率及血壓下降而未能完成PCI，后轉(zhuǎn)至心臟外科行CABG治療。

圖2 冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死患者，女，74歲，CABG術(shù)后病變，冠狀動脈造影圖 A.LM無明顯狹窄，LCX彌漫性鈣化、重度狹窄； B.LAD彌漫病變，近端重度狹窄，中段次全閉塞； C.RCA中段第二轉(zhuǎn)折前完全閉塞

2.2 PCI術(shù)后 46例PCI成功患者中，術(shù)后肺部感染4例，腦梗死2例，輸血治療2例，支架內(nèi)急性血栓1例，切口感染1例，腹股溝血腫1例，急性心肌梗死1例，無遠端肢體壞死發(fā)生。4例于院內(nèi)死亡， 包括1例術(shù)后24 h內(nèi)支架內(nèi)急性血栓形成、1例術(shù)后第10日急性心肌梗死導(dǎo)致心源性休克及2例術(shù)后1周肺部感染并發(fā)感染性休克。42例患者病情好轉(zhuǎn)并出院。

2.3 出院后隨訪 共隨訪1～89個月，中位隨訪時間35.5(6，72)個月；期間2例失訪。40例完成隨訪患者中，隨訪期間5例死亡，包括術(shù)后8個月原因不明猝死、術(shù)后12個月因外傷致腦出血死亡、術(shù)后15個月因泌尿系統(tǒng)感染死亡、術(shù)后45個月股骨頸骨折手術(shù)中死亡及術(shù)后61個月因尿毒癥死亡各1例；35例存活患者病情均獲改善，心絞痛發(fā)作減輕，活動耐量提升。

3 討論

CHIP伴全身多種疾病而無法耐受外科手術(shù)治療，其冠狀動脈病變嚴重、復(fù)雜，常合并血流動力學(xué)異常，且存在介入治療指征[5]；理論上此類患者屬于可從再血管化治療獲益最高的人群，但因手術(shù)風(fēng)險較高而多不得不選擇藥物保守治療，導(dǎo)致療效較差。本研究探索采用ECMO輔助下PCI治療高危復(fù)雜CHD，療效較佳，為解決上述問題提供了新的選擇。

PCI術(shù)中常用機械循環(huán)輔助設(shè)備包括IABP、軸流泵(Impella)、左心房-股動脈旁路泵(Tandem-Heart)和ECMO。既往PCI多采用IABP輔助，但IABP僅能升高冠狀動脈及腦、腎等重要血管的灌注壓，而無法提供完全或部分心肺替代，難以有效保障手術(shù)的安全性，使得越來越多相關(guān)研究[6]下調(diào)了對IABP的推薦等級。Impella和Tandem-Heart設(shè)備價格均較高，且目前國內(nèi)難以獲得。ECMO模式包括VA-ECMO和靜-靜脈ECMO(venovenous ECMO, VV-ECMO)；VA-ECMO兼具循環(huán)和呼吸輔助功能[7-8]，可自右心房引流血液并泵入體外膜肺進行氣體交換后，經(jīng)外周動脈泵入動脈系統(tǒng)，可提供部分或短時間內(nèi)全部心肺支持[9]。本研究納入患者均為介入治療“挑戰(zhàn)性病例”，并均以VA-ECMO模式輔助PCI；對其中46例均安全完成PCI，僅2例因病變嚴重致術(shù)中導(dǎo)絲、球囊等器械通過困難而轉(zhuǎn)外科行CABG，證實了ECMO輔助PCI的有效性。

圖3 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者，男，78歲，僅存血管病變，冠狀動脈造影圖 A.LM未見明顯狹窄，LCX近端完全閉塞，遠端橋側(cè)支顯影； B.LAD近中段彌漫病變、重度狹窄，血管嚴重鈣化、紆曲； C、D.RCA中段第二轉(zhuǎn)折后完全閉塞，遠端橋側(cè)支顯影

以ECMO輔助PCI亦存在并發(fā)癥風(fēng)險，主要包括術(shù)中出血、術(shù)后感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎功能損害、血栓和遠端肢體缺血等[10-11]。既往研究[12-13]報道，ECMO后，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率>15%，主要包括癲癇、腦梗死、腦出血和腦死亡。本研究于較低水平運轉(zhuǎn)ECMO，且將平均使用時間控制于(1.57±0.65)h，多數(shù)患者一般情況尚可，表明降低ECMO流量、縮短輔助時間可有效減少并發(fā)癥；2例術(shù)后發(fā)生消化道出血而需輸血，主要原因可能在于ECMO機械性溶血、切口出血及應(yīng)激反應(yīng)，隨訪顯示其預(yù)后均較好。本組PCI后切口感染1例、肺部感染4例，術(shù)后1周2例因肺部感染并發(fā)感染性休克而死亡。此類患者發(fā)生肺部感染較難控制，需提高警惕，或可適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素，根據(jù)個體情況管理手術(shù)切口及血管穿刺部位，改善全身營養(yǎng)狀況，以預(yù)防切口局部并發(fā)癥。

本研究的主要不足：①樣本量??；②部分患者隨訪時間較短，且因大部分患者一般情況較差，多采用電話隨訪，缺乏超聲、心電圖及實驗室指標等客觀資料。

綜上所述，ECMO輔助下PCI治療高危復(fù)雜CHD安全、可行。