趙厚亮，耿 莉，王文濤，郇艷美，徐 凱

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇 徐州 221000)

頸動(dòng)脈蹼(carotid web, CW)是罕見(jiàn)的多位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部突向管腔的薄層膜樣結(jié)構(gòu)。既往研究[1]發(fā)現(xiàn)，約0.29%的非動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄患者存在CW，而 CW可能是缺血性腦卒中(腦梗死)的潛在危險(xiǎn)因素[2-4]。本研究觀察存在CW的腦梗死患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月—2021年11月40 000例于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受頭頸部CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)患者的臨床及影像學(xué)資料，分析存在CW的腦梗死患者的臨床特點(diǎn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT及Ingenuity CT機(jī)，經(jīng)高壓注射器以5 ml/s流率注入碘海醇(300 mgI/ml)1.5 ml/kg體質(zhì)量后，以管電壓120 kV、自動(dòng)管電流150～625 mA、層厚0.625 mm進(jìn)行掃描，范圍包括主動(dòng)脈弓下緣至顱頂。將原始圖像導(dǎo)入GE AW 4.6工作站，以多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)及容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)等技術(shù)進(jìn)行后處理。

1.3 圖像分析及資料收集 由2名影像科主治醫(yī)師閱片，意見(jiàn)存在分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。診斷CW標(biāo)準(zhǔn)[4]：頭頸部CTA軸位圖像見(jiàn)頸動(dòng)脈壁存在線狀膜樣結(jié)構(gòu)，凸向腔內(nèi)，矢狀位圖像見(jiàn)頸動(dòng)脈竇內(nèi)或頸內(nèi)動(dòng)脈起始段后壁膜樣充盈缺損凸向腔內(nèi)，并結(jié)合數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)排除頸動(dòng)脈夾層。在CT MPR圖像上觀察CW位置及數(shù)量；根據(jù)影像學(xué)所見(jiàn)及臨床偏側(cè)肢體癥狀判定缺血側(cè)，測(cè)量該側(cè)CW長(zhǎng)度，無(wú)法判斷時(shí)記為“不明確”，以2名醫(yī)師測(cè)量平均值為最終測(cè)定結(jié)果；記錄患者臨床資料，包括年齡、性別、腦梗死類型及有無(wú)危險(xiǎn)因素等。將腦梗死類型分為腔隙性腦梗死(大腦半球深部白質(zhì)和/或腦干的微小動(dòng)脈透明變性、深穿支動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、壞死和液化形成)及大面積腦梗死(因頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干閉塞而引起大腦半球較大面積的梗死)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，多組間比較采用方差分析，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共檢出114例(114/40 000，0.29%)CW，均為腦梗死患者，其中男85例、女29例，年齡37～88歲，平均(63.2±9.9)歲；包括腔隙性腦梗死70例、大面積腦梗死44例；見(jiàn)表1。86例單側(cè)、28例雙側(cè)頸動(dòng)脈共存在142個(gè)CW， 位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部96個(gè)(圖1)、頸動(dòng)脈球33個(gè)、C1段中段及C2段各4個(gè)、頸總動(dòng)脈中段2個(gè)，頸外動(dòng)脈起始部、頸總動(dòng)脈起始部及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段各1個(gè)。

圖1 患者男，62歲，右側(cè)放射冠區(qū)腦梗死 A.頭頸部CTA軸位薄層CT圖示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處線樣低密度影(箭)； B、C.MPR(B)及VR(C)圖示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后壁薄膜樣突起，即頸動(dòng)脈蹼(箭)

大面積腦梗死與腔隙性腦梗死患者之間，心房顫動(dòng)(房顫)及煙霧病差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，患者性別、年齡、有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊、是否合并高血壓及糖尿病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 存在CW的大面積腦梗死與腔隙性腦梗死患者臨床資料比較(例，n=114)

排除7例房顫及1例煙霧病后，進(jìn)一步分析其余106例患者。106例中，24例存在雙側(cè)CW、82例單側(cè)CW，42例以偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙為主要癥狀。雙側(cè)均存在CW患者中，缺血側(cè)CW長(zhǎng)度>5 mm占比在其位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部者中(16/18，88.89%)顯著高于位于頸動(dòng)脈球者(2/6，33.33%)(P=0.02)，而存在其他位置CW的腦梗死患者的臨床特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。24例存在雙側(cè)CW，其中大面積腦梗死14例、腔隙性腦梗死10例；82例存在單側(cè)CW，其中大面積腦梗死24例、腔隙性腦梗死58例；單、雙側(cè)CW患者之間，腦梗死類型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.82，P=0.01)。42例以偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙為主要癥狀者中，31例缺血側(cè)明確，其CW長(zhǎng)度22例>5 mm、9例≤5 mm ；11例未能明確缺血側(cè)，其中3例CW長(zhǎng)度>5 mm、8例≤5 mm ；缺血側(cè)明確與否患者之間，CW長(zhǎng)度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

表2 不同位置CW腦梗死患者臨床特征(例,n=106)

3 討論

CW檢出率較低，臨床主要依據(jù)典型的頭頸部CTA表現(xiàn)診斷CW。CW的MRA特征與CTA相似，矢狀位及軸位MRA均可見(jiàn)頸動(dòng)脈壁線狀膜樣結(jié)構(gòu)凸向腔內(nèi)[5-6]；T1WI呈輕度高信號(hào)、T2WI呈等高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕度強(qiáng)化[4]。本研究結(jié)果顯示，CW在接受頭頸部CTA檢查者中檢出率為0.20%，均見(jiàn)于腦梗死患者，與MOMOSE等[1]報(bào)道相近(0.29%)；大部分CW(96/142，67.61%)位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，其次為頸動(dòng)脈球部(33/142，23.24%)，少數(shù)位于頸內(nèi)動(dòng)脈C1段中段及C2段、頸外動(dòng)脈起始部、頸總動(dòng)脈起始部或中段及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，以單側(cè)CW多見(jiàn)(86/114，75.44%)，與既往研究[7]相符。本組存在CW的腦梗死患者主要為中老年(37～88歲)男性，與王明慧等[7]的結(jié)果相近；而國(guó)外研究[8-9]結(jié)果顯示女性(45～50歲)多見(jiàn)。

關(guān)于CW與缺血性腦卒中的關(guān)系目前缺乏多中心、大樣本臨床研究結(jié)果，但多個(gè)小樣本研究表明其與多種類型腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。腦梗死發(fā)生與年齡、動(dòng)脈粥樣硬化及房顫等多因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，存在CW的房顫及煙霧病患者更易發(fā)生大面積腦梗死。國(guó)外研究[2]報(bào)道，排除大動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈夾層及血管炎等常見(jiàn)危險(xiǎn)因素后，CW在≤60歲缺血性腦卒中患者中的檢出率約9.4%，約為未發(fā)生缺血性腦卒中患者的8倍，且在其下游可見(jiàn)附壁血栓形成，提示CW與缺血性腦卒中發(fā)生有關(guān)。CHOI等[5]指出，71.4%再發(fā)腦梗死患者(41～55歲)的頭頸部CTA檢出缺血側(cè)頸動(dòng)脈存在CW。有學(xué)者[9]以短暫性腦缺血發(fā)作患者為觀察對(duì)象，排除常見(jiàn)腦卒中危險(xiǎn)因素后，發(fā)現(xiàn)CW與短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生有關(guān)，尤其在女性患者。SAJEDI等[10]證實(shí)CW與缺血性腦卒中具有強(qiáng)相關(guān)性。本研究排除7例房顫、1例煙霧病，分析其余106例患者，18例雙側(cè)均存在CW，其中16例(16/18，88.89%)缺血側(cè)CW長(zhǎng)度>5 mm，占比遠(yuǎn)高于位于頸動(dòng)脈球者(2/6，33.33%)(P=0.02)；且雙側(cè)CW患者中，大面積腦梗死占比高于單側(cè)CW者，以偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙為主要癥狀患者中，缺血側(cè)CW長(zhǎng)度>5 mm占比明顯高于非缺血側(cè)，表明CW促進(jìn)缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展。既往研究[11-12]報(bào)道，在CW下游可見(jiàn)表面附壁血栓形成，故推測(cè)CW可致血流動(dòng)力學(xué)改變(血液淤積)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)而誘發(fā)缺血性腦卒中。目前對(duì)于CW合并缺血性腦卒中的干預(yù)方式包括抗凝、抗血小板治療，外科手術(shù)或支架植入術(shù)等，但單純內(nèi)科藥物治療后卒中復(fù)發(fā)率較高，故多推薦手術(shù)治療[13-14]。

綜上，CW具有典型影像學(xué)表現(xiàn)，多位于單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈；雙側(cè)CW患者更易出現(xiàn)大面積腦梗死，缺血側(cè)CW長(zhǎng)度>5 mm者更易表現(xiàn)為偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙。但本研究為回顧性分析，樣本來(lái)源于單中心，且為條件所限，未能分析CW表面血流動(dòng)力學(xué)改變及其與缺血性腦卒中的關(guān)系，有待后續(xù)加以完善。