崔 奇，翟少博，董 方，程晴灝，石朝海，郝建樞，陳 泉*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750000；2.甘肅省人民醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

腹腔積液患者中，肝硬化所致約占7%～10%[1]，其中約11.4%可發(fā)展為頑固性腹腔積液(refractory ascites, RA)。采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)，可使約77.6%的RA得到控制[2]。直接肝內(nèi)門體分流術(shù)(direct intrahepatic portosystemic shunt, DIPS)指通過(guò)肝后段下腔靜脈(retrohepatic segment of inferior vena cava, RHSIVC)將支架植入門靜脈并建立分流的介入技術(shù)，具有解剖學(xué)可行性，毋須經(jīng)過(guò)肝靜脈且穿刺距離短于TIPS；因RHSIVC位于肝臟外，可避免膽汁滲漏、內(nèi)膜增生致支架狹窄等。本研究觀察經(jīng)頸靜脈DIPS治療肝硬化RA的效果及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月—2020年7月甘肅省人民醫(yī)院收治的45例肝硬化RA患者，男27例，女18例，年齡27～70歲，平均(49.9±9.5)歲；其中39例合并食管和/或胃底靜脈曲張出血，3例合并肝靜脈狹窄，1例合并巴德-基亞里綜合征，均接受DIPS治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②根據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)檢查[腹部超聲或CT門靜脈成像(CT portography, CTP)]診斷肝硬化腹腔積液；③經(jīng)較大劑量利尿藥物(螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d)治療至少1周或間斷治療性排出腹腔積液(4 000～5 000 ml/次)聯(lián)合白蛋白(20～40 g/d)治療2周無(wú)明顯改善[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺疾??；②惡性腫瘤；③心力衰竭；④終末期肝衰竭和復(fù)發(fā)性肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)；⑤門靜脈血栓或海綿樣變性[2]。所有患者入院后接受異甘草酸鎂及利尿劑(呋塞米+螺內(nèi)酯)保肝、利尿治療(3～5天)。

1.2 儀器與方法 以Siemens Artic Zee Ceiling數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備行DIPS。以2%利多卡因局麻后，穿刺右股動(dòng)脈，置入Cobra或Terumo 5F導(dǎo)管鞘，沿150 cm超滑導(dǎo)絲(0.032 5inch， Terumo)將5F造影導(dǎo)管送至腸系膜上動(dòng)脈，行間接門靜脈造影，觀察門靜脈主干及屬支。穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入5F導(dǎo)管鞘，將5F造影導(dǎo)管送至下腔靜脈，造影觀察肝靜脈流出端及RHSIVC并進(jìn)行標(biāo)記。將Cook RUPS-100穿刺組套送至RHSIVC，以RUPS-100穿刺針經(jīng)肝臟穿刺門靜脈左支或主干，之后在超滑導(dǎo)絲(同上)引導(dǎo)下送入5F造影導(dǎo)管，行直接門靜脈造影，觀察穿刺位置滿意后，測(cè)量門體靜脈壓力梯度(portalsystemic pressure gradient, PSG)；發(fā)現(xiàn)明顯胃底曲張靜脈時(shí)，以彈簧圈(Nester， Cook)進(jìn)行栓塞。以Cordis 8 mm×60 mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張下腔靜脈至門靜脈之間的通道，滿意后植入8 mm×60 mm聚四氟乙烯覆膜支架(Viatorr， 戈?duì)?，形成分流道。于門靜脈端復(fù)查造影，觀察分流道通暢與否；以PSG較術(shù)前下降幅度>25%為手術(shù)成功[4]。見(jiàn)圖1。

圖1 患者男，53歲，失代償期肝硬化，RA，接受DIPS A.間接門靜脈造影顯示腸系膜上動(dòng)脈(箭)； B.直接門靜脈造影顯示門靜脈主干(長(zhǎng)箭)，并見(jiàn)胃底靜脈曲張(短箭)； C.以彈簧圈(箭)栓塞胃底曲張靜脈； D.植入支架后復(fù)查直接門靜脈造影，分流道通暢(箭示支架)

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率，記錄穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，以及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

自DIPS次日開(kāi)始隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月；于術(shù)后第3、6個(gè)月，之后每6個(gè)月或癥狀復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)行復(fù)查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查(腹部超聲及CTP)。對(duì)超聲診斷或疑診分流功能障礙者行門靜脈造影，明確分流道是否通暢。分流道通暢標(biāo)準(zhǔn)：①支架內(nèi)血流速度>60 cm/s或門靜脈血流速度>28 cm/s；②分流管橫截面積較首次植入縮小<50%[5]。RA緩解標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征完全消失(無(wú)腹脹、移動(dòng)性濁音)；②24 h尿量≥1 000 ml，超聲顯示腹腔積液消失或減少[6]。發(fā)現(xiàn)分流道明顯狹窄、PSG較首次DIPS術(shù)后升高>50%、RA復(fù)發(fā)或逐漸惡化、復(fù)發(fā)性食管胃底靜脈曲張出血及Ⅲ/Ⅳ級(jí)HE(West Haven標(biāo)準(zhǔn))[7]等時(shí)，行球囊擴(kuò)張或DIPS進(jìn)行矯正。比較術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、血氨)、PSG、Child-Puge評(píng)分、Child-Pugh分級(jí)、RA緩解率、HE發(fā)生率、分流道通暢率、食管和/或胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅始吧媛实戎笜?biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，2組間行配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間行方差分析，以LSD-t行兩兩比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，多組間行Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，以Nemenyi法行兩兩比較。以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。以單因素及多因素logistic回歸分析DIPS術(shù)后3個(gè)月RA未緩解的相關(guān)影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般資料 45例患者的DIPS手術(shù)均順利完成，手術(shù)成功率100%；手術(shù)時(shí)間49～115 min，平均(63.16±16.82)min；術(shù)中穿刺1～3次，平均(1.29±0.55)次；住院時(shí)間5～12 天，平均(7.20±1.91)天。術(shù)中植入支架后的PSG[(20.28±5.67)mmHg]低于植入前[(31.97±7.00)mmHg](t=14.321，P<0.05)。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 隨訪 所有患者均完成隨訪，無(wú)死亡及失訪者；期間39例合并胃底靜脈曲張出血者均未再次出血。術(shù)后3、6、12個(gè)月之間，除凝血酶原時(shí)間外，其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 45例肝硬化RA患者DIPS術(shù)前與術(shù)后相關(guān)資料比較

術(shù)后6、12個(gè)月RA緩解率及分流道通暢率均高于術(shù)后3個(gè)月(P均<0.05)，術(shù)后3、6及12個(gè)月間HE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.602)。見(jiàn)表2。術(shù)后3、6及12個(gè)月，各有10、2、3例患者發(fā)生門靜脈側(cè)分流道狹窄，予球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張+植入Smart裸支架后癥狀改善。

表2 45例肝硬化RA患者DIPS術(shù)后RA緩解率、分流道通暢率及HE發(fā)生率比較[%(例)]

2.3 RA未緩解相關(guān)影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，Child-Pugh評(píng)分、總膽紅素及血氨均為DIPS術(shù)后3個(gè)月RA未緩解的影響因素(P均<0.05)，見(jiàn)表3；多因素分析發(fā)現(xiàn)Child-Pugh評(píng)分是DIPS術(shù)后3個(gè)月RA未緩解的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 肝硬化RA患者DIPS術(shù)后3個(gè)月RA未緩解影響因素的單因素logistic回歸分析結(jié)果

表4 肝硬化RA患者DIPS術(shù)后3個(gè)月RA未緩解影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

RA多見(jiàn)于肝硬化晚期[8]。TIPS可用于治療RA，但操作路徑復(fù)雜，難度較大，分流道較為曲折，且肝靜脈較細(xì)，不利于植入覆膜支架，術(shù)后分流道狹窄率較高。DIPS具有以下優(yōu)勢(shì)：①RHSIVC管腔大于肝靜脈，90%以上為肝實(shí)質(zhì)包繞，穿刺點(diǎn)位于被包繞部分的前上方[9]，且穿刺路徑平而短，有利于降低誤中肝動(dòng)脈及肝內(nèi)膽管的風(fēng)險(xiǎn)；②分流道大部分在肝臟之外，可避免膽汁滲漏、內(nèi)膜增生而致支架狹窄；③RHSIVC與門靜脈間夾角小，穿刺針不易彎曲，管腔較寬，更利于穿刺，形成更直接、通暢的分流道；④對(duì)巴德-基亞里綜合征或肝靜脈狹窄、阻塞等患者而言，穿刺RHSIVC為建立門體通道的更好選擇。

TIPS治療RA技術(shù)成功率為75%～100%[10]，術(shù)后6、12個(gè)月RA緩解率分別為45.0%、77.6%[11]。本組DIPS技術(shù)成功率為100%，術(shù)后3、6、12個(gè)月RA緩解率為48.89%、73.33%、86.67%，均高于上述報(bào)道；且DIPS穿刺次數(shù)少于既往文獻(xiàn)[12]報(bào)道的TIPS[(1.8±1.1)次/例]，表明DIPS治療RA安全可靠、效果滿意，且對(duì)于病情復(fù)雜患者，DIPS比TIPS更具優(yōu)勢(shì)。

TIPS術(shù)后5年RA患者食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅l(fā)生率為31.37%[13]；術(shù)后1年HE發(fā)生率約27%[14]；植入Viatorr支架后1年通暢率為76%～84%[15]。本組DIPS術(shù)后12個(gè)月未見(jiàn)再次出血者，表明DIPS對(duì)食管胃底靜脈曲張出血療效明顯，可顯著降低PSG、改善側(cè)支血流；術(shù)后1年HE發(fā)生率4.4%，可能與術(shù)后HE癥狀較輕而未及時(shí)復(fù)查有關(guān)；術(shù)后1年分流道通暢率93.33%，表明DIPS治療RA療效顯著。既往研究[16]認(rèn)為TIPS術(shù)后易發(fā)生右心功能不全，尤其有心臟基礎(chǔ)疾病患者，與分流道建立使下腔靜脈回流血量增加、提高心臟前負(fù)荷有關(guān)，本組則未見(jiàn)DIPS相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

Child-Pugh評(píng)分、血清膽紅素與TIPS術(shù)后RA緩解率有關(guān)[14]。本研究單因素分析顯示，DIPS術(shù)后3個(gè)月RA未緩解與Child-Pugh評(píng)分、總膽紅素及血氨有關(guān)；多因素分析發(fā)現(xiàn)Child-Pugh評(píng)分是DIPS術(shù)后3個(gè)月RA未緩解的獨(dú)立影響因素，Child-Pugh評(píng)分越高，則RA緩解越慢。TIPS術(shù)后肝硬化RA患者1年生存率69.2%～88.0%[17]。DIPS能延長(zhǎng)肝硬化患者存活時(shí)間，對(duì)肝硬化伴RA者應(yīng)盡早行DIPS治療[18]。

本研究的局限性：①為單中心回顧性研究，樣本量小，且未進(jìn)行對(duì)照研究；②少數(shù)患者存在基礎(chǔ)疾病，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

綜上所述，DIPS治療肝硬化RA安全、有效；肝臟功能Child-Pugh評(píng)分是DIPS術(shù)后3個(gè)月RA未緩解的獨(dú)立影響因素。