秦 菁，李文波，馬 莉，孝夢(mèng)甦，劉 煒，朱慶莉*

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.放射科，北京 100730)

結(jié)腸憩室是腸壁肌層薄弱或腸腔內(nèi)壓力增高，使結(jié)腸黏膜通過薄弱部位向外突出所致，其中約1%～4%可進(jìn)展為急性結(jié)腸憩室炎[1]。近年來，隨著生活條件改善及飲食結(jié)構(gòu)改變，急性結(jié)腸憩室炎發(fā)病率逐漸增加，篩選需要干預(yù)的重癥患者具有重要臨床意義。歐洲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)超聲學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB)腸道超聲指南建議以超聲為診斷急性結(jié)腸憩室炎的首選影像學(xué)方法，無法確診時(shí)再考慮行CT檢查[2]。本研究觀察急性結(jié)腸憩室炎超聲及臨床表現(xiàn)，分析超聲的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2021年1月17例于北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)外科手術(shù)或臨床綜合診斷的急性結(jié)腸憩室炎患者，男10例、女7例，年齡18～67歲，平均(44.9±12.3)歲；根據(jù)CT所見合并結(jié)腸膿腫/穿孔與否將其分為單純型(n=13)和復(fù)雜型(n=4)[3]。17例中，11例接受超聲檢查，包括單純型8例、復(fù)雜型3例。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲 檢查前囑患者禁食8 h以上。由1名具有6年以上腸道超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用Philips IU-22、Supersonic Aixplorer超聲診斷儀，頻率1～5 MHz的C5-1和C5-2低頻凸陣探頭，以及頻率3～12 MHz的L12-3和L9-3高頻線陣探頭，選擇腸道條件進(jìn)行檢查。囑患者平臥，采用低頻凸陣探頭自回盲部開始依次掃查升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及小腸，重點(diǎn)觀察壓痛處有無腸壁增厚、網(wǎng)膜回聲增強(qiáng)及包塊等；之后換用高頻線陣探頭，重點(diǎn)觀察腸壁厚度及結(jié)構(gòu)、腸憩室大小、內(nèi)部回聲、病變周圍有無滲出或包塊及其與周圍臟器、血管的關(guān)系等。

1.2.2 CT 檢查前45 min囑患者口服2.5%甘露醇溶液，之后每隔20 min 一次，共服用3次，總量約1 500～2 000 ml。采用Siemens Sensation 64層螺旋CT。囑患者仰臥，行全腹CT平掃，掃描范圍為膈肌至恥骨聯(lián)合水平，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，準(zhǔn)直0.6 mm，螺距1.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms；采用單筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以3.0 ml/s流率注入90 ml非離子對(duì)比劑(300 mgI/ml)，延遲10 s于主動(dòng)脈膈肌水平處監(jiān)測(cè)CT值， CT值達(dá)100 HU時(shí)，延遲6 s自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，再延遲25 s行門靜脈期增強(qiáng)掃描，掃描范圍及參數(shù)均同平掃。

1.3 診斷

1.3.1 超聲 以結(jié)腸壁邊緣可見囊袋狀凸起、伴或不伴腔內(nèi)強(qiáng)回聲(氣體或糞石)為標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)腸憩室[2]；結(jié)合臨床癥狀、體征及超聲所見綜合診斷急性結(jié)腸憩室炎，并進(jìn)行分型：①單純型，局部結(jié)腸腸壁增厚(厚度≥3 mm)，憩室呈低回聲、邊界清，周圍可見高回聲包繞，且探頭加壓后此處高回聲無明顯形態(tài)變化；②復(fù)雜型，局部腸壁增厚(厚度≥3 mm)，合并穿孔/膿腫，可見腸管周圍低回聲包塊、邊界不清、內(nèi)部回聲不均，周邊可見高回聲包繞，且以探頭加壓后局部無明顯形態(tài)變化。

1.3.2 CT 由1名具有10年以上CT診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師評(píng)估CT圖像，以結(jié)腸壁邊緣可見囊袋狀凸起，伴腔內(nèi)氣體密度影或高密度影(糞石)為標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)腸憩室[4-5]；結(jié)合臨床癥狀、體征及CT所見綜合診斷急性結(jié)腸憩室炎，并進(jìn)行分型：①單純型，局部結(jié)腸壁增厚(厚度≥3 mm)，伴或不伴結(jié)腸周圍脂肪內(nèi)條索影；②復(fù)雜型，局部腸壁增厚(厚度≥3 mm)，合并穿孔/膿腫，可見局部腸壁連續(xù)性中斷、腸腔外氣體及腸腔外對(duì)比劑滲漏，伴或不伴有分隔的含氣低密度液體積聚、氣-液平面及膿腫壁強(qiáng)化。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 17例均表現(xiàn)為腹痛，其中1例伴腹瀉、1例伴腹瀉和便血、1例伴發(fā)熱。查體12例腹部壓痛，包括9例右下腹、2例下腹部、1例劍突下；1例右腹部壓痛反跳痛；1例觸及右下腹包塊；4例無明確腹部體征。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示10例存在異常，其中5例C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)及白細(xì)胞(white blood cell, WBC)增高，3例僅WBC增高，2例僅CRP增高；7例未接受相關(guān)檢查。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 13例病灶位于右半結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸)，4例位于左半結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)。

2.2.1 超聲 11例接受超聲檢查，其中單純型8例、復(fù)雜型3例。7例單純型超聲表現(xiàn)為局部結(jié)腸腸壁增厚，結(jié)腸邊緣見囊袋狀凸起，邊界清，憩室周圍可見高回聲包繞(圖1)；1例病灶位于升結(jié)腸，結(jié)腸邊緣見囊袋狀凸起，憩室內(nèi)見高密度糞石，腸壁增厚伴周圍脂肪密度升高，超聲漏診后經(jīng)CT檢出。3例復(fù)雜型，2例乙狀結(jié)腸憩室伴膿腫，超聲表現(xiàn)為結(jié)腸旁低回聲包塊，其內(nèi)回聲不均，可見多發(fā)高回聲，與周圍腸管、膀胱分界不清(圖2)。1例回盲部憩室伴穿孔超聲表現(xiàn)為回盲部低回聲包塊，邊界不清，3例周圍均可見高回聲包繞，鄰近腸壁增厚、分層結(jié)構(gòu)欠清。超聲結(jié)合臨床準(zhǔn)確診斷10例(90.91%，10/11)急性結(jié)腸憩室炎，包括7例(7/8，87.50%)單純型、3例(3/3，100%)復(fù)雜型。

圖1 單純型急性升結(jié)腸憩室炎患者，女，39歲 A.升結(jié)腸橫斷面超聲聲像圖示右下腹升結(jié)腸前壁外凸低回聲(長(zhǎng)箭)，邊界清，周邊見高回聲網(wǎng)膜包裹(短箭)，該處升結(jié)腸(虛線箭)壁增厚、回聲減低； B.腹盆腔軸位平掃CT圖示升結(jié)腸旁(虛線箭)憩室伴糞石(長(zhǎng)箭)，周圍脂肪內(nèi)見絮狀高密度影(短箭)

圖2 復(fù)雜型急性乙狀結(jié)腸憩室炎伴穿孔及膿腫患者，男，34歲 A.乙狀結(jié)腸長(zhǎng)軸切面超聲聲像圖示乙狀結(jié)腸(虛線箭)腸壁明顯增厚，腸周見低回聲(長(zhǎng)箭)，內(nèi)見多發(fā)氣體樣高回聲，邊界不清，周圍系膜回聲增強(qiáng)(短箭)； B.腹盆腔軸位平掃CT圖示乙狀結(jié)腸(虛線箭)腸管內(nèi)下方腸系膜內(nèi)不規(guī)則軟組織密度影伴多發(fā)氣體密度影(長(zhǎng)箭)，病變腸管周圍腸系膜脂肪密度增高(短箭)

2.2.2 CT 17例接受CT檢查，其中11例先后接受超聲及CT檢查。單純型急性結(jié)腸憩室炎 CT均表現(xiàn)為結(jié)腸邊緣囊袋狀凸起，憩室周圍脂肪間隙密度增高，伴滲出，局部腸壁增厚；其中2例超聲表現(xiàn)為憩室內(nèi)強(qiáng)回聲，CT示憩室內(nèi)存在高密度糞石。超聲漏診的1例單純型急性升結(jié)腸憩室炎CT顯示病灶位于升結(jié)腸，結(jié)腸邊緣見囊袋狀凸起，憩室內(nèi)見高密度糞石，腸壁增厚伴周圍脂肪密度升高。

4例復(fù)雜型結(jié)腸憩室炎，2例伴膿腫形成，CT表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸腸壁明顯增厚，結(jié)腸旁可見含氣、有分隔的液體密度影，周圍有密度增高的系膜包裹，與周圍腸管、膀胱粘連；2例(回盲部及乙狀結(jié)腸)憩室伴穿孔CT表現(xiàn)為局部腸壁增厚，欠連續(xù)，可見腸腔外局限性氣體，周圍可見炎性滲出。

2.2.3 超聲診斷急性結(jié)腸憩室炎的價(jià)值 以CT診斷為參考標(biāo)準(zhǔn)，超聲結(jié)合臨床正確診斷10例急性結(jié)腸憩室炎，包括7例(7/8，87.50%)單純型和3例(3/3，100%)復(fù)雜型，總準(zhǔn)確率為90.91%(10/11)。

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸 13例經(jīng)綜合診斷為單純型急性結(jié)腸憩室炎，9例經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，對(duì)其中1例采用超聲監(jiān)測(cè)療效，治療后第7天腹痛癥狀明顯改善，超聲示憩室縮小、周圍高回聲范圍減小，2個(gè)月后右下腹痛再次發(fā)作，超聲提示單純型急性升結(jié)腸憩室炎復(fù)發(fā)，繼續(xù)抗感染治療后再次緩解；4例經(jīng)保守治療療效欠佳，行病變腸管切除術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)。4例經(jīng)綜合診斷為復(fù)雜型急性結(jié)腸憩室炎，其中2例伴慢性穿孔，經(jīng)保守治療腹痛緩解后擬擇期手術(shù)；2例伴急性穿孔而接受病變腸管切除術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3 討論

結(jié)腸憩室可分為真性(先天性)及獲得性(繼發(fā)性)結(jié)腸憩室，前者指結(jié)腸壁整體薄弱疝出的結(jié)腸憩室，后者為肌層缺損及腸管內(nèi)壓力增高所致[6]。約1%～4%的結(jié)腸憩室可進(jìn)展為急性結(jié)腸憩室炎[1]。急性結(jié)腸憩室炎患者CRP可增高[7]。既往研究[8]表明，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷結(jié)腸憩室炎的敏感度和特異度分別為68%和98%，而聯(lián)合影像學(xué)檢查(超聲、CT)可提高定位及定性診斷的敏感度(91%～100%)及特異度(99%～100%)。

研究[9]顯示，超聲與CT診斷急性結(jié)腸憩室炎的敏感度及特異度均無明顯差異；且二者用于分類評(píng)估急性結(jié)腸憩室炎的一致性較高[10]。超聲可有效區(qū)分單純型與復(fù)雜型急性結(jié)腸憩室炎[4]，有助于初步評(píng)估臨床疑診急性結(jié)腸憩室炎患者[11]。本研究中，超聲結(jié)合臨床診斷急性結(jié)腸憩室炎的準(zhǔn)確率為90.91%(10/11)，其中單純型7例(7/8，87.50%)、復(fù)雜型3例(3/3，100%)；超聲漏診1例單純型急性升結(jié)腸憩室炎，可能由于憩室較小、炎癥程度較輕，超聲誤診為腸內(nèi)容物。發(fā)現(xiàn)患者存在明顯腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜刺激征時(shí)，以超聲對(duì)體征明顯區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)掃查，可準(zhǔn)確識(shí)別結(jié)腸袋結(jié)構(gòu)，有助于尋找突出于結(jié)腸袋之外的低回聲包塊；采用高頻探頭可進(jìn)一步顯示憩室的形態(tài)特征。亞洲人中，結(jié)腸憩室炎多發(fā)于右半結(jié)腸(75%～85%)[7]，故對(duì)以右下腹痛為主訴患者需準(zhǔn)確鑒別急性結(jié)腸憩室炎與闌尾炎。

此外，超聲可用于治療過程中監(jiān)測(cè)急性結(jié)腸憩室炎進(jìn)展，未見明顯改善時(shí)，可于72 h后進(jìn)行第二次觀察，有助于臨床及時(shí)調(diào)整治療方案[2]。有學(xué)者[12]采用口服抗生素和流質(zhì)食物的保守方案治療70例輕中度急性結(jié)腸憩室炎患者，并通過超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)療效，發(fā)現(xiàn)超聲監(jiān)測(cè)效能較佳。本研究以超聲監(jiān)測(cè)1例接受抗感染治療的單純型急性結(jié)腸憩室炎患者，獲得較好效果。

綜上所述，超聲有助于診斷急性結(jié)腸憩室炎，特別是復(fù)雜型急性結(jié)腸憩室炎。但本研究為小樣本量回顧性研究，有待后續(xù)研究加以完善。