周達(dá)坤 黃 慶 黃旺業(yè)

（欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

液體復(fù)蘇主要是通過增加前負(fù)荷、動(dòng)脈壓、心輸血量以及靜脈回流以對(duì)感染性休克容量狀態(tài)進(jìn)行改善，但是液體超過負(fù)荷容易使患者出現(xiàn)肺水腫[1]。因而，感染性休克患者液體復(fù)蘇的關(guān)鍵在于患者容量反應(yīng)性準(zhǔn)確判斷。臨床上判斷患者容量反應(yīng)性最佳方法為快速補(bǔ)液試驗(yàn)（也稱擴(kuò)容試驗(yàn)），患者在一定量前負(fù)荷情況下每搏量或心排血量升高超過10%-15%即可判斷患者具有容量反應(yīng)性[2]。在臨床重癥患者（包括感染性休克患者）中，混合靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（Pv-aCO2）與心排血量之間的關(guān)系存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，且中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）與Pv-aCO2相關(guān)性極強(qiáng)[3-4]。多數(shù)患者未對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測而得不到心排血量，而患者中心靜脈血?dú)廨^易獲得，因而有學(xué)者認(rèn)為可以將PcvaCO2代替于心排血量判斷容量反應(yīng)性和評(píng)估組織灌注，進(jìn)而有效行液體復(fù)蘇治療[5-6]。對(duì)此，筆者研究感染性休克患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月期間我院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房收治的80例感染性休克患者作為本次研究對(duì)象。本次研究對(duì)象均符合休克性感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，存在組織灌注不足，需行快速補(bǔ)液試驗(yàn)。本次研究排除未成年患者、心功能障礙患者、急性冠狀脈綜合征患者、急性肺水腫患者、梗阻性休克或低血容量休克或心源性休克患者、嚴(yán)重高血壓患者以及妊娠患者。本次研究與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)一致，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬對(duì)該次研究均知情同意。

1.2 方法

80例患者均行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，根據(jù)患者容量性反應(yīng)分為容量反應(yīng)陽性組（患者快速補(bǔ)液試驗(yàn)后心排血量指數(shù)升高>10%）和容量反應(yīng)陰性組（患者快速補(bǔ)液試驗(yàn)后心排血量指數(shù)升高≤10%），根據(jù)患者擴(kuò)容前Pcv-aCO2水平分為Pcv-aCO2>6mmHg組和PcvaCO2≤6mmHg組，通過受試者工作特征曲線分析患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值。

（1）收集資料：收集患者的臨床資料，主要包括人口學(xué)資料（性別、年齡、體重指數(shù)）、血管活性藥物使用、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ[8]、是否行連續(xù)性腎臟替代治療、是否行機(jī)械通氣、心率以及血壓等。

（2）快速補(bǔ)液試驗(yàn)：患者在5-10min由中心靜脈輸注等滲鹽水250mL，如中心靜脈壓不變血壓升高表示血容量不足，中心靜脈壓升高血壓不變表示心功能不全。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有患者基本臨床資料，包括人口學(xué)資料、藥物使用、健康狀況評(píng)分、心率及心壓等；觀察比較容量反應(yīng)陽性組和容量反應(yīng)陰性組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2水平，分析兩組擴(kuò)容前后Pcv-aCO2水平對(duì)容量反應(yīng)性判斷受試者工作曲線；觀察比較PcvaCO2>6mmHg組和Pcv-aCO2≤6mmHg組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2水平，分析兩組擴(kuò)容前后Pcv-aCO2水平對(duì)容量反應(yīng)性判斷受試者工作曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)擴(kuò)容前后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。通過繪制受試者工作曲線分析擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者臨床資料比較

在本次研究中，容量反應(yīng)陽性患者44例，容量反應(yīng)陰性患者36例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、血管活性藥物使用、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ、是否行連續(xù)性腎臟替代治療、是否行機(jī)械通氣、心率以及血壓等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者臨床資料比較 [n(%)/±s]

表1 容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者臨床資料比較 [n(%)/±s]

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2.2 容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2比較

容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2比較（±s，mmHg）

表2 容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2比較（±s，mmHg）

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2.3 容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值

采用受試者工作曲線分析容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)容前后Pcv-aCO2無法對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性進(jìn)行有效判斷，見圖1、表3。

表3 擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值的受試者工作曲線分析

圖1 擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值的受試者工作曲線圖

2.4 Pcv-aCO2>6mmHg組和Pcv-aCO2≤6mmHg組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2比較

在本次研究中Pcv-aCO2>6mmHg患者32例，Pcv-aCO2≤6mmHg患者48例，兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Pcv-aCO2>6mmHg組擴(kuò)容后Pcv-aCO2有顯著降低（P<0.05），Pcv-aCO2≤6mmHg組擴(kuò)容后Pcv-aCO2無顯著變化（P>0.05），且擴(kuò)容后Pcv-aCO2>6mmHg組Pcv-aCO2仍顯著高于Pcv-aCO2≤6mmHg組（P<0.05），見表4。

表4 Pcv-aCO2>6mmHg組和Pcv-aCO2≤6mmHg組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2比較（±s，mmHg）

表4 Pcv-aCO2>6mmHg組和Pcv-aCO2≤6mmHg組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2比較（±s，mmHg）

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2.5 Pcv-aCO2>6mmHg組和Pcv-aCO2≤6mmHg組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值

采用受試者工作曲線分析Pcv-aCO2>6mmHg組和Pcv-aCO2≤6mmHg組擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性判斷均有較高價(jià)值，見圖2、表5。

圖2 擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值的受試者工作曲線圖

表5 擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值的受試者工作曲線分析

3 討論

感染性休克患者的有效循環(huán)血量不足，主要表現(xiàn)為相對(duì)低血容或絕對(duì)低血容，這時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)組織缺氧情況，需要進(jìn)行液體復(fù)蘇[9-10]?？焖傺a(bǔ)液試驗(yàn)是臨床判斷感染性休克患者能否行液體復(fù)蘇的重要方法。臨床上血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是根據(jù)快速補(bǔ)液試驗(yàn)后患者每搏量或心排血量情況對(duì)容量性反應(yīng)進(jìn)行判斷，但由于有創(chuàng)性使多數(shù)患者不易接受，因而難以獲得心排血量[11-12]。因而，找到替代心排血量的指標(biāo)是臨床研究重點(diǎn)。

在本次研究中根據(jù)患者容量性反應(yīng)分為容量反應(yīng)陽性組和容量反應(yīng)陰性組，根據(jù)患者擴(kuò)容前PcvaCO2水平分為Pcv-aCO2>6mmHg組和Pcv-aCO2≤6mmHg組，其中，為容量反應(yīng)陽性組和容量反應(yīng)陰性組、Pcv-aCO2>6mmHg組和Pcv-aCO2≤6mmHg組均在臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而具有可比性。劉光云等人[13]在研究Pcv-aCO2對(duì)感染性休克患者容量性反應(yīng)評(píng)估價(jià)值中發(fā)現(xiàn)容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本次研究具有一致性。采用受試者工作曲線分析容量反應(yīng)陽性組與容量反應(yīng)陰性組患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)容前后Pcv-aCO2無法對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性進(jìn)行有效判斷。

在本次研究中，Pcv-aCO2>6mmHg組擴(kuò)容后Pcv-aCO2有顯著降低，Pcv-aCO2≤6mmHg組擴(kuò)容后Pcv-aCO2無顯著變化，且擴(kuò)容后Pcv-aCO2>6mmHg組Pcv-aCO2仍顯著高于Pcv-aCO2≤6mmHg組。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，Pcv-aCO2與心排血量存在顯著相關(guān)性，心排血量的改善能夠降低Pcv-aCO2[14-15]。本次研究Pcv-aCO2>6mmHg組擴(kuò)容后Pcv-aCO2得到顯著降低主要是患者心排血量的改善有效清除了二氧化碳，進(jìn)而使Pcv-aCO2降低[16]。采用受試者工作曲線分析Pcv-aCO2>6mmHg組和Pcv-aCO2≤6mmHg組擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)容量反應(yīng)性判斷的臨床價(jià)值發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)容前后Pcv-aCO2對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性判斷均有較高價(jià)值，其特異度及靈敏度均較高。

在本次研究中，患者擴(kuò)容前Pcv-aCO2為（5.05±2.08）mmHg，Pcv-aCO2≤6mmHg患者48例，所占比例為60.00%，可見患者Pcv-aCO2處于較低水平，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。在今后的研究中需要增加樣本容量，進(jìn)一步分析Pcv-aCO2與心排血量、其他指標(biāo)對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性判斷價(jià)值以及Pcv-aCO2判斷容量反應(yīng)性的影響因素。

綜上所述，容量反應(yīng)陽性與容量反應(yīng)陰性患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2無法對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性進(jìn)行判斷，Pcv-aCO2>6mmHg和Pcv-aCO2≤6mmHg患者擴(kuò)容前后Pcv-aCO2能夠有效對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性進(jìn)行判斷。