王巍 張文秋 馬琳

1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院腦電圖室 河北唐山 063000；2職工保健科；3超聲科

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是骨科多發(fā)病癥，40歲以上男性多發(fā)，該疾病是由軟骨、骨質(zhì)、滑囊、關(guān)節(jié)囊及其他組織蓄積的尿酸鹽而引發(fā)的病損、炎癥反應(yīng)[1]。第一跖趾關(guān)節(jié)是常見病損部位，其次是踝部、足部等較大關(guān)節(jié)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)主要為受累關(guān)節(jié)紅腫、壓痛，全身乏力等癥狀[2]。目前，X線、CT及MRI等是臨床廣泛用于診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)技術(shù)，X線應(yīng)用最為廣泛，具有操作便捷、價格經(jīng)濟、患者接受度高等優(yōu)點，但該項技術(shù)不易區(qū)分病變的具體分期[3]。另外，與其他骨性關(guān)節(jié)病變相比，早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀缺乏特異性，臨床誤診率較高。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，肌肉骨骼超聲開始應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎疾病的診斷、病情監(jiān)測中，且診斷效果理想[4]。為此，本研究選取2017年7月～2018年7月就診于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院的124例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，設(shè)為觀察組，另取同期124例其他類型關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，設(shè)為對照組。通過對比兩組間肌肉骨骼超聲檢查結(jié)果，探究肌肉骨骼超聲的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月～2018年7月就診于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院的124例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，設(shè)為觀察組。其中男78名，女46名；年齡48～76歲，平均(52.14±10.22)歲；病程2～4年，平均(2.41±0.56)年。均符合美國風(fēng)濕病學(xué)提出的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標準[5]：①關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作次數(shù)≥1次，并于1d內(nèi)達至高峰；②僅個別關(guān)節(jié)病變；③單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)急性炎癥發(fā)作；④痛風(fēng)、高尿酸血癥發(fā)病史；⑤非對稱性關(guān)節(jié)腫痛；⑥可自行停止或緩解急性發(fā)作。排除標準：繼發(fā)性痛風(fēng)、資料缺失及中途退出研究者。另取同期就診的124例其他類型關(guān)節(jié)炎患者為對照組。其中男69名，女55名；年齡45～79歲，平均(56.32±11.07)歲；病程1～3年，平均(2.03±0.14)年。納入患者均為自愿參與研究，并簽署同意書；本研究取得華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會許可。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2研究方法

1.2.1超聲檢查方法 觀察組與對照組均行肌肉骨骼超聲檢查，檢查前30min內(nèi)禁行劇烈運動。選用Philips HD3彩超儀對兩組患者進行超聲檢查。若檢查小關(guān)節(jié)，探頭調(diào)至高頻率7～16MHz；若檢查中大關(guān)節(jié)，探頭調(diào)至低頻率413MHz。具體如下：①第一跖趾關(guān)節(jié)：探頭使用L15～6，橫、縱掃描跖趾背側(cè)關(guān)節(jié)，觀察骨面、滑膜增生及肌腱有無腫脹。②近端指關(guān)節(jié)：探頭使用L15～6，雙手置于檢查臺，縱掃近端指間橈側(cè)、背側(cè)，觀察關(guān)節(jié)積液、增生滑膜及肌腱。③膝關(guān)節(jié)：90°屈膝，探頭使用L12～3，橫、縱掃描髕韌帶，觀察兩側(cè)韌帶、骨面、滑囊；橫、縱掃描髕上囊，觀察積液、滑膜；縱向掃描股骨下端，觀察骨化。④踝關(guān)節(jié)：探頭使用L12～3，橫、縱掃描內(nèi)外踝、跟腱，觀察關(guān)節(jié)的滑膜、積液。⑤腕、肘關(guān)節(jié)：探頭使用L12～3，觀察腕肘關(guān)節(jié)的骨面、積液、增生滑膜。⑥肩關(guān)節(jié)：探頭使用L12～3，自然下垂上臂，外旋雙手，掌心向上，橫掃肩鎖關(guān)節(jié)、外側(cè)岡下肌，觀察積液；股二頭肌橫、縱掃觀察骨面。

1.2.2觀察指標 觀察兩組關(guān)節(jié)受累情況及超聲表現(xiàn)，并比較兩組診斷敏感性、特異性。

2 結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)受累情況比較 經(jīng)肌肉骨骼超聲檢查，兩組間各種類型關(guān)節(jié)受累數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)受累情況比較[個(%)]

2.2受累關(guān)節(jié)具體超聲表現(xiàn)比較 觀察組超聲表現(xiàn)中骨侵蝕、腱鞘炎發(fā)生率明顯低于對照組；痛風(fēng)石、高回聲點、韌帶高回聲點及痛風(fēng)石、高回聲點、韌帶或雙邊征高回聲點≥1的發(fā)生率均明顯高于對照組高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙邊征、滑膜增生、滑囊骨化、軟組織腫脹，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組受累關(guān)節(jié)具體超聲表現(xiàn)比較[個(%)]

2.3肌肉骨骼超聲的敏感性、特異性 經(jīng)肌肉骨骼超聲檢查發(fā)現(xiàn)，在124例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的超聲表現(xiàn)中，雙邊征(60.11%)及痛風(fēng)石、高回聲點、韌帶或雙邊征高回聲點≥1(64.13%)的敏感性較為高，超過60%；特異性均超過了60%，其中痛風(fēng)石和韌帶高回聲點特異性更是達到了100%。見表4。

表4 肌肉骨骼超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感性、特異性(%)

3 討論

因尿酸異常排泄或嘌呤紊亂代謝導(dǎo)致血尿酸增高而引起的臨床綜合征稱為痛風(fēng)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最為基礎(chǔ)的臨床表現(xiàn)[6]。由于尿酸鹽微晶體沉淀于滑膜腔誘發(fā)炎癥，使得尿酸鹽不斷沉淀而生成痛風(fēng)石，故成為區(qū)分非痛風(fēng)與痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)[7-8]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且很難準確區(qū)分于其他關(guān)節(jié)炎癥，故診斷易出現(xiàn)誤診。目前，X線、CT、MRI是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎較為常用的影像學(xué)診斷技術(shù)，X線因價格低廉成為臨床檢查的首選，但其敏感性較低，當檢出關(guān)節(jié)病變時，關(guān)節(jié)已處嚴重損害狀態(tài)，且多為不可逆性[9]。與X線相比，CT的分辨率更高，能呈現(xiàn)出骨質(zhì)破壞、痛風(fēng)石沉淀的情況，并反映出關(guān)節(jié)病變的嚴重性，診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的價值顯著，但檢測費用較高，且輻射量較大，故用于對患者進行影像診斷具有一定困難[10]。MRI能有效評估滑膜炎，并清楚呈現(xiàn)出關(guān)節(jié)受累后周圍軟組織的損害狀態(tài)，但無法反映出骨質(zhì)浸潤的程度，另外，MRI檢測費用更高，且其檢測結(jié)果中影像學(xué)表現(xiàn)特異性較低，故在痛風(fēng)檢出中應(yīng)用具有一定局限性[11]。

早在1972年，國外學(xué)者就已經(jīng)將超聲檢測技術(shù)用于小腿靜脈血栓、腘窩囊腫的鑒別診斷中，也由此標志著肌肉骨骼超聲進入臨床應(yīng)用。目前，肌肉骨骼超聲已成為與X線、CT、MRI同樣重要的影像學(xué)診斷技術(shù)之一。肌肉骨骼超聲是一種新型診斷技術(shù)，在關(guān)節(jié)、軟組織病變檢查中使用較為普遍，其利用線陣探頭檢查各個關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)則予高頻探頭檢查，大關(guān)節(jié)則予低頻探頭檢查，能清楚地展現(xiàn)出關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)腔及軟骨、滑囊的病變形態(tài)，并將炎癥部位、增生滑膜的供血狀態(tài)反映出來，而在使用超聲造影劑后，能進一步增加探查血流的敏感程度[12-13]。肌骨超聲的分辨率高，可以實時動態(tài)的掃描肌肉、肌腱及運動關(guān)節(jié)，并實現(xiàn)雙側(cè)比較。此外，超聲探頭能直接觸及受檢部位，達到超聲觸診的效果，已被廣泛用于腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等部位關(guān)節(jié)病變的診斷中，亦被用于全身部位及腰、頸椎神經(jīng)根的注射治療中，實現(xiàn)了超聲引導(dǎo)介入診斷與治療的目標。高頻超聲存在多種優(yōu)勢，例如：無創(chuàng)、價廉、高分辨率、實時成像、可重復(fù)操作及無射線損傷等，現(xiàn)已被臨床廣泛用于各種疾病檢查中[14-15]。高頻超聲可以取得病變組織的二維斷層切面圖，清楚地將肌肉等軟組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、層次關(guān)系呈現(xiàn)出來，以幫助區(qū)別韌帶、肌腱、肌肉及神經(jīng)組織病變，并能從不同角度、方位探查出周圍組織與病變直接的聯(lián)系，取得全面的病變信息[10，16]。超聲檢查的分辨率高，通過掃描患者的各個關(guān)節(jié)，能顯示出雙邊征圖像，觀察到痛風(fēng)石。臨床醫(yī)生診斷風(fēng)濕疾病時痛風(fēng)石是判斷疾病的一個重要參考信息，若關(guān)節(jié)內(nèi)回聲表現(xiàn)出高低混雜回聲，并以高回聲為主，則說明存在痛風(fēng)石[17]。

在本次研究結(jié)果顯示兩組超聲檢出關(guān)節(jié)受累數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這與已報道的研究結(jié)果相似[18]；說明痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與其他關(guān)節(jié)炎癥的受累關(guān)節(jié)部位較為相似，難以通過關(guān)節(jié)受累部位判斷是否為痛風(fēng)性。此外，本次研究結(jié)果顯示在不同超聲表現(xiàn)中，觀察組的骨侵蝕、腱鞘炎檢出率26.06%、28.87%，均明顯低于對照組(45.00%、48.57%)；痛風(fēng)石、高回聲點、韌帶高回聲點及痛風(fēng)石、高回聲點、韌帶或雙邊征高回聲點≥1的檢出率18.31%、26.06%、28.87%、86.62%均顯著高于對照組(0、1.43%、0、7.86%)，這與此前的相關(guān)報道結(jié)果一致[19]。由此說明，肌肉骨骼超聲可以觀察到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特殊病變表現(xiàn)，輔助疾病診斷，以區(qū)分于其他關(guān)節(jié)炎癥。另外，由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)血尿酸水平較高，加上關(guān)節(jié)液析出的尿酸鹽均沉淀在軟骨中結(jié)為結(jié)晶，故超聲檢查可見平行線的雙邊征[20]。由于軟骨在超聲掃描下無法顯影，所以骨平面可見高回聲線。這與我院患者超聲檢出顯示的超聲表現(xiàn)符合。同時，本次研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)石、雙邊征、高回聲點、韌帶高回聲點≥1的超聲診斷的敏感性為64.13%、特異性為91.82%。進一步說明肌肉骨骼超聲用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的影像表現(xiàn)具較高的敏感性、特異性，能提高疾病的確診率。但是肌骨超聲亦存在局限性，超聲波難以穿透骨骼，限制了視野，不能完整顯示關(guān)節(jié)整個解剖結(jié)構(gòu)；且操作者的經(jīng)驗?zāi)苤苯佑绊憴z查結(jié)果。

綜上所述，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通過肌肉骨骼超聲診斷，能清楚地顯示疾病特殊病變的影像特征，且檢查的敏感性、特異性均較高，能有效提高疾病的檢出率，值得推廣。