馮開新 鄒德輝 田苗 唐徐浩 田晨琛 梁洪文

1華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063210；2華北理工大學(xué)期刊社

小兒夜啼指嬰幼兒在夜間啼哭，時(shí)哭時(shí)止，或于夜間定時(shí)哭泣，或通宵達(dá)旦，但白日如常的一種病癥[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，23個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒睡眠問題發(fā)生率為65.9%，其中夜啼發(fā)生率為33.84%，無性別差異。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為夜啼與小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、腸道功能不成熟、遺傳及受驚嚇等不良刺激等有關(guān)[3]。目前，西醫(yī)以鎮(zhèn)靜類藥物為主，但存在一定的副作用[4]。推拿是治療小兒夜啼的有效方法之一，具有綠色、安全、舒適、依從性較高的特點(diǎn)，且在鎮(zhèn)靜安眠、疏肝解郁、消積化滯、解痙止痛、開竅益智等方面具有較好的綜合效應(yīng)，臨床應(yīng)用廣泛[5]。但目前推拿治療小兒夜啼尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本文基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探析推拿治療小兒夜啼的臨床選穴規(guī)律。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索1993年12月～2020年11月發(fā)表在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(CQVIP)中推拿治療小兒夜啼的臨床文獻(xiàn)，語(yǔ)種限制為中文，主要采取主題詞結(jié)合自由詞方式進(jìn)行檢索。檢索主題詞為“夜啼”“夜驚”“夜醒”“睡眠障礙”；自由詞以“摩”“推拿”“按摩”“捏脊”與“小兒”“幼兒”“兒童”“嬰兒”等為主進(jìn)行組合，共檢索出322篇文獻(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①推拿治療小兒夜啼的臨床文獻(xiàn)包括臨床療效觀察、隨機(jī)對(duì)照研究；②以推拿治療為主，單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療；③明確給出推拿穴位處方。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；②綜述類文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn)保留發(fā)表年限最近的1篇。

1.4數(shù)據(jù)庫(kù)整理與錄入 將納入的文獻(xiàn)建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)名稱、作者、研究類型、例數(shù)、辨證分型、穴位，并對(duì)數(shù)據(jù)中的穴位按照《小兒推拿學(xué)》[6]進(jìn)行規(guī)范，對(duì)穴位名稱、手法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如臍歸為神闕、手陰陽(yáng)歸為大橫紋等。同一穴位手法操作不同亦進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如揉小天心、搗小天心歸為小天心，摩腹、揉腹歸為腹等。

1.5文獻(xiàn)檢索與處方提取 初步檢索322篇相關(guān)文獻(xiàn)，去重后剩余文獻(xiàn)233篇，閱讀文章標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，篩選出82篇文獻(xiàn)，再通過全篇閱讀進(jìn)行復(fù)篩，最終納入50篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分類整理：第一，明確辨證論治文獻(xiàn)34篇，每一證型有1條處方，其形式為“處方=基礎(chǔ)方+辨證取穴”，共提取90條處方，第二，無明確證型，文獻(xiàn)中有1條處方，共提取16條處方，最后總共提取106條處方。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2016等統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行選穴的頻次和頻率等描述性統(tǒng)計(jì)分析。用IBM SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的所有治療夜啼的穴位處方進(jìn)行穴位間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，根據(jù)符合條件的處方個(gè)數(shù)，選取合適的支持度、置信度以提取核心穴位組合，基于此數(shù)據(jù)運(yùn)用Cytoscape3.8.0軟件，進(jìn)行共線網(wǎng)絡(luò)的可視化升級(jí)。穴位組合圖表和可視化網(wǎng)絡(luò)升級(jí)圖以全面展示穴位之間的聯(lián)系。

2 結(jié)果分析

2.1選穴應(yīng)用頻次分析 本次研究共納入106條穴位處方，用穴數(shù)目為74個(gè)，總頻次為788次，穴位應(yīng)用頻次≥10次的穴位共有25個(gè)；選穴頻次排名前10位的穴位依次為小天心、肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、腹、脊柱、五指節(jié)、內(nèi)八卦、百會(huì)、天河水。見表1。

表1 穴位應(yīng)用頻次≥10次統(tǒng)計(jì)表

2.2證型分布 根據(jù)對(duì)50篇文獻(xiàn)中所提及證型的規(guī)范化，篩選統(tǒng)計(jì)出夜啼中醫(yī)證型有7種：心經(jīng)積熱型(28條)、脾胃虛寒型(26條)、驚恐傷神型(26條)、不分證型(16條)、傷食積滯型(8條)、心脾積熱型(1條)、心熱脾虛型(1條)。見表2。

表2 夜啼中醫(yī)證型及其應(yīng)用穴位統(tǒng)計(jì)表

2.3選穴所屬部位 推拿治療小兒夜啼所選穴共涉及5個(gè)所屬部位，其中上肢部、頭面頸部的穴位分布頻次最多，共為611次，占總頻次的77.54%，上肢部的穴位最多，共34個(gè)穴位；其次為頭面頸部有15個(gè)穴位。具體選穴所屬部位頻次和用穴統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 選穴所屬部位頻次和用穴統(tǒng)計(jì)表

2.4關(guān)聯(lián)規(guī)則 對(duì)處方進(jìn)行穴位配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，在平臺(tái)中設(shè)置支持度≥25%、實(shí)例≥25后得到的分析結(jié)果，并按照置信度降序排列；前5位的穴位組合為小天心-脾經(jīng)-心經(jīng)、肝經(jīng)-五指節(jié)、肝經(jīng)-心經(jīng)-小天心、肝經(jīng)-脾經(jīng)-心經(jīng)-小天心、小天心-心經(jīng)-肝經(jīng)。見表4。

表4 推拿治療夜啼處方中穴位關(guān)聯(lián)分析(支持度≥25%，實(shí)例≥25)

2.5共線網(wǎng)絡(luò)可視化分析 以關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖為基礎(chǔ)進(jìn)行可視化升級(jí)，可見穴位頻次的高低及穴位間的關(guān)聯(lián)情況，分析得出核心組合：小天心、肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、腹。見圖2。

圖2 共線網(wǎng)絡(luò)的可視化升級(jí)

3 討論

小兒夜啼屬于中醫(yī)“夜驚”“客忤”“不寐”等范疇。有研究表明睡眠影響小兒生長(zhǎng)激素的分泌，因此夜啼不僅影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，還會(huì)造成小兒認(rèn)知能力的下降，出現(xiàn)疲倦乏力、情緒低落、易激惹、注意力不集中、焦慮抑郁等癥狀[7-9]?！队子准伞ひ固渥C治》[10]中指出：“小兒夜啼有數(shù)證，有臟寒，有心熱，有神不安，有拗哭，此中寒熱不同，切宜詳辨?！北狙芯匡@示，夜啼證型統(tǒng)計(jì)從高到低依次為心經(jīng)積熱型、脾胃虛寒型、驚恐傷神型、傷食積滯型、心脾積熱型、心熱脾虛型等證型，其中心經(jīng)積熱型頻率最高。因此，心熱、脾寒、驚恐、食積是其主要病因，病機(jī)以心肝積熱、陰陽(yáng)失衡為主，其主要病理特點(diǎn)可概括為為寒、熱、驚、虛。本研究顯示：穴位配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則按照置信度降序排列，前5位的穴位組合最高的是小天心-脾經(jīng)-心經(jīng)，其次是肝經(jīng)-五指節(jié)、肝經(jīng)-心經(jīng)-小天心、肝經(jīng)-脾經(jīng)-心經(jīng)-小天心、小天心-心經(jīng)-肝經(jīng)，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖分析得出的核心組合為：小天心、肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、腹。因此，夜啼的病變臟腑主要在心，與肝膽、脾胃、腎等密切相關(guān)。

3.1從心-肝論治 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，素稟胎熱或外感余熱未清或?qū)B(yǎng)過暖，體熱不散，易生郁火?！镀諠?jì)方》云[11]：“陽(yáng)者臟熱，夜則陽(yáng)衰，與熱相搏，若與臟器交擊，故作痛而啼?！彼?，小兒推拿主以清心經(jīng)、清心包經(jīng)為主。研究表明手厥陰經(jīng)神經(jīng)節(jié)段與支配心臟的交感神經(jīng)初級(jí)中樞的神經(jīng)節(jié)段大致相同[12]，故多選用手厥陰經(jīng)循行中的穴位，如小天心、心經(jīng)、天河水等。在穴位頻次≥10次的穴位中，小天心應(yīng)用最多。小天心性寒，為清心安神之要穴。且小天心位于正中神經(jīng)腕部走形處，相對(duì)表淺[13]，加之小兒肌膚嬌嫩，推拿易刺激正中神經(jīng)，體表刺激通過神經(jīng)通路傳到脊神經(jīng)、腦干、丘腦、皮質(zhì)區(qū)，逐層激發(fā)各級(jí)神經(jīng)元的電生理活動(dòng)[14]，興奮5-羥色胺(5-HT)和γ-氨基丁酸(GABA)，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜、催眠效果[15]。又因“風(fēng)氣通于肝”，肝木為心火之母，肝魂隨心神而往來，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，心火亢盛。小兒心肝常有余，易心肝火旺，小天心常與清肝經(jīng)配伍應(yīng)用，集中體現(xiàn)小兒夜啼的治療重視清心瀉火、疏肝解郁，從心肝論治。

3.2從督-腦論治 頻次≥10次的穴位中，百會(huì)、天門、耳后高骨、囟門、坎宮位于前列，且多在頭面部，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中小兒夜啼與大腦皮層發(fā)育不完全有關(guān)的論點(diǎn)相互印證[9]。天門是督脈循行中的線性穴，包含印堂穴、神庭穴，兩側(cè)為坎宮(含陽(yáng)白穴)，均位于前額。天門、坎宮位于體表投影區(qū)的前額葉皮質(zhì)，前額葉皮質(zhì)是控制情緒的高級(jí)中樞，可起到鎮(zhèn)靜、安神定志的作用[16]。囟門與百會(huì)隸屬督脈，督脈入屬于腦，其深部為大腦額葉、頂葉，督脈循行路線與睡眠中樞在人體體表的投影部位基本重合[17]。百會(huì)又名天滿穴，《針灸資生經(jīng)·心憂悲》[18]曰:“百會(huì)療小兒驚啼”。馬冉等研究發(fā)現(xiàn)百會(huì)內(nèi)應(yīng)松果體，該腺體分泌的吲哚類激素(褪黑素)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等作用[19-20]。也有研究表明囟門是防御外邪、傳導(dǎo)信息的重要門戶[21]，輕柔摩撫小兒未閉合的囟門，可反射性地刺激腦內(nèi)相關(guān)組織，活化腦細(xì)胞，調(diào)節(jié)大腦皮層機(jī)能，促進(jìn)腦部的生長(zhǎng)發(fā)育，提高小兒應(yīng)激自控調(diào)節(jié)能力。因此，小兒夜啼的選穴治療當(dāng)重視通督啟神、鎮(zhèn)靜安眠、健腦益智，從督-腦論治。

3.3從脾-腎論治 《醫(yī)燈續(xù)焰》[22]云：“夜啼者，入夜即啼，陰寒相感，屬臟寒?！彼灾嗅t(yī)認(rèn)為脾胃疾病與夜啼存在因果關(guān)系。小兒生理脾虛，水谷運(yùn)化失常，氣血生化乏源，氣機(jī)失調(diào)，易虛、易寒、易滯，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)失和而臥不安[23]。在頻次≥10次的穴位中，有脾經(jīng)、腹、中脘、足三里、小腸等相關(guān)穴位。腹又稱為“第二大腦”，摩腹可同時(shí)摩運(yùn)多條經(jīng)脈，腹部為“五臟六腑之宮城，陰陽(yáng)氣血之發(fā)源”。腸-腦軸主要通過迷走神經(jīng)來進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，主要收集食道到結(jié)腸的感覺信號(hào)傳到中樞?，F(xiàn)代研究表明[24]精神心理與胃腸道、內(nèi)臟活動(dòng)密切相關(guān)。摩腹可調(diào)節(jié)腸道菌群，提高胃腸道的消化功能，促進(jìn)胃腸排空[25]。高建輝等[26]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)摩腹可調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的水平，5-HT水平回升，多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、食欲素 A(Orexin-A)水平回落，減少覺醒次數(shù)，促進(jìn)睡眠。小兒脾腎常不足，脾腎嬌弱，腎在志為恐，若小兒先天腎精虧虛，易受驚恐，治療上注意脾腎先后天相互資生，摩腹配伍補(bǔ)腎經(jīng)、按揉涌泉等。因此，小兒夜啼的選穴治療當(dāng)重視健脾益腎，通調(diào)腸胃，從脾-腎論治。

綜上所述，推拿治療夜啼以上肢、頭面部穴位為主，核心組合為小天心、肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)、腹，選穴注重從心-肝、督-腦及脾-腎論治。