高秀麗 張放 沙炎

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院放射科 上海 200031)

耳鳴病因很多。按照耳鳴聲音特點，耳鳴可分為搏動性耳鳴(pulsatile tinnitus，PT)和非搏動性耳鳴。搏動性耳鳴表現(xiàn)為一種聽覺系統(tǒng)感受到的與心跳一致的節(jié)律性噪音[1]，為耳鼻喉科常見癥狀之一，根據(jù)血管來源可分為動脈源性搏動性耳鳴和靜脈源性搏動性耳鳴(venous pulsatile tinnitus，VPT)，其中VPT占84%[2]。VPT的典型特點為壓頸試驗陽性，即壓迫患側頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein，IJV)，耳鳴可減輕或消失。眾所周知，IJV是顱內(nèi)靜脈(竇)系統(tǒng)的主要回流通路，故推測IJV可能通過影響顱內(nèi)靜脈(竇)的血流動力學，導致靜脈回流不暢從而發(fā)生VPT。本研究在超聲直視下對本院87例VPT患者進行壓頸試驗研究，同時探討患者IJV血流動力學的彩色多普勒超聲特征，分析超聲結果為IJV優(yōu)勢引流患者的腦磁共振靜脈血管成像(magnetic resonance venography，MRI)特點，為進一步應用超聲精準評估VPT的IJV病變及研究VPT的產(chǎn)生機制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年10月～2020年7月我院門診診斷為單側VPT的患者87例，其中男性13例、女性64例；中位年齡為38.3歲。

病例入選標準：耳鳴節(jié)律與心跳、脈搏一致，耳鳴聲音呈吹風樣或流水樣，頭位或體位改變可使耳鳴強度發(fā)生改變。臨床上可以通過IJV壓迫試驗(壓頸試驗)初步判斷耳鳴是否屬于靜脈源性。VPT可因壓迫患側的IJV而消失或明顯減輕(壓頸試驗陽性)，而非VPT壓迫患側IJV耳鳴不消失(壓頸試驗陰性)。所有入組患者均行耳周聽診，結果提示有血管雜音。

病例排除標準：顳骨CT發(fā)現(xiàn)血管源性腫瘤或其他耳科疾病，如中耳乳突炎、耳硬化癥等；雙側耳鳴；合并動脈粥樣硬化、狹窄等動脈性疾病。

1.2 研究方法 使用ALOKA ARIETTA 60彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～10 MHz，對雙側IJV進行檢查。

檢查方法參照IJV超聲檢查方法[3-4]?；颊呷⊙雠P位，頭部居中，頸部肌肉放松，平靜呼吸。檢查分2步進行。第1步，操作者將探頭輕貼于頸部皮膚表面，不加壓，避免外源壓力對IJV管腔結構及血流動力學參數(shù)造成影響。對IJV匯入無名靜脈水平(J1)、甲狀腺上靜脈匯入IJV水平(J2)及相當于頸總動脈分叉水平處至IJV出顱水平段(J3)進行評估。IJV結構及血流動力學參數(shù)選擇參照包凌云等[3]和Chambers等[5]的研究，包括：平靜呼吸時各段的最大內(nèi)徑、最高流速(vmax)和血流量。同時觀察血流充盈情況及血流速度曲線有無異常。第2步，于超聲直視下按壓患側IJV，觀察并記錄耳鳴聲音是否類似于超聲系統(tǒng)顯示的聲音、壓迫后耳鳴是否消失以及壓迫管腔到不同程度時耳鳴的變化。

測量患者兩側J2段的內(nèi)徑，并計算其比值，比值≥1.25，較寬側為優(yōu)勢引流側[6]。分析IJV優(yōu)勢引流側與耳鳴的相關性，分別統(tǒng)計比較優(yōu)勢引流組和非優(yōu)勢引流組的患側和健側在IJV各段上的vmax和血流量是否存在差異。

MRV檢查采用德國 Siemens Magnetom Verio 3.0 T MRI 掃描儀，12通道頭線圈，采用2D飛時法(2D time of flight，2D-TOF)成像。掃描范圍從腦干上緣至軟腭水平，重復時間(repetition time，TR)為21 ms，回波時間(echo time，TE)為5 ms，矩陣320×320，視野 230 mm×230 mm，層厚 2.5 mm，層數(shù)48，采集次數(shù)1次，掃描時間4 min 41 s。MRV原始掃描圖像送入工作站行最大強度投影三維成像(maximum intensity projection，MIP)處理。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示。優(yōu)勢引流側和非優(yōu)勢引流側IJV結構和血流動力學參數(shù)間差異比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 耳鳴患者IJV血流動力學變化 壓頸試驗陽性75例。耳鳴聲音與超聲系統(tǒng)顯示的聲音不相似；探頭壓迫IJV至管腔完全閉合后耳鳴消失63例，壓迫至管腔部分閉合后耳鳴消失12例(圖1A)。在壓頸試驗陽性患者中，IJV優(yōu)勢引流共43例(左側8例、右側35例；男性6例、女性37例)。壓頸試驗陰性共12例，耳鳴聲音與超聲系統(tǒng)顯示的聲音不相似，探頭壓迫IJV至管腔完全閉合后耳鳴不減輕、不消失。

圖1 壓頸試驗超聲圖像 A.壓迫左側IJV J2段至截面積縮小90.76%后耳鳴消失；B.IJV J2段彩色多普勒圖像。

2.2 壓頸試驗陽性患者的IJV血流動力學特點 患側優(yōu)勢引流組共43例(57.3%)，非優(yōu)勢引流組共32例(42.7%)。優(yōu)勢引流組中，IJV各段流量的患側/健側比值差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，J2、J3水平vmax患側/健側比值差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；非優(yōu)勢組中，各段vmax及流量患側/健側差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。詳見表1、2。

表1 43例優(yōu)勢引流患者雙側IJV各段血流動力學參數(shù)比較()

表1 43例優(yōu)勢引流患者雙側IJV各段血流動力學參數(shù)比較()

?

2.3 壓頸試驗陽性組中超聲提示IJV優(yōu)勢引流患者的MRV圖像特征 回顧分析壓頸試驗陽性組中超聲結果提示優(yōu)勢引流患者的影像學資料，有18例患者進一步行2D-TOF-MRV檢查，均顯示存在IJV優(yōu)勢引流及乙狀竇優(yōu)勢引流，MRV圖像特征表現(xiàn)為乙狀竇、橫竇和IJV均較對側增粗，乙狀竇及頸靜脈球擴張(圖2)。與超聲提示的IJV優(yōu)勢引流側相符，而且其中有3例合并乙狀竇憩室。

表2 32例非優(yōu)勢引流組雙側IJV各段血流動力學參數(shù)比較()

表2 32例非優(yōu)勢引流組雙側IJV各段血流動力學參數(shù)比較()

?

3 討論

彩色多普勒超聲主要用于顯示頸部大血管，并可利用探頭準確壓迫頸內(nèi)動脈或IJV來進一步區(qū)分是動脈性耳鳴還是靜脈性耳鳴[7]。與單純轉頭進行壓頸試驗相比，本研究在超聲直視下壓迫IJV了解耳鳴的實時變化，在壓迫部位和壓迫力度上更加精準且容易操控，還可以同時證實耳鳴聲音是否完全類似于超聲系統(tǒng)顯示的聲音[8]。本研究壓頸試驗陽性組中探頭壓迫IJV至管腔完全閉合后耳鳴消失63例，壓迫至管腔部分閉合后耳鳴消失12例。這一結果也證實了超聲在搏動性耳鳴鑒別診斷中的應用價值[9]。

VPT的病因很多，通常認為顳骨區(qū)靜脈血流異常是噪聲產(chǎn)生的根源，當靜脈竇血流量增加或者管腔狹窄致血流撞擊管壁時可發(fā)出雜音[10]。有研究[11]認為，單側IJV優(yōu)勢引流是形成搏動性耳鳴的原因；雙側IJV血流不對稱，顯著優(yōu)勢引流側會通過外突的乙狀竇產(chǎn)生更多的血流聲音，且外突的乙狀竇骨質(zhì)更薄，產(chǎn)生的血流聲音也更容易傳遞到耳內(nèi)，進而導致耳鳴的產(chǎn)生。有文獻[12-13]報道乙狀竇憩室約占VPT病因的22%，此類患者同時伴有同側IJV和乙狀竇的優(yōu)勢引流。右側IJV通常是顱內(nèi)靜脈回心的優(yōu)勢側。本研究壓頸試驗陽性的75例患者中，按照雙側IJV J2管徑比值統(tǒng)計，有優(yōu)勢引流側的共計43例，其中右側35例，占比81%，與解剖結構特點和以往文獻[14-16]結果相一致。由于IJV是顱內(nèi)靜脈(竇)的主要回流通路，有文獻[17]指出臨床中患者如若出現(xiàn)耳鳴等癥狀，應考慮IJV血流動力學變化導致頭頸部靜脈回流障礙的可能。

本研究將IJV分節(jié)段進行評估能更全面、系統(tǒng)了解各節(jié)段結構和血流動力學變化。J3段至出顱水平的IJV參數(shù)更能反映顱內(nèi)靜脈的血流動力學特點[3]。有研究[18]指出，超聲引導下的壓頸試驗使耳鳴同側的IJV管腔壓縮可視化，IJV的血流動力學指標客觀反映了顱內(nèi)不同血竇內(nèi)的血流動力學。本研究中，優(yōu)勢引流組J3水平vmax和流量的患側/健側比值差異有統(tǒng)計學意義，非優(yōu)勢組中各段vmax和流量患側/健側比值差異無統(tǒng)計學意義。

本文對超聲結果提示有優(yōu)勢引流的患者進行回顧性分析，共有18例患者行MRV檢查，均提示有IJV優(yōu)勢引流，其中3例患者同時伴有乙狀竇憩室的改變。超聲提示有優(yōu)勢引流與MRV的檢查結果呈高度一致性。2D-TOF-MRV檢查可以清楚顯示乙狀竇形態(tài)、走行及管壁光滑程度，獲得顱內(nèi)靜脈的引流情況，為診斷VPT提供了重要的依據(jù)[10]。本研究僅入選了行血管超聲和MRV檢查的耳鳴患者，未做健康對照研究，因此未研究優(yōu)勢引流耳鳴患者和非耳鳴患者相關超聲血流動力學指標的差異，是局限所在。VPT患者J3水平的vmax和流量與健康對照組相比差異是否具有統(tǒng)計學意義，有待后期進一步深入研究。

因IJV距皮膚表淺，IJV壁薄，探頭接觸IJV時要輕柔，否則會影響測量指標，影響診斷的真實性。本研究采用了相對規(guī)范、詳細的操作流程及更為嚴格的質(zhì)控方案。隨著影像學技術的進步，醫(yī)務人員對于VPT的認知水平將得到有力提升，超聲檢查將有助于綜合評估VPT患者IJV的血流動力學，這些都有望對進一步研究VPT的病因及產(chǎn)生機制提供幫助。