熊芬 謝林怡 蘭蘭 冀飛

1 前言

隨著聽神經(jīng)瘤外科治療技術(shù)的發(fā)展，人們越來越注重患者術(shù)中的神經(jīng)（面神經(jīng)和聽神經(jīng)）功能保存和術(shù)后的生活質(zhì)量。聽力監(jiān)測作為聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保留患者聽力的一種輔助手段，扮演著重要角色。成人的中樞神經(jīng)元是不可再生的，且臨床上尚無有效的神經(jīng)元修復(fù)方法，因此，聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中一旦損傷耳蝸神經(jīng)，會導(dǎo)致耳蝸神經(jīng)功能永久性損傷[1]。手術(shù)對耳蝸神經(jīng)的損傷可通過多種方式誘發(fā)，手術(shù)直接創(chuàng)傷是最常見的途徑?？紤]聽神經(jīng)瘤的起源與耳蝸神經(jīng)的解剖位置關(guān)系，術(shù)中鉆入內(nèi)聽道、手術(shù)牽引或隨后的腫瘤切除操作中，相比于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)更容易暴露[2]。手術(shù)中內(nèi)聽動脈出現(xiàn)梗塞、破裂或血管痙攣等缺血性損傷的變化，可能造成術(shù)后聽力損失的發(fā)生[3]。因此，合理利用聽力監(jiān)測技術(shù)對耳蝸神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整性及相應(yīng)血供實時監(jiān)測，減少或避免醫(yī)源性損傷對術(shù)后聽功能的影響至關(guān)重要。

聽覺系統(tǒng)受到聲刺激后，其神經(jīng)通路上的各級神經(jīng)元和神經(jīng)連接以電位變化的形式響應(yīng)，電位變化可通過遠場或近場的方式記錄到。誘發(fā)的電位為聽力監(jiān)測提供了神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。術(shù)中聽力監(jiān)測是通過聽性腦干反應(yīng)（ABR）、耳蝸電圖（electrocochleography, ECochG）、耳蝸神經(jīng)動作電位（cochlear nerve action potential, CNAP）等聽覺電生理測試，監(jiān)測術(shù)中耳蝸神經(jīng)功能完整性，聽力師通過觀察神經(jīng)電位的波形變化，可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中造成耳蝸神經(jīng)的牽拉、壓迫或內(nèi)耳供血系統(tǒng)障礙等對聽覺通路造成損害的操作，據(jù)此給術(shù)中醫(yī)生預(yù)警信號及時調(diào)整手術(shù)操作方式，從而得到較高術(shù)后聽功能保存率[4]。術(shù)中常規(guī)聽力監(jiān)測的引入，不僅有助于保存耳蝸神經(jīng)功能的完整性，也提高了術(shù)后聽功能的保存率，其作為保護耳蝸神經(jīng)功能的常規(guī)手段得到普遍認可。 然而，如何獲得穩(wěn)定可靠的誘發(fā)電位反應(yīng)，解釋電信號改變的意義，以及判讀假陽性和假陰性結(jié)果仍是術(shù)中聽力監(jiān)測亟需解決的問題。針對不同情況，靈活組合不同術(shù)中聽力監(jiān)測技術(shù)，以指導(dǎo)手術(shù)，最大程度保留術(shù)后聽力，是未來術(shù)中聽力監(jiān)測技術(shù)研究的焦點。

2 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中聽力監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展

Elliott等[5]成功切除聽神經(jīng)瘤且保留患者的聽力， 但聽力保留純屬是一種幸運。1977年，Selters WA等[6]首次將ABR應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤術(shù)中聽力監(jiān)測。20世紀(jì)80年代初，術(shù)中ABR監(jiān)測已被廣泛應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，目的是防止聽力損失，建立手術(shù)操作與聽覺結(jié)構(gòu)損傷之間的相關(guān)性，并判斷聽力預(yù)后[7]。1981年，蝸神經(jīng)動作電位監(jiān)測技術(shù)逐漸發(fā)展，同樣可以用于實時評估耳蝸神經(jīng)電反應(yīng)，臨床效果更為理想[8]。1988年，耳蝸電圖被用于術(shù)中實時評估耳蝸至耳蝸神經(jīng)通路及內(nèi)耳血供的狀態(tài)[9]，使聽神經(jīng)瘤術(shù)中的聽力監(jiān)測技術(shù)在時效性上得到顯著改善。至此，聽力監(jiān)測已發(fā)展成為術(shù)中迅速糾正可逆性耳蝸神經(jīng)損傷、防止永久性耳蝸神經(jīng)功能缺損的成熟技術(shù)。韓東一等[10]2003年首次在國內(nèi)報道聯(lián)合使用ABR和耳蝸電圖動態(tài)監(jiān)測耳蝸神經(jīng)，對兩種聽力監(jiān)測技術(shù)取長補短，發(fā)揮更大效果。目前，術(shù)中聽力監(jiān)測技術(shù)已成為保留聽力的聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的重要部分，ASSR等新技術(shù)手段也逐漸應(yīng)用其中。

3 常用的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中聽力監(jiān)測技術(shù)

目前臨床常用的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中聽力監(jiān)測技術(shù)主要有以下3種：聽性腦干反應(yīng)（ABR）、耳蝸電圖（ECochG）和耳蝸神經(jīng)動作電位（CNAP），CNAP也稱為直接第Ⅷ神經(jīng)監(jiān)測（direct eighth nerve monitoring，DeNM）。每種技術(shù)都提供有關(guān)耳蝸神經(jīng)完整性和功能的有用信息，并且提供特定級別的響應(yīng)，各有優(yōu)缺點，各聽力監(jiān)測技術(shù)參數(shù)與特性見表1。

3.1 ABR

ABR是監(jiān)測耳蝸神經(jīng)的常用無創(chuàng)方法，能夠反映耳蝸、耳蝸神經(jīng)直至腦干整個聽覺通路功能，不僅能發(fā)現(xiàn)術(shù)中耳蝸神經(jīng)損傷，還能檢測出耳蝸供血和耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙[11，12]。ABR有I-VII波7個主波，每個波有各自對應(yīng)的神經(jīng)發(fā)生源，其中Ⅰ波來源于耳蝸，Ⅱ波為耳蝸核，Ⅲ波為上橄欖核，Ⅳ波為外側(cè)丘系，Ⅴ波為下丘，Ⅵ波為內(nèi)膝體，Ⅶ波為聽放射[12]。Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波最易辨認，也是術(shù)中ABR的重要監(jiān)測指標(biāo)。

在ABR監(jiān)測中，常用短聲（click)刺激，通過專用耳機給聲。然后使用高增益、低噪聲的腦電放大器從頭皮或外耳道記錄來自聽覺系統(tǒng)的響應(yīng)。刺激參數(shù)可以使用不同的刺激聲強度、速率和極性，表1列出了常用的術(shù)中ABR監(jiān)測參數(shù)。為了克服手術(shù)操作（例如鉆孔）產(chǎn)生的偽跡對實際波形的掩蓋作用，可同時給雙耳聲刺激，非手術(shù)耳ABR波形用作對照[11～13]。當(dāng)手術(shù)耳和非手術(shù)耳的術(shù)前聽力相差較大時，應(yīng)在非測試耳給予一定強度的白噪聲進行掩蔽，以記錄手術(shù)耳真實的ABR波形[13]。

表1 不同聽力監(jiān)測技術(shù)測試參數(shù)與特性

術(shù)中ABR的變化包括：V波同步性變差，I、III或V波幅度減小或消失、潛伏期延長，V波閾值降低。這些反應(yīng)中的任何一種都可能在鉆磨內(nèi)聽道，暴露聽神經(jīng)瘤和切除瘤體期間發(fā)生，表明這些術(shù)中操作可能對聽覺系統(tǒng)造成傷害。非創(chuàng)傷性動作（例如打開硬腦膜）會改變ABR的傳導(dǎo)方式，并在監(jiān)視器上顯示為波形變化，因此ABR術(shù)中監(jiān)測應(yīng)當(dāng)重視作為參考基準(zhǔn)的術(shù)前ABR測量值。ABR用于術(shù)中聽力監(jiān)測的主要觀測指標(biāo)是各波的潛伏期和幅值，通過對比分析術(shù)中波形與基線值的偏差，可確定手術(shù)操作對耳蝸神經(jīng)及整個聽覺傳導(dǎo)通路的損害。當(dāng)波潛伏期變化超過0.5 ms或波幅度下降超過50%，則應(yīng)立刻通知手術(shù)操作者，暫停對瘤體及其周邊組織的手術(shù)操作，波形有一定幾率得到恢復(fù)[14～16]。手術(shù)結(jié)束后測得的ABR閾值與術(shù)后患者的聽力有對應(yīng)關(guān)系，取瘤結(jié)束后測試ABR閾值可在一定程度上預(yù)估術(shù)后患者的聽力情況[17]。

ABR作為聽神經(jīng)瘤術(shù)中聽力監(jiān)測方法的優(yōu)點：（1）腦ABR的波形相對穩(wěn)定、數(shù)據(jù)可靠；（2）較少受麻醉藥影響；（3）測試方便，電極易固定，無創(chuàng)測試；（4）ABR測試較早用于臨床，理論基礎(chǔ)已得到充分的驗證且操作技術(shù)成熟；（5）ABR波形對機械損傷、內(nèi)耳血供微環(huán)境的變化十分靈敏，術(shù)中細小的改變即可造成ABR各波形或潛伏期的改變。

ABR作為聽神經(jīng)瘤術(shù)中聽力監(jiān)測方法的局限性：（1）要成功使用該技術(shù)，患者需要有用的術(shù)前ABR。根據(jù)聽力障礙嚴(yán)重程度以及腫瘤起源部位和大小，部分患者可能無法記錄到術(shù)前ABR。在這種情況下，術(shù)中進行ABR監(jiān)測沒有意義。然而，在切除引起腦干壓迫的大腫瘤時，盡管同側(cè)耳無法引出ABR反應(yīng)，但對側(cè)耳可以記錄到ABR波形，也可用來進行術(shù)中聽力監(jiān)測。（2）ABR波形的存在與術(shù)后聽力保留率高度相關(guān)，但其缺失并不能特異性預(yù)測聽力損失[18]。（3）ABR監(jiān)測不能提供即時信息，無法及時反映術(shù)中的耳蝸神經(jīng)損傷。ABR監(jiān)測是一種遠場技術(shù)，波幅較?。ㄍǔＰ∮?μV），因此需要進行數(shù)千次平均掃描才能成功記錄所測得的響應(yīng)，并克服腦電或肌電產(chǎn)生的干擾，產(chǎn)生2～4分鐘的信息延遲。（4）ABR易受到聲電干擾，目前手術(shù)室一般為公用插座，很難為ABR測試提供單獨的接地電源。此外，遠離耳蝸神經(jīng)的外科操作（例如回縮、沖洗、鉆孔和硬腦膜打開）也會對ABR波形產(chǎn)生影響。（5)ABR記錄易呈假陽性結(jié)果，如低溫和灌洗能誘發(fā)波形變化，這會給手術(shù)決策帶來很大困難。因此，術(shù)中ABR監(jiān)測尚不能對術(shù)者的手術(shù)操作起到良好指導(dǎo)作用，需要尋找更準(zhǔn)確、靈敏和及時的術(shù)中聽覺功能監(jiān)測技術(shù)。

3.2 ECochG

ECochG是指從耳蝸近電場記錄到的誘發(fā)電位活動，可用于監(jiān)測聽覺系統(tǒng)外周成分。ECochG由耳蝸微音電位 (cochlear microphonics，CM)、總和電位 (summating potential，SP)、聽神經(jīng)動作電位 ( action potential，AP)3部分組成。在術(shù)中聽力監(jiān)測中，觀察的是AP波，類似于ABR的I波，其代表幾千條神經(jīng)纖維同步放電的反應(yīng)總和，反映內(nèi)毛細胞（inner hair cell，IHC）、IHC下突觸及傳入神經(jīng)纖維（螺旋神經(jīng)節(jié)）的功能[12]。

ECochG監(jiān)測常使用短聲（click)作為刺激信號，刺激速率通常為7.1/s，疊加次數(shù)200～500次，濾波范圍100～3000 Hz，記錄窗寬12 ms，初始刺激聲強度100或95 dB nHL（見表1）。接地電極在眉心處，參考電極在同側(cè)或?qū)?cè)耳垂，記錄電極放置在鼓膜或鼓岬。為了提高術(shù)中的穩(wěn)定性，術(shù)前需將記錄電極固定在外耳道內(nèi)或鼓岬處，距離波形起源相對較近，噪聲干擾較少，可以用較少的平均次數(shù)快速（10秒內(nèi)）獲得波形。記錄電極位置越靠近耳蝸神經(jīng)，記錄到的AP幅度越高。因ECochG為近場記錄技術(shù)，故無需對非手術(shù)耳加白噪聲掩蔽。

在ECochG監(jiān)測中，觀測的重點是AP幅度變化。當(dāng)AP的第一個波峰N1波幅度下降超過50%或增大10%，或第二個波峰N2幅度下降超過30%，應(yīng)引起警惕并報告手術(shù)操作者[19，20]。在術(shù)中監(jiān)測中，AP最能感知耳蝸供血的變化，是內(nèi)耳血供的敏感指標(biāo)。AP的幅度降低或消失表示手術(shù)操作可能對迷路（內(nèi)聽道）動脈造成了損傷，暫停當(dāng)下操作采取局部灌注利多卡因或罌粟堿的補救措施，能達到緩解內(nèi)聽動脈痙攣，恢復(fù)內(nèi)耳微循環(huán)血供，在一定程度上可提高聽力保護的機率[21]。聽神經(jīng)動作電位N1波的幅度降低或潛伏期延長與術(shù)后聽力損失有關(guān)[19，20]。

ECochG作為術(shù)中聽力監(jiān)測的優(yōu)點：（1）近場記錄，信號更穩(wěn)健，幅度較大，可以用較少的掃頻和平均數(shù)快速獲得信號。（2）快速反饋，因為需要的信號平均較少，通常10 s內(nèi)就能獲得穩(wěn)定波形，相比ABR監(jiān)測手術(shù)，操作者會更早被提醒以避免造成損傷。（3）AP波波幅反應(yīng)靈敏，尤其是對手術(shù)操作中耳蝸供血血管的騷擾，聽力師通過觀察AP波幅的變化可及時提醒和指導(dǎo)手術(shù)操作者調(diào)整操作。

ECochG作為術(shù)中聽力監(jiān)測的局限性：(1)記錄電極準(zhǔn)確放置困難和術(shù)中記錄電極易脫落。（2）ECochG的AP波被認為僅能反應(yīng)耳蝸和遠端耳蝸神經(jīng)的功能，而非完整的聽覺通路，因此可能對術(shù)中橋小腦角內(nèi)側(cè)的變化不敏感。國內(nèi)外多篇文章報道過，術(shù)中未能保留蝸神經(jīng)，但切除腫瘤后仍可記錄到AP，術(shù)后聽力隨訪結(jié)果示手術(shù)耳聽力完全喪失的病例[10，21]。 耳蝸神經(jīng)損傷使耳與中樞聽覺通路斷開導(dǎo)致外周聽覺功能存在但不能經(jīng)傳入神經(jīng)傳入，所以患者聽不到刺激聲但仍可記錄到AP[22]。因此普遍觀點認為，術(shù)中AP監(jiān)測能反應(yīng)血流變化而無法評判術(shù)后能否保留聽力。

3.3 耳蝸神經(jīng)動作電位

CNAP是直接從耳蝸神經(jīng)本身測量的動作電位[23]，被認為是最敏感的第Ⅷ顱神經(jīng)監(jiān)測方式。即使在患者ABR波形分化差或無反應(yīng)的情況下也可使用，通過對CNAP的監(jiān)測可以規(guī)避ABR和ECochG監(jiān)測記錄的問題。

CNAP監(jiān)測中接地電極和參考電極的設(shè)置和聽覺刺激方式與ABR監(jiān)測相同，主要區(qū)別在于記錄電極直接置于蝸神經(jīng)或附近。放置位置在病變內(nèi)側(cè)，甚至在第4腦室的側(cè)凹處，鄰近耳蝸核，可記錄到蝸神經(jīng)顱內(nèi)段的復(fù)合動作電位。有各種電極可供選擇，從可鍛線上的棉棒到自留裝置等。術(shù)中CNAP的刺激聲類型為click，刺激速率為7.1/s，疊加次數(shù)10～100次。

CNAP監(jiān)測主要分析CNAP成分的形態(tài)特征和潛伏期，當(dāng)觀察到CNAP中的第一個波峰N1潛伏期明顯延長（0.5～1.5 ms）或波幅下降＞50%時，應(yīng)及時告知手術(shù)操作者暫停手術(shù)2～5分鐘，觀察波形恢復(fù)情況[24]。用雙極記錄電極監(jiān)測可促進神經(jīng)及其分區(qū)的識別，并識別聽神經(jīng)瘤和周圍組織之間的裂隙平面。對某些損傷的反應(yīng)可與ABR變化相對應(yīng)，中度損傷會降低CNAP幅度，嚴(yán)重挫傷或橫斷時則完全喪失。神經(jīng)受到牽拉會延長CNAP中N1潛伏期，N1幅度減弱是神經(jīng)機械性或熱損傷的第一個信號。

CNAP作為術(shù)中聽力監(jiān)測的優(yōu)點：（1）近場技術(shù)記錄的復(fù)合動作電位很大，僅需很少的疊加次數(shù)即可獲得穩(wěn)定可靠的波形，監(jiān)測耗時短。（2）通常無信號延遲，手術(shù)操作者幾乎在瞬間就能收到信息（通常在5秒內(nèi)），因此可更及時地起到預(yù)警和指導(dǎo)作用，進而有效保護耳蝸神經(jīng)功能[25]。（3）腫瘤切除后動作電位的保留與陽性聽力結(jié)果相關(guān)，而與ABR反應(yīng)無關(guān)。相較于ECochG監(jiān)測，CNAP擁有更高的術(shù)后功能預(yù)測價值，假陽性率較低，真陽性率較高，能更好發(fā)揮術(shù)中聽覺監(jiān)護對患者術(shù)后聽力保留的作用[19]。

CNAP作為術(shù)中聽力監(jiān)測的局限性：（1）只有在神經(jīng)充分暴露后才能進行聽力監(jiān)測，通常是在切除腫瘤的橋小腦角區(qū)后。腫瘤起源位置或使用手術(shù)入路方法會受到限制，在顱中窩手術(shù)入路中，直接的第Ⅷ神經(jīng)監(jiān)測是困難的。較大的腫瘤在不犧牲手術(shù)視野可見度的情況下，放置記錄電極的操作空間非常小。直接CNAPs一般用于小腫瘤患者[26]。（2）CNAP電極不易固定，可能影響術(shù)者操作，且易在術(shù)中發(fā)生位移，有時需要重新放置，因此記錄也會受到阻礙，手術(shù)中手動或無意地移動電極可能會引起基線幅度和潛伏期變化，從而增加后續(xù)波形比較的難度，影響對手術(shù)監(jiān)測的連續(xù)性和完整性[27]。（3）經(jīng)胸針置入可增加術(shù)后腦脊液耳鳴的風(fēng)險。（4）CNAP波幅個體差異性較大。

4 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中聽力監(jiān)測技術(shù)的進展與研究熱點

4.1 術(shù)中聽力監(jiān)測技術(shù)的新進展

聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后的聽力康復(fù)是臨床面臨的挑戰(zhàn)。當(dāng)聽力因腫瘤的存在或其治療而喪失時，可以用植入人工耳蝸的方式進行聽力康復(fù)，其理論依據(jù)是人工耳蝸直接刺激耳蝸神經(jīng)，可繞過可能退化的毛細胞[28]。高達60%～70%的患者只要在腫瘤切除過程中保持聽神經(jīng)的解剖完整性，人工耳蝸植入就能提供一定程度的幫助。在聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)中進行人工耳蝸植入的主要限制之一是能否在解剖學(xué)和功能上保留耳蝸神經(jīng)的完整性，如果有耳蝸神經(jīng)功能存在的客觀證據(jù)，可以決定是否植入人工耳蝸。 目前已有大量報道，術(shù)中可通過放置在鼓岬表面或圓窗處的記錄電極記錄電誘發(fā)聽覺腦干反應(yīng)（EABR）進行術(shù)中監(jiān)測[29，30]。人工耳蝸植入前通過記錄EABR能有效測試沒有任何殘余聽力患者耳蝸神經(jīng)的完整性，有助于預(yù)測人工耳蝸植入術(shù)后效果，輔助即將失聰?shù)幕颊哌M行聽力重建的決策過程。

ABR多年來一直用于術(shù)中監(jiān)測聽神經(jīng)，然而應(yīng)用ABR閾值預(yù)測關(guān)于術(shù)后聽力質(zhì)量和語言感知的信息有限，且應(yīng)用范圍受患者術(shù)前ABR反應(yīng)的限制。聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)因為可以使麻醉下的患者獲得客觀的聽力圖，所以近年來被作為ABR閾值的替代選項用于術(shù)中聽力檢測。Stefan Rampp等[31]于2014年對9名接受聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的患者采用ASSR監(jiān)測，在手術(shù)開始和結(jié)束時進行ASSR測量。ASSR刺激由80 dB HL調(diào)幅音組成，持續(xù)時間5分鐘，90 Hz調(diào)制，3種不同的載頻，500、1000和2000 Hz，將ASSRs與術(shù)前純音聽閾和術(shù)后ABR閾值進行比較。結(jié)果表明，手術(shù)期間的ASSR監(jiān)測是可行的，并顯示出ASSR閾值與純音聽力的高度相關(guān)性，該方法提供的診斷價值超過了傳統(tǒng)的ABR閾值監(jiān)測，并能進行客觀的自動評估。該團隊在2016年報道了更大樣本量的聽神經(jīng)瘤術(shù)中ASSR監(jiān)測情況，結(jié)論一致[32]。基于這些發(fā)現(xiàn)，術(shù)中ASSR監(jiān)測有可能成為ABR監(jiān)測的替代或輔助手段，用于術(shù)中聽力監(jiān)測。

4.2 術(shù)中聽力監(jiān)測技術(shù)未來研究熱點

隨著人們對術(shù)后生活質(zhì)量的追求不斷提高，術(shù)中聽力監(jiān)測的應(yīng)用面臨更高的挑戰(zhàn)，以下是未來研究中亟需解決的問題：（1）術(shù)中聽力監(jiān)測可提醒手術(shù)操作中注意神經(jīng)功能的持續(xù)變化，但現(xiàn)有技術(shù)有其局限性，需進一步改進監(jiān)測方法。聽覺神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)對術(shù)中精細神經(jīng)功能變化提供及時反饋，以檢測由于手術(shù)解剖而導(dǎo)致的電位幅度和形態(tài)變化。（2）研發(fā)能屏蔽手術(shù)室其他設(shè)備電磁干擾的新設(shè)備，盡可能避免電偽跡帶來的假陽性影響。（3）結(jié)合患者術(shù)前聽力水平及對術(shù)后生活質(zhì)量的訴求，制訂個性化的最優(yōu)術(shù)中監(jiān)測方案。（4）隨著術(shù)中監(jiān)測經(jīng)驗的積累，沒有一種監(jiān)測技術(shù)在所有情況下都足夠敏感；從聽覺系統(tǒng)的各個層面采樣的反應(yīng)組合是優(yōu)化早期損傷檢測的必要條件。

5 總結(jié)

聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中可靠、有效的聽力監(jiān)測的使用，對手術(shù)操作中耳蝸神經(jīng)及內(nèi)耳血供的監(jiān)測和保護以及提高患者術(shù)后聽力保留率有重要意義[33，34]。聽力師監(jiān)測波形的變化在手術(shù)中對手術(shù)操作者進行預(yù)警，進而及時暫停或調(diào)整當(dāng)下操作，避免產(chǎn)生不可逆的聽損傷，盡可能保存耳蝸神經(jīng)功能。