于瀾 蘭蘭 冀飛 謝林怡 熊芬 王秋菊

1 前言

耳鳴是指周圍環(huán)境無聲源或電刺激時(shí)，患者主觀感受到耳內(nèi)（或顱內(nèi)）有聲音的癥狀[1]。美國耳鳴臨床指南顯示，美國約5000萬人以上有耳鳴主訴，成人耳鳴發(fā)生率約10%～15%[2]。國內(nèi)人群中約10%～30%有耳鳴感受[3]。部分患者的睡眠、注意力、社會(huì)交往和工作家庭等受到耳鳴的嚴(yán)重影響，出現(xiàn)神經(jīng)衰弱、焦慮、抑郁等現(xiàn)象[4]。耳鳴在60～69歲人群中發(fā)病率最高，約占31.4%[5]。因此，耳鳴是臨床上迫切需要解決的難題之一。

耳鳴有多種分類方法，可分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴，前者指沒有外界相關(guān)聲源或電刺激，患者主觀感受到的聲音，后者指有真正的物理性聲波存在，可被他人覺察或用儀器記錄到的耳鳴，多為血管性疾病引起。臨床上，絕大多數(shù)耳鳴患者表現(xiàn)為主觀性耳鳴，主要為由大腦神經(jīng)的異常活動(dòng)引起的異常聽覺感知，可能與耳部、聽神經(jīng)、全身性疾病等病變相關(guān)[6]。常規(guī)的臨床檢測(cè)常難以發(fā)現(xiàn)主觀性耳鳴的異常表現(xiàn)，對(duì)耳鳴的診斷和治療帶來挑戰(zhàn)。本研究結(jié)合各項(xiàng)聽力學(xué)評(píng)估方法分析耳鳴患者的臨床特征，以聽性腦干反應(yīng)的波形特征為客觀檢查結(jié)果驗(yàn)證耳鳴的存在，分析主客觀評(píng)估方法對(duì)耳鳴檢測(cè)的意義。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

選取門診聽力正常的主觀性耳鳴患者26例（52耳）作為耳鳴組，年齡18～40歲，男女比例1:1。選取與對(duì)耳鳴年齡、性別相匹配的聽力正常受試者18例（36耳）作為對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：客觀性耳鳴、上呼吸道感染、耵聹栓塞、耳道異物以及聽神經(jīng)瘤等疾病引起的耳鳴。無噪聲接觸史及用藥史，無頭頸部外傷，無嚴(yán)重精神性疾病及其他全身性疾病，排除外耳道、鼓膜及中耳病變。

2.2 研究方法

所有受試者進(jìn)行聽力學(xué)評(píng)估，包括純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗和聽性腦干反應(yīng)（ABR）測(cè)試。耳鳴組受試者行耳鳴評(píng)估。

在符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 16403-1996的測(cè)聽環(huán)境下進(jìn)行純音測(cè)聽，本底噪聲低于30 dB（A）。儀器采用丹麥Madsen Conera聽力計(jì)，對(duì)兩組受試者均進(jìn)行常規(guī)純音聽閾檢查，測(cè)聽頻率范圍為0.125～8 kHz，聽閾＜25 dB HL判斷為聽力正常。

聲導(dǎo)抗測(cè)試采用美國GSI Tympstar進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢查，鼓室圖A型判斷為正常，B型為平坦型，C型為負(fù)壓型。

采用IHS誘發(fā)電位測(cè)試儀進(jìn)行ABR潛伏期檢測(cè)，刺激聲類型為短聲，刺激聲強(qiáng)度為100 dB nHL，測(cè)試前進(jìn)行皮膚處理，使用95%的酒精進(jìn)行脫脂。參考電極置于乳突，前額正中近發(fā)際處為記錄電極，眉間為接地電極。記錄波Ⅰ、波Ⅲ、波Ⅴ的潛伏期、波間期及幅值，并計(jì)算波Ⅰ、波Ⅴ的波幅比及波Ⅲ、波Ⅴ的波幅差值。所有患者均簽署知情同意書。

對(duì)耳鳴患者進(jìn)行THI耳鳴問卷評(píng)估，并用丹麥聽力計(jì)Madsen Conera和TDH39耳機(jī)進(jìn)行耳鳴測(cè)試，包括耳鳴音調(diào)匹配和響度匹配。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

3.1 聽力評(píng)估

耳鳴組患者耳鳴評(píng)估結(jié)果顯示，耳鳴類型均為單一頻率的持續(xù)性耳鳴，平均聽閾為8.65±4.36 dB HL。對(duì)照組平均聽閾為3.40±2.38 dB HL。聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果均為A型，鐙骨肌聲反射能引出。

3.2 聽性腦干反應(yīng)測(cè)試結(jié)果

3.2.1潛伏期及波幅結(jié)果 耳鳴組和對(duì)照組在100 dB nHL的短聲刺激下，均可引出波I、波Ⅲ、波V。比較耳鳴組和對(duì)照組波I、波Ⅲ、波V的潛伏期和波間期，2組潛伏期均在正常參考范圍內(nèi)，且2組間無顯著差異（P＞0.05）。波I～波Ⅲ的波間期≥2.5 ms記為異常，波Ⅲ～波V的波間期≥2.25 ms記為異常，波I～波V的波間期≥4.5 ms為異常，2組波間期無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組各波潛伏期、波間期的比較（ms，±s）

表1 兩組各波潛伏期、波間期的比較（ms，±s）

組別 潛伏期 波間期ⅠⅢⅤⅠ～Ⅲ Ⅲ～Ⅴ Ⅰ～Ⅴ耳鳴組 1.44±0.09 3.77±0.12 5.54±0.14 2.34±0.12 1.76±0.08 4.10±0.13對(duì)照組 1.45±0.06 3.73±0.94 5.46±0.12 2.27±0.10 1.74±0.09 4.01±0.12 P 0.562 0.198 0.127 0.075 0.431 0.051

3.2.2 耳鳴組和對(duì)照組各波振幅比較 在100 dB nHL的短聲刺激下，比較耳鳴組和對(duì)照組波I、波Ⅲ、波V的波幅，2組波幅均在正常參考范圍內(nèi)，2組間無顯著差異（P＞0.05）。V/I波的波幅比值較對(duì)照組無顯著差異（P＞0.05）。

3.2.3 耳鳴組和對(duì)照組波Ⅲ、波V振幅比較 選擇表現(xiàn)為大Ⅲ波小V波的耳鳴患者與對(duì)照組比較，見表2。耳鳴組26耳中，波Ⅲ波幅大于波V的有14耳，對(duì)照組18耳中未出現(xiàn)波Ⅲ波幅大于波Ⅴ情況，χ2檢驗(yàn)顯示，兩組存在顯著差異（P＜0.05），見表3。

表2 Ⅲ波、Ⅴ波的波幅比較

表3 波Ⅲ波幅大于波Ⅴ波幅的比率[n（%）]

3.3 耳鳴評(píng)估

耳鳴組THI問卷結(jié)果顯示，耳鳴患者79.2%為輕度，8.3%為輕微，8.3%為中度，4.2%為極重度。耳鳴音調(diào)匹配結(jié)果顯示，耳鳴頻率主要集中在4～8 kHz，占70.8%，4 kHz以下頻率占29.2%。耳鳴的響度主要集中在5～35 dB HL。

4 討論

耳鳴已成為臨床常見癥狀之一，引起耳鳴的原因很多，但耳鳴的病理機(jī)制尚未完全明確。耳鳴的發(fā)生可能與耳、聽神經(jīng)、中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)等不同部位的病變有關(guān)。目前，耳鳴的臨床干預(yù)主要依靠患者主訴以及耳鳴的主觀匹配，缺乏用于診斷和治療的客觀指標(biāo)。耳鳴診斷首先應(yīng)尋找耳鳴的病因，多數(shù)耳鳴（約90%）與聽力變化有關(guān)[7]，但臨床上因耳鳴就診的患者大多表現(xiàn)為純音聽力正常，不伴其他耳部病變癥狀，因此尋找耳鳴的病因成為難題。本研究通過對(duì)聽力正常的耳鳴患者完善聽力學(xué)檢測(cè)，探討耳鳴患者的客觀檢查方法，為耳鳴的臨床診療工作提供參考依據(jù)。耳蝸損傷可能會(huì)引起耳鳴，但在損傷后短期內(nèi)耳鳴可能不會(huì)被表現(xiàn)出來，而在一段時(shí)間后出現(xiàn)。中樞聽覺結(jié)構(gòu)的傳入神經(jīng)阻滯是通過耳蝸損壞引起聽覺通路的改變，這可能成為耳鳴的基礎(chǔ)[8]。耳鳴可以起源于聽覺通路的任何部位，大多情況下，耳鳴的來源不明確。曾有研究提出耳鳴是一種幻聽，類似于幻痛[9]。在顳葉皮層最容易觀察到大腦皮層活動(dòng)，這些部位參與正常的聽力，而耳鳴被懷疑是局部的，說明耳鳴不是幻聽現(xiàn)象，而是錯(cuò)誤的皮層聽覺感知，這是由中樞聽覺系統(tǒng)異常的神經(jīng)過度活躍導(dǎo)致[10]。主觀性耳鳴作為耳科常見癥狀之一，其溯源及定位是兩大難題，需要結(jié)合多學(xué)科診療才能找到病因。耳鳴的產(chǎn)生與中樞聽覺系統(tǒng)神經(jīng)元自發(fā)放電率和神經(jīng)同步性增加有關(guān)[6]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過神經(jīng)重塑引起的各種形式的損傷，特別是功能的改變可能與耳鳴的產(chǎn)生有關(guān)。神經(jīng)中樞的可塑性變化是耳鳴產(chǎn)生的原因[11]。目前臨床上，排除聽力損失引起的耳鳴外，引起耳鳴的原因仍是一個(gè)難題。因此，本研究對(duì)聽力正常耳鳴患者行客觀性檢查，以期有助于耳鳴診治。

耳蝸損傷引起聽覺中樞結(jié)構(gòu)的傳入神經(jīng)阻滯導(dǎo)致神經(jīng)變化，從而引起耳鳴感知[12]。ABR主要反映傳導(dǎo)通路中不同結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的生物電反應(yīng)[13]。通常情況下，每個(gè)核團(tuán)活動(dòng)時(shí)在顱腦表面都能記錄到電位，只是不同位置記錄到的幅度不同。從神經(jīng)生物學(xué)角度分析，波Ⅲ升高可能是相應(yīng)皮層過度興奮導(dǎo)致。ABR記錄電極置于顱頂或近發(fā)際處，越靠近記錄電極處的幅值越高，正常情況下，波V幅度最高，ABR波Ⅴ幅度降低提示耳蝸傳入通路病變。關(guān)于潛伏期和波間期，本研究中兩組無顯著差異。研究報(bào)道，耳鳴患者Ⅴ/Ⅰ波的波幅比下降或Ⅰ波的波幅明顯下降[14，15]。波Ⅰ的波幅下降提示耳鳴患者耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞的初級(jí)傳入神經(jīng)出現(xiàn)損傷，可能是導(dǎo)致耳鳴發(fā)生的原因。本研究耳鳴患者表現(xiàn)為Ⅲ波幅度相對(duì)高，而Ⅴ波幅度減小，且波Ⅴ的波幅顯著小于對(duì)照組。在常規(guī)ABR檢查中，波Ⅴ幅值大于其余各波的幅值，本研究耳鳴組出現(xiàn)大Ⅲ波小Ⅴ波的比率為53.9%，與對(duì)照組有顯著差異，與劉淑芳等[16]的研究結(jié) 果一致。Ⅴ波來源于下丘，出現(xiàn)Ⅲ波幅度大于Ⅴ波現(xiàn)象可能是由于下丘神經(jīng)元興奮數(shù)量發(fā)生變化引起。研究報(bào)道，給予水楊酸鹽后，聽覺皮層的聽覺誘發(fā)反應(yīng)增強(qiáng)，提示可能與耳鳴相關(guān)[17]。本研究由于樣本量較小，未對(duì)受試者耳鳴發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)劃分，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本對(duì)受試者行細(xì)致分型分類研究。

綜上，對(duì)于聽力正常的耳鳴患者行ABR檢測(cè)有助于耳鳴患者特殊的臨床表現(xiàn)，為進(jìn)一步定位和定性診斷提供依據(jù)。聽覺傳導(dǎo)通路中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都有可能導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生[18]。在臨床工作中，仍需不斷探索新的評(píng)估和治療方法，盡可能為耳鳴患者做出客觀評(píng)價(jià)，減輕患者痛苦。結(jié)合病程誘因及耳鳴程度等因素的深入分析，將耳鳴患者進(jìn)行細(xì)致的分型分類是未來亟待解決的關(guān)鍵問題。了解耳鳴的發(fā)病機(jī)制對(duì)于明確診斷及精細(xì)劃分耳鳴至關(guān)重要，進(jìn)而有助于更好地進(jìn)行耳鳴的干預(yù)和預(yù)防耳鳴的宣教。