葉婷 郭翠翠 傅雪雯 石靜華 夏寅

骨錨式助聽器（bone anchored hearing aid，Baha）已應(yīng)用于臨床40余年[1]。對于傳導(dǎo)性、混合性耳聾或者單側(cè)聾（single-sided deafness，SSD），Baha已被證明是一種安全有效的治療手段[2，3]。但Baha植入術(shù)后并發(fā)癥，尤其是發(fā)生率相對較高的皮膚并發(fā)癥限制了它的應(yīng)用，如橋基周圍皮膚過度增生、局部感染、壞死等[4]。近年來，多種新型經(jīng)皮骨導(dǎo)助聽器應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)穿皮骨錨式助聽器Baha不同，Baha Attract通過磁力吸附的方式將言語處理器固定到植入體上。該系統(tǒng)由一個植入磁鐵和一個外部磁鐵構(gòu)成，其中植入磁鐵固定在鈦植入體上，外部磁鐵安置在皮膚表面。言語處理器通過卡扣與體外磁鐵相連。體外磁鐵根據(jù)磁力大小分為1～6級，數(shù)值越大，磁力越強。本研究通過前瞻性自身對照研究，總結(jié)13例傳導(dǎo)性或混合性聾患者接受Baha Attract植入術(shù)后的隨訪結(jié)果，探討B(tài)aha Attract植入手術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年～2018年在北京天壇醫(yī)院接受Baha Attract植入術(shù)的傳導(dǎo)性或混合性聾患者13例，其中男10例，女3例；年齡10～64歲，中位年齡29歲；先天性外中耳畸形8例，慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤術(shù)后4例，慢性中耳炎1例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>8歲；②傳導(dǎo)性聾或混合性聾滿足骨導(dǎo)純音聽閾均值PTA 3≤40 dB HL（0.5、1、2 kHz下測量所得的平均值），且在4 kHz ≤30 dB HL。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能有效進行骨融合的患者，如骨質(zhì)疏松癥或有放療史。

1.2 聽力學(xué)評估

術(shù)前使用美國GSI-61聽力計進行純音測聽，計算0.5、1、2、4 kHz的平均氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾，術(shù)后在聲場下測試相同頻率的平均助聽聽閾。使用普通話測聽詞匯表（mandarin speech test materials，MSTM）中的單音節(jié)、雙音節(jié)詞言語測聽詞表[5]和噪聲下言語測試（hearing in noise test，HINT）[6]對患者進行術(shù)前和術(shù)后言語評估。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前應(yīng)用64排螺旋CT行顳骨掃描，了解顳骨發(fā)育情況，有無顱中窩低位、乙狀竇前移等。

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前軟帶助聽結(jié)果選擇植入耳。手術(shù)在全身麻醉下進行，所有入組患者均由同一術(shù)者實施手術(shù)?；颊咂脚P位，耳后顳骨植入?yún)^(qū)備皮。于乳突區(qū)據(jù)外耳道口50～70 mm處確定磁鐵植入位置。在擬植入磁鐵位置前上或后上，據(jù)磁鐵邊緣15 mm處行C形切口（見圖1A），并分離皮下組織。削薄皮下組織，使其厚度小于6 mm。使用導(dǎo)鉆在植入點處打孔，轉(zhuǎn)速2000轉(zhuǎn)/分鐘。先使用長度3 mm引導(dǎo)鉆打孔，再使用4 mm鉆頭加深，最后使用擴孔鉆（見圖1B）。置入植入體（見圖1C）。安裝植入體磁鐵（見圖1D）。充分止血后逐層縫合切口。加壓包扎72小時，術(shù)后7天拆線。

圖1 Baha Attract植入步驟

1.5 評估方法

術(shù)后1個月開機。隨后根據(jù)患者配戴情況調(diào)試或更換言語處理器磁鐵，并測試聲場下聽閾及言語識別率。術(shù)前及術(shù)后3個月填寫言語、空間和音質(zhì)聽覺量表（the speech，spatial，and qualities of hearing scale，SSQ）[7]，兒童患者使用言語空間聽覺質(zhì)量量表-父母版（speech，spatial，and other qualities of hearing scale for parents，SSQ-P）[8]，以及健康效用指數(shù)量表3（health utilities index mark 3，HUI 3）[9]評估患者生活質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±±s描述，采用配對樣本t檢驗對手術(shù)前后聽力結(jié)果進行比較分析；采用重復(fù)測量方差分析對手術(shù)前后問卷結(jié)果進行比較分析；術(shù)前、術(shù)后言語測試結(jié)果不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況

術(shù)中10例患者需要削薄皮下組織，無患者需要使用電鉆磨除骨質(zhì)。1例患者植入3 mm植入體，12例患者植入4 mm植入體。平均手術(shù)時間37.0±11.7分。1例患者術(shù)后8天出現(xiàn)植入體磁鐵周圍皮下血腫，給予穿刺抽液和加壓包扎4天后痊愈；2例患者分別于術(shù)后4個月、6個月出現(xiàn)不明原因的植入體周圍血清腫，給予抽液和加壓包扎1周后痊愈。根據(jù)Holgers分級評分[10]評估術(shù)后皮膚狀態(tài)，術(shù)后1月隨訪時1級1例，2級1例，對2例患者給予局部涂抹抗生素軟膏，1周后痊愈；所有入組患者隨訪至今皮膚狀態(tài)均為0級。術(shù)后無植入體移位或脫出，無骨融合不良、皮瓣壞死、言語處理器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。無再手術(shù)病例。

術(shù)后1個月開機時，3例患者配戴3號處理器磁鐵，6例患者配戴4號處理器磁鐵，4例患者配戴6號處理器磁鐵。到隨訪終期，7例患者更換處理器磁鐵，其中，6例患者因長時間配戴助聽器后出現(xiàn)疼痛，開機1周后更換為磁力較弱的磁鐵，更換磁鐵后疼痛感消失；1例患者術(shù)后3個月更換為磁力更強的磁鐵。13例患者每天均使用BAHA Attract，平均8.3±3.5小時。

2.2 聽力學(xué)結(jié)果

術(shù)耳術(shù)前氣導(dǎo)平均聽閾為66.6±8.0 dB HL，骨導(dǎo)為8.0±7.2 dB HL，氣骨導(dǎo)差為58.6±8.5 dB HL；裸耳聲場下平均聽閾為51.9±9.5 dB SPL。非手術(shù)耳術(shù)前氣導(dǎo)平均聽閾為50.9±9.4 dB HL，骨導(dǎo)為 6.4±5.3 dB HL。術(shù)后開機當(dāng)天聲場下助聽聽閾為24.0±7.1 dB SPL，較術(shù)前顯著提高（P<0.001）（見圖2A）。

圖2 Baha Attract植入術(shù)前后聽力改善情況

術(shù)前MSTM測試中單音節(jié)言語識別率（65 dB SPL）為24.2%±20.1%，開機當(dāng)天為87.7%±7.3%，有顯著差異（t=3.189，P=0.001）（見圖2B）；雙音節(jié)言語識別率（65 dB SPL）術(shù)前為38.9%±24.1%，開機當(dāng)天為92.3%±4.8%，有顯著差異（t=3.068，P=0.002）（見圖2C）；術(shù)前HINT測試（65/55 dB）言語識別率為28.9%±22.0%，開機當(dāng)天為85.0%±14.4%，有顯著差異（t=3.200，P=0.001）（見圖2D）。

2.3 問卷評分結(jié)果

HUI 3量表結(jié)果見表1，其中術(shù)后3個月、1年的聽覺、言語功能、情緒、疼痛感覺評分均較術(shù)前顯著提高（P<0.05）；其余各指標(biāo)術(shù)后3個月和1年的評分無顯著差異（P>0.05）。總體健康狀態(tài)術(shù)前評分0.55±0.13，術(shù)后3個月評分0.85±0.07，術(shù)后1年評分0.89±0.07，較術(shù)前有顯著差異（P<0.000）；術(shù)后1年較術(shù)后3月評分顯著提高（P<0.05）。

表1 HUI 3問卷得分

SSQ結(jié)果顯示，言語理解能力術(shù)前評分2.16±0.96，術(shù)后3個月評分7.31±1.42，術(shù)后1年評分7.61±1.15；聲音定位能力術(shù)前評分1.94±1.47，術(shù)后3個月評分5.93±1.77，術(shù)后1年評分5.98±1.43；聲音聆聽質(zhì)量術(shù)前評分2.74±0.95，術(shù)后3個月評分7.76±1.07，術(shù)后1年評分7.93±1.86；各維度術(shù)后3個月、1年評分較術(shù)前均有顯著差異（P<0.000），術(shù)后1年評分均較術(shù)后3個月略高，均無顯著差異。

3 討論

本研究中平均手術(shù)時間為37分鐘，文獻(xiàn)報道時間為37～57分鐘[11～15]。所有患者均根據(jù)Baha Attract手術(shù)指導(dǎo)方案，采用C形切口，亦有學(xué)者對該切口進行改良或采用直切口[16，17]。約11.1%～43.2%患者術(shù)中需要削薄皮下組織[12，14，15，18]。本研究有10例（76.9%）患者需要削薄皮下組織，其中，8例為成人患者。Baha Attract植入術(shù)是根據(jù)針刺測量皮膚結(jié)果決定是否需要削薄皮下組織。成人患者比兒童患者需要削薄皮下組織的概率更大。皮下組織厚度不能小于3 mm，否則會增加皮瓣壞死的發(fā)生率[11]。本研究中無患者需要額外磨除局部骨質(zhì)，明顯低于文獻(xiàn)報導(dǎo)23.2%～41.6%[15，18]。筆者認(rèn)為根據(jù)術(shù)前顳骨CT結(jié)果，并按照Baha Attract指示器定位，還有手術(shù)經(jīng)驗?zāi)艽_定最佳植入部位。

一般情況下，植入體周圍血腫易發(fā)生于術(shù)后1～2天。Wojciech等[17]報道7.2%患者術(shù)后第2天出現(xiàn)血腫。這類血腫通常與患者凝血功能異?；蛐g(shù)中止血不徹底有關(guān)，也可能是由于術(shù)中對皮下組織操作過多或術(shù)后加壓包扎時力度不夠引起[19]。本研究中1例患者術(shù)后8天出現(xiàn)皮下血腫，考慮為術(shù)后加壓包扎時力度不夠引起。2例患者分別于術(shù)后4個月、6個月出現(xiàn)植入體周圍血清腫。植入體周圍血清腫一般在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)，患者無發(fā)熱等全身癥狀，查體局部皮膚隆起，有波動感，穿刺可抽出黃色液體，實驗室檢查無膿細(xì)胞及細(xì)菌生長[19]。這類血腫可能與過敏反應(yīng)相關(guān)[20]。若不能自行吸收，需要穿刺抽液和加壓包扎，必要時可反復(fù)穿刺抽液。如治療不及時，可能會引起局部感染、皮瓣壞死。因此，術(shù)后仍要關(guān)注局部皮膚護理，觀察是否有隆起，觸摸是否有波動感。

25%患者配戴言語處理器后，在植入體周圍出現(xiàn)疼痛感或皮疹[14]。本研究中6例（46%）患者出現(xiàn)類似癥狀，這是由于言語處理器磁鐵磁力較強造成皮膚壓力過大，更換磁力較弱磁鐵后癥狀緩解。處理器磁鐵的選擇是根據(jù)吸附是否牢靠，患者的配戴舒適度和醫(yī)生的經(jīng)驗。然而患者往往擔(dān)心活動過程中處理器可能脫落，傾向于使用強度更強的磁鐵，造成局部皮膚承受壓力過大。因此，開機時推薦使用磁力稍弱的處理器磁鐵，即正?；蝿宇^部處理器沒有松動感，隨后根據(jù)患者配戴情況進行調(diào)整，或者減少每次配戴時間。另外，言語處理器磁鐵表面貼附軟墊應(yīng)定期更換。本研究中1例患者因術(shù)后體重明顯增加，局部皮下組織增厚，因此更換強度更大的磁鐵。

雖然與穿皮骨錨式助聽器相比，Baha Attract言語處理器需通過頭皮及皮下組織的介導(dǎo)將聲振動傳到顱骨，高頻約有10～15 dB的能量損失[12]，但是，本研究發(fā)現(xiàn)佩戴Baha Attract后患者聽力明顯改善，且在安靜及噪音環(huán)境下言語識別率均顯著提高。和其他經(jīng)皮骨導(dǎo)助聽器，如骨橋、Sophono相比，Baha Attract植入術(shù)手術(shù)操作更簡單。另外，由于骨橋和Sophono均需植入較大的圓柱形漂浮質(zhì)量傳感器（floating mass transducer，F(xiàn)MT），因此要求磨除更多的乳突骨質(zhì)，還需要一定的顱骨厚度以免損傷顱中窩硬腦膜和乙狀竇[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在主觀評分方面，SSQ量表結(jié)果提示Baha Attract植入術(shù)后患者語言溝通、聲源定位能力均顯著提高。HUI 量表是用于測量健康狀態(tài)并產(chǎn)生健康相關(guān)生命質(zhì)量（health-related quality of life，HRQoL）效用評分的量表，重點關(guān)注失能，包括15個問題涵蓋8個維度，即視覺、聽覺、言語功能、步行功能、靈活性、情緒、認(rèn)知功能和疼痛感覺。HUI 3的情緒維度關(guān)注了幸福感與抑郁情緒，認(rèn)知維度關(guān)注了生活自理能力，疼痛維度關(guān)注了疼痛的頻率和控制的方法類型[22]。本研究結(jié)果顯示，除了聽覺和言語功能，Baha Attract植入術(shù)后患者情緒有所改善，生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，Baha Attract是一種安全、有效的人工聽覺植入裝置，可顯著提高傳導(dǎo)性或混合性聾患者的聽力及生活質(zhì)量，并且配戴舒適、美觀。與傳統(tǒng)穿皮骨導(dǎo)助聽器相比，Baha Attract術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。