從宏觀(guān)的角度看，適度的精神應(yīng)激可以提高個(gè)體的警覺(jué)水平，激發(fā)機(jī)體的活力，有利于個(gè)體的生存與創(chuàng)造，這種狀態(tài)是有利的，也就是通常所說(shuō)的“艱難困苦，玉汝于成”。另一方面，超出個(gè)體承受能力的精神應(yīng)激則可能形成精神創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷或成為直接的病因?qū)е履承┚裾系K的發(fā)生，如應(yīng)激相關(guān)障礙;或影響某些疾病的發(fā)展與預(yù)后，或?qū)€(gè)體的生理、心理發(fā)育產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，從而參與某些疾病或某些行為易感素質(zhì)的形成，成為很多精神障礙發(fā)生發(fā)展的高危因素。

俗話(huà)說(shuō)，“人生不如意事常八九”，沒(méi)有精神應(yīng)激的人類(lèi)生活是不存在的，天災(zāi)人禍、生老病死、悲歡離合比比皆是。因此，防止或者減少應(yīng)激事件演變?yōu)榫駝?chuàng)傷進(jìn)而損害健康，是我們需要探索的重大科學(xué)問(wèn)題。本文就這個(gè)問(wèn)題談一點(diǎn)個(gè)人見(jiàn)解，供讀者參考。

從精神應(yīng)激到精神創(chuàng)傷

● 應(yīng)激三要素

通常醫(yī)學(xué)上說(shuō)的精神應(yīng)激，常與三個(gè)因素有關(guān)。

第一是應(yīng)激源（stressor），也即導(dǎo)致應(yīng)激過(guò)程發(fā)生的事件。這類(lèi)事件多種多樣，來(lái)源很廣泛，包括生物的、理化的、心理的諸多方面。涉及范圍大到群體的戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害，小到發(fā)生在個(gè)體的車(chē)禍、人際的糾結(jié)等。強(qiáng)度大到危及生命的被殘殺，傷及心身的被強(qiáng)奸;小到每日令你牽腸掛肚的家庭矛盾、工作煩惱等。無(wú)論何種事件，要導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)比較強(qiáng)烈的精神應(yīng)激，其共同特點(diǎn)是：第一，事件的性質(zhì)大多是負(fù)性的、往往損害著個(gè)體的需要與欲求，如生存、自由、情感、名利等;第二，事件的強(qiáng)度（空間）或者持續(xù)性（時(shí)間）超出了個(gè)體的承受或者應(yīng)對(duì)能力，即個(gè)體認(rèn)為此情景自己無(wú)法或很難應(yīng)付，或者個(gè)體不能確定是否能應(yīng)付。此時(shí)，機(jī)體就會(huì)自覺(jué)啟動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)。

第二是個(gè)體的易感素質(zhì)。許多研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)任何應(yīng)激事件，只有心身耐受力差的個(gè)體才出現(xiàn)可能過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，即使在動(dòng)物中也是如此。這種對(duì)應(yīng)激事件的易感素質(zhì)顯然與個(gè)體的生物—心理—社會(huì)特質(zhì)有關(guān)。而這一特質(zhì)的形成，從胚胎到成人的整個(gè)發(fā)育過(guò)程，從基因到行為表型，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能受到內(nèi)外因素的影響。例如細(xì)到基因的變異，粗到不良家庭環(huán)境的影響等等。而且，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)不同個(gè)體的生理和心理變化雖然可能有共性，但應(yīng)激導(dǎo)致的病理性后果卻可能是不同的。這種不同個(gè)體在應(yīng)激反應(yīng)下出現(xiàn)的不同病理結(jié)局可能與該個(gè)體具有某一器官功能或結(jié)構(gòu)的薄弱性或易感性有關(guān)，如高血脂的人應(yīng)激狀態(tài)下可能易患冠心病;強(qiáng)迫個(gè)性的人應(yīng)激狀態(tài)下可能出現(xiàn)強(qiáng)迫癥等。

第三是支持系統(tǒng)的保護(hù)作用。如果面對(duì)困難處境的個(gè)體有很好的資源和社會(huì)支持系統(tǒng)，無(wú)論是經(jīng)濟(jì)上的，人際間的、情感上的還是社會(huì)保障體系的資源，顯然都有利于個(gè)體面對(duì)應(yīng)激源時(shí)不出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，或者很好地應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)而使其不對(duì)健康造成損害，或者幫助個(gè)體從應(yīng)激反應(yīng)中盡快解脫出來(lái)而不形成創(chuàng)傷的后果。

● 應(yīng)激到創(chuàng)傷的演變

個(gè)體正常狀態(tài)下機(jī)體是處于一種內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡，又稱(chēng)為“內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡”。當(dāng)面臨應(yīng)激事件時(shí)，個(gè)體要付出努力來(lái)解決或逃避（fight or flight，戰(zhàn)斗或逃跑）應(yīng)激事件，此時(shí)機(jī)體就會(huì)發(fā)生我們通常所說(shuō)的應(yīng)激反應(yīng)。精神應(yīng)激一旦發(fā)生，一般會(huì)以一系列的反應(yīng)體現(xiàn)出來(lái)，這些反應(yīng)包括分子水平上的生物化學(xué)反應(yīng)，激素水平層面上的調(diào)控，系統(tǒng)整合方面的行為、情緒和認(rèn)知的變化等等，統(tǒng)稱(chēng)為應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)的目的在于去除或克服應(yīng)激源對(duì)自身造成的不利影響，最終有利于個(gè)體的生存及種族的繁衍。但這種反應(yīng)一旦過(guò)度或持續(xù)，就可能形成創(chuàng)傷進(jìn)而損害健康。

應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)，幾乎所有的器官都會(huì)先后發(fā)生變化，尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、胃腸道最先出現(xiàn)功能的改變。機(jī)體此時(shí)主要目的是保持大腦和肌肉功能的能量動(dòng)員，以應(yīng)對(duì)應(yīng)激時(shí)“戰(zhàn)斗或逃跑”狀態(tài)的需要，包括注意力高度集中在體會(huì)到的危險(xiǎn)或者困難處境上;心輸出量增加，呼吸加快，血流重新分配，外周血管收縮，儲(chǔ)存的糖和脂肪進(jìn)入血液，以保證大腦灌注率和局部腦能量消耗增加的需要;血凝功能增強(qiáng)，免疫功能活躍，生育功能和性行為抑制;食欲和哺乳功能下降;相對(duì)于機(jī)體原來(lái)的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡”來(lái)說(shuō)，此時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下的變化是一種“異穩(wěn)態(tài)平衡”，使機(jī)體“全力以赴”應(yīng)對(duì)應(yīng)激源。

然而，這種具有保護(hù)作用的抗應(yīng)激損害的“異穩(wěn)態(tài)平衡”與某些疾病的病理生理過(guò)程并無(wú)絕然的界限，或者說(shuō)其本身在某種條件下也可能具有病理生理作用。如應(yīng)激時(shí)，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮導(dǎo)致兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素等）的增加，進(jìn)而引起心血管系統(tǒng)的反應(yīng)：心率加快、血壓升高、各系統(tǒng)間血量供應(yīng)的重新分配，血糖血脂升高，血凝功能增強(qiáng)，以提高機(jī)體應(yīng)付應(yīng)激源的能力。

但這種狀態(tài)如果過(guò)度或者持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)對(duì)心腦血管系統(tǒng)造成不利的影響，如小血管的痙攣、血管內(nèi)皮的損傷，血凝功能的過(guò)強(qiáng)，血糖血脂的過(guò)高，就有可能成為促發(fā)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、中風(fēng)等疾病的重要因素。在有其他心血管疾病高危因素（如高鹽飲食、家族史陽(yáng)性者）存在的情況下，這種不良影響就更為明顯和快速。

又比如在遭受強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷的個(gè)體中，研究發(fā)現(xiàn)他們海馬的LTP現(xiàn)象減弱或不出現(xiàn)，相應(yīng)的突觸界面率減小，愁型突觸增多。這種現(xiàn)象似乎可以理解為機(jī)體對(duì)精神創(chuàng)傷的一種保護(hù)性或代償性的可逆反應(yīng)，即從心理上說(shuō)，是為了減少個(gè)體對(duì)精神創(chuàng)傷信號(hào)的“感受”或加快“遺忘”;從生理上說(shuō)，是為了減少神經(jīng)元之間的聯(lián)系，尤其是防止應(yīng)激時(shí)興奮性氨基酸能神經(jīng)元的功能亢進(jìn)而對(duì)神經(jīng)元造成毒性反應(yīng)。

如果精神應(yīng)激過(guò)于強(qiáng)烈或持久，或個(gè)體存在易感素質(zhì)，應(yīng)激反應(yīng)超出了個(gè)體的代償能力，這種保護(hù)機(jī)制就會(huì)變成病理作用。有研究發(fā)現(xiàn)，持久的強(qiáng)烈應(yīng)激下的動(dòng)物可以出現(xiàn)海馬CA3區(qū)樹(shù)突棘的減少與萎縮，CA3區(qū)神經(jīng)元數(shù)目的減少;而在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患者中，應(yīng)用FMRI檢查海馬區(qū)也有同樣的發(fā)現(xiàn)，即海馬的萎縮。這種應(yīng)激造成的創(chuàng)傷，即使隨著時(shí)間的推移或者治療而慢慢緩解，這種創(chuàng)傷經(jīng)歷也有可能會(huì)形成創(chuàng)傷性痕跡，成為個(gè)體易感素質(zhì)的一部分，也即應(yīng)激的累積作用。一旦面臨新的應(yīng)激時(shí)，這種有舊日創(chuàng)傷的個(gè)體就更容易觸發(fā)創(chuàng)傷痕跡，而發(fā)生新的應(yīng)激反應(yīng)。

因此，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)或者經(jīng)常發(fā)生時(shí)，這種“異穩(wěn)態(tài)平衡”就會(huì)持續(xù)或經(jīng)常性地存在而成為機(jī)體的一種負(fù)荷，稱(chēng)為“異穩(wěn)態(tài)負(fù)荷”。在此情況下抗應(yīng)激系統(tǒng)終將不堪重負(fù)甚至抗應(yīng)激系統(tǒng)本身在機(jī)體的“異穩(wěn)態(tài)負(fù)荷”中也受到損傷，從而發(fā)生失代償或代償失調(diào)形成了精神創(chuàng)傷，進(jìn)而導(dǎo)致與精神應(yīng)激相關(guān)的軀體疾病、精神疾病或其他病理現(xiàn)象。

如何應(yīng)對(duì)精神創(chuàng)傷的形成與傷害

作為個(gè)體，如何應(yīng)對(duì)精神應(yīng)激，以及防止應(yīng)激過(guò)度形成精神創(chuàng)傷，一般來(lái)說(shuō)有兩點(diǎn)特別重要，那就是自我減壓與求助。

1自我減壓

看起來(lái)，人類(lèi)在大自然面前就如一棵小草，渺小而脆弱;但其實(shí)人類(lèi)的自救能力是非常頑強(qiáng)的。面對(duì)任何強(qiáng)烈的精神應(yīng)激事件，絕大多數(shù)人都會(huì)劫后重生，不會(huì)留下長(zhǎng)久的創(chuàng)傷后遺癥。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，即使強(qiáng)烈的精神應(yīng)激事件后，如自然災(zāi)難、戰(zhàn)爭(zhēng)等，親歷者發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的比例平均在10%左右，也就是說(shuō)，還有90%的個(gè)體雖然應(yīng)激，但沒(méi)有留下精神創(chuàng)傷。實(shí)際上，這是每一個(gè)人面對(duì)應(yīng)激時(shí)，在有意無(wú)意應(yīng)用著自我減壓的方式對(duì)抗著應(yīng)激源。

個(gè)體面對(duì)應(yīng)激性事件時(shí)，自我減壓的方式無(wú)非是解決、放下與調(diào)整三種。

解決應(yīng)激源。比如積極防控來(lái)預(yù)防新冠病毒感染，努力學(xué)習(xí)來(lái)應(yīng)對(duì)考場(chǎng)、職場(chǎng)壓力，積極協(xié)調(diào)來(lái)改善人際糾紛等;一個(gè)人可利用的資源越多，解決應(yīng)激源的能力就越強(qiáng)，有些事甚至可以運(yùn)籌帷幄決勝于千里之外。然而，人生許多事情本身不一定是可以解決的，如生老病死、悲歡離合、天災(zāi)人禍，那么可能就要用到后面兩種方式。

放下，是第二種應(yīng)對(duì)方式。包括降低對(duì)人對(duì)事的期望值，或者忽視引起應(yīng)激的此事此人。例如喪失，如失戀、失去親人、失去財(cái)產(chǎn)和地位、健康出問(wèn)題等，如果無(wú)緣回頭，就要盡快放下，重建新的生活方式來(lái)適應(yīng)新的處境。如果用舊日固有的心態(tài)來(lái)面對(duì)人生今天的變化，就會(huì)“無(wú)以釋?xiě)选?。人生許多事情之所以糾結(jié)甚至抱恨終身，關(guān)鍵是無(wú)法放下，殊不知愛(ài)恨情仇最終傷害的都是無(wú)法放下的自己。

第三種方式是調(diào)整，也就是應(yīng)用心理應(yīng)對(duì)方式，包括傾訴、發(fā)泄、轉(zhuǎn)移注意力、升華、壓抑、替換甚至應(yīng)用成癮物質(zhì)如煙酒來(lái)緩解心理壓力。這些應(yīng)對(duì)方式因人因事而異，效果和收益也各有差異，而應(yīng)用成癮物質(zhì)還可能引入新的問(wèn)題，如物質(zhì)依賴(lài)。如果能在生活中不斷學(xué)習(xí)，是可以提高應(yīng)對(duì)能力的。

2尋求幫助

當(dāng)自我解壓無(wú)法處理自身的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，個(gè)體要善于求助。

這里說(shuō)到的求助包括兩個(gè)方面，第一是面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)要善于求助于有效的支持系統(tǒng)，獲得資源、情感的幫助。例如戰(zhàn)斗在防疫前線(xiàn)的醫(yī)護(hù)防疫人員，面對(duì)高強(qiáng)度高風(fēng)險(xiǎn)的處境，要充分利用團(tuán)隊(duì)抱團(tuán)取暖，相互分享每天的經(jīng)歷與情緒，傳達(dá)成功的信息，一個(gè)微笑，一次擊掌，都是一份減弱應(yīng)激反應(yīng)的信心。當(dāng)個(gè)體處于未知的處境時(shí)，如面對(duì)知之甚少的新冠病毒，個(gè)體要善于獲取權(quán)威的、科學(xué)的信息，有意忽略或識(shí)別那些加劇心理壓力的謠言或者假消息，才能采取有效應(yīng)對(duì)的策略，減少無(wú)助帶來(lái)的應(yīng)激。

第二，當(dāng)個(gè)體自我調(diào)節(jié)無(wú)法緩解應(yīng)激反應(yīng)，就屬于心理學(xué)上的危機(jī)狀態(tài)，需要尋求專(zhuān)業(yè)人士的幫助。心理危機(jī)干預(yù)在關(guān)注創(chuàng)傷群體或個(gè)體的基本需要，如安全的環(huán)境、保證睡眠、提供食物和水、與家庭的聯(lián)系、治療身體受傷的基礎(chǔ)上，其目標(biāo)主要是減輕當(dāng)事人的痛苦、穩(wěn)定情緒以及幫助恢復(fù)自我適應(yīng)的功能，相當(dāng)于戰(zhàn)場(chǎng)上軀體傷口的包扎，它不能完全解決傷口的痊愈，比如大的傷口需要到后方醫(yī)院進(jìn)一步手術(shù)，但可以防止現(xiàn)在傷口的進(jìn)一步惡化和可能失血過(guò)多對(duì)生命的危害。

所以，危機(jī)干預(yù)的實(shí)施，重點(diǎn)關(guān)注的是患者的情緒而不是情結(jié)，解決的問(wèn)題是現(xiàn)在的而不是過(guò)去的。多數(shù)研究認(rèn)為，危機(jī)干預(yù)能夠積極有效地預(yù)防和減輕精神創(chuàng)傷事件可能導(dǎo)致的精神損害如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、急性應(yīng)激障礙的發(fā)生。然而，也有研究認(rèn)為，不當(dāng)?shù)厥褂梦C(jī)干預(yù)有可能增加或加重創(chuàng)傷后精神疾病的發(fā)生發(fā)展。

例如，暴露療法是處理心理危機(jī)事件的一種常用技術(shù)，讓病人在治療師的指導(dǎo)下傾訴出創(chuàng)傷事件的體驗(yàn)與負(fù)性情緒，學(xué)會(huì)直面創(chuàng)傷，以合理的、現(xiàn)實(shí)的成分整合到病理的創(chuàng)傷情緒與記憶結(jié)構(gòu)中，以修正其病理性的成分，達(dá)到治愈心靈創(chuàng)傷的目的。就像軀體深部的污染傷口，只有做了徹底的清創(chuàng)縫合，才會(huì)清除病菌的滋生環(huán)境，防止全身感染。然而，重要生命部位的感染灶，需要手術(shù)者心靈手巧，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，比如控制重度感染，保證生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下來(lái)實(shí)施，清創(chuàng)后也需要繼續(xù)抗感染，拆線(xiàn)直至痊愈。暴露療法也是如此，一般認(rèn)為，應(yīng)該在被干預(yù)者安全感得以重建，有了良好的治療同盟，客觀(guān)危險(xiǎn)結(jié)束和被干預(yù)者主觀(guān)認(rèn)識(shí)到圍創(chuàng)傷期的恐懼基本平息后才能進(jìn)行暴露和情緒宣泄，如果過(guò)早或過(guò)遲實(shí)施暴露療法都不利于患者康復(fù)。而且，特別重要的是，暴露以后要有后續(xù)的持續(xù)治療，而不是清創(chuàng)后就讓患者自生自滅。軀體的清創(chuàng)是如此，心靈深處的創(chuàng)傷又何嘗不是如此呢？

總之，應(yīng)激是人類(lèi)生活的一部分，它有利于我們的成長(zhǎng)，也可能對(duì)健康造成傷害。了解它的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，科學(xué)防范過(guò)度的應(yīng)激與精神創(chuàng)傷，是我們每一個(gè)人都值得關(guān)注和思考的。

李凌江，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，教授，一級(jí)主任醫(yī)師，研究員，湘雅名醫(yī)，中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所前任所長(zhǎng)（1999—2014年）;國(guó)家有突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家，中國(guó)杰出精神科醫(yī)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)精神病基礎(chǔ)與臨床分會(huì)第三屆委員會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)主任委員，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心精神病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)首任主任委員;中國(guó)抑郁障礙研究協(xié)作組組長(zhǎng)，《中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版》、《中國(guó)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙防治指南第一版》主編?！吨腥A精神科雜志》第六屆編委會(huì)總編輯。全國(guó)醫(yī)學(xué)八年制教材《精神病學(xué)第三版》主編。主持國(guó)家973課題、國(guó)家支撐計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目10項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文356篇（SCI論文148篇），獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)等成果九項(xiàng)。