劉 浩,盛炎炎

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見疾病之一,多見于55歲以上的中老年人群,發(fā)病與常年勞作及負(fù)重有關(guān),臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛,且伴有較大程度的活動受限,故針對該病的科學(xué)研究具有長久而深入的實際意義。中醫(yī)認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎多因年老體衰、肝腎虧損,復(fù)感外邪致痰瘀痹阻經(jīng)脈而成,多為本虛標(biāo)實之證,寒濕痹阻型是該病的常見證型。玻璃酸鈉注射液是臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常見藥物,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入后可快速緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,解除活動受限,但藥效持續(xù)時間較短[1-2]。筆者跟隨導(dǎo)師臨床運用丁鍔教授經(jīng)驗方消瘀接骨散外敷聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎,效果顯著,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月在安徽省中醫(yī)院骨傷科門診治療的寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組,每組30例。對照組男10例,女20例；患病側(cè):左側(cè)12例,右側(cè)13例,雙膝5例；年齡52～70歲,平均(60.57±4.19)歲；身高1.54～1.75 m,平均(1.65±0.06)m；體質(zhì)量48.9～82.2 kg,平均(63.87±8.71)kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.21～32.67 kg/m2,平均(23.57±3.17)kg/m2。聯(lián)合組男13例,女17例；患病側(cè):左側(cè)10例,右側(cè)16例,雙膝4例；年齡52～72歲,平均(61.70±4.90)歲；身高1.55～1.86 m,平均(1.66±0.07)m；體質(zhì)量47.5～82.0 kg,平均(67.24±8.95)kg；BMI 16.21～32.67 kg/m2,平均(24.53±4.05)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],中醫(yī)診斷符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為寒濕痹阻證[4]。②Kellgren-Lawrence分級0～Ⅲ級。③參與研究前1周內(nèi)未使用治療膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物,以及參與研究前1個月內(nèi)未選用其他治療方式治療。④簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)周圍皮膚異常者；有嚴(yán)重肝腎功能受損或其他系統(tǒng)(如循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等)疾病者；精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 予以關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療。患者取仰臥位并充分暴露膝關(guān)節(jié),患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°。術(shù)者手消毒后戴無菌手套,常規(guī)消毒鋪巾后進行局部麻醉。麻醉完成后取一次性無菌針頭行局部穿刺,選取髕骨內(nèi)下方進針,針頭穿刺處出現(xiàn)落空感并回抽無血,且推注時無明顯阻力時推注玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10960136,2 m L∶20 mg)2 m L。每周治療1次,持續(xù)治療5周。囑患者多休息,少活動,禁止上下樓梯及彎腰負(fù)重。

2.2 聯(lián)合組 在對照組基礎(chǔ)上予以消瘀接骨散外敷。患者每晚睡前取適量消瘀接骨散(安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,由乳香、沒藥、生天南星、血竭、花椒、五加皮、白芷、肉桂、蓽茇、姜黃、丁香等組成)和蜂蜜調(diào)成糊狀敷于患膝關(guān)節(jié),保持外敷藥物厚度約0.5 cm,用干凈毛巾固定,次日清晨去除。如敷藥后局部皮膚出現(xiàn)異常癥狀應(yīng)及時停止。每次玻璃酸鈉注射液注射后,均從次日起外敷消瘀接骨散,持續(xù)治療5周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評定,總分0～10分,分?jǐn)?shù)越高表明疼痛癥狀越明顯。②膝關(guān)節(jié)功能:采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評估,涉及關(guān)節(jié)功能、僵硬、疼痛等問題,每項0～4分,分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越差。③記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況,如膝關(guān)節(jié)處皮膚潮紅、紅疹、瘙癢,詳細(xì)記錄不良反應(yīng)發(fā)生時間、頻率、持續(xù)時間、程度、處理效果、是否影響治療等。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診療常規(guī)》中的療效標(biāo)準(zhǔn)評估。顯效:膝關(guān)節(jié)主要癥狀基本消失且膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；有效:膝關(guān)節(jié)主要癥狀明顯改善,膝關(guān)節(jié)功能有所改善；無效:膝關(guān)節(jié)癥狀及功能均無明顯好轉(zhuǎn)甚至有所進展[5]?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS、WOMAC評分比較 治療前,兩組患者VAS、WOMAC評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、WOMAC評分均較治療前降低(P＜0.05),且聯(lián)合組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分,±s)

表1 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法；WOMAC,西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 VAS評分 WOMAC評分聯(lián)合組 30 治療前 6.80±1.49 53.70±5.53治療后 2.03±0.75△▲ 18.37±1.80△▲對照組 30 治療前 6.23±1.33 52.80±5.35治療后 3.03±0.77△ 20.87±2.32△

(2)臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率為96.7%(29/30),對照組總有效率為80.0%(24/30),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

(3)不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組有1例患者在外敷第2周時出現(xiàn)皮疹,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(1/30)。對照組有1例患者在治療第1周時出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(1/30)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎病因復(fù)雜,主要病因有飲食結(jié)構(gòu)失衡、肥胖、外傷、勞損等。臨床治療KOA多采用階梯療法,早期采用健康宣教、理療、口服消炎止痛藥、關(guān)節(jié)腔注射等保守治療,進展期采用關(guān)節(jié)鏡清理、膝關(guān)節(jié)周圍截骨、膝關(guān)節(jié)置換等方法治療[6]。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉可促進骨關(guān)節(jié)搭建優(yōu)良的自然液體環(huán)境,充分發(fā)揮潤滑及營養(yǎng)軟骨組織的作用,而且還可合理消除蛋白聚糖和氧自由基衰退物質(zhì),還可抑制局部炎癥物質(zhì)擴散,減輕炎性反應(yīng),覆蓋痛覺感受器,降低機體的疼痛感[7]。但該藥作用時間較短,單一治療不利于病情盡早康復(fù)[8]。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,該病病位在筋骨,屬于本虛標(biāo)實之證。老年患者由于肝腎漸虧、氣血失調(diào),風(fēng)、寒、濕等邪氣易入侵致病。膝骨關(guān)節(jié)炎有多種證候表現(xiàn),如腎虛髓虧、寒濕痹阻等,臨床以寒濕痹阻多見。寒性收引,阻遏局部氣血運行,導(dǎo)致局部腫脹、疼痛；濕性黏膩,聚水生液,留注于膝關(guān)節(jié),則成積液。因此治療多選用通絡(luò)止痛之法。消瘀接骨散是安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,具有消腫止痛、疏通經(jīng)絡(luò)等功效,臨床用于治療風(fēng)寒濕痹,尤其是膝痹證,獲得了較好的臨床效果。萬磊等[9]研究發(fā)現(xiàn)消瘀散可通過調(diào)節(jié)Th細(xì)胞因子動態(tài)平衡,抑制促炎因子表達,從而改善骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀。王正等[10]研究發(fā)現(xiàn),消瘀接骨散外敷治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎可顯著改善患者的臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能,提高其生活質(zhì)量。消瘀接骨散中,乳香、沒藥均為通達臟腑經(jīng)絡(luò)之要藥,兩者配伍活血化瘀之效顯著,且兩味藥均性溫通,可解風(fēng)寒濕痹。藥理學(xué)研究顯示,乳香、沒藥合用后抗炎及調(diào)節(jié)免疫效力更佳[11]。生天南星消腫散結(jié),應(yīng)用于局部腫脹療效顯著。血竭活血定痛,化瘀止血,斂瘡生肌。白芷解表散寒、祛風(fēng)止痛、燥濕,善治風(fēng)濕之邪阻滯經(jīng)絡(luò)。藥理學(xué)研究顯示,白芷中的揮發(fā)油及總香豆素有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[12]。肉桂、花椒祛寒除濕。姜黃對氣滯血瘀引起的諸多疼痛有較好療效,其活性成分肉桂醛能明顯改善脂多糖誘導(dǎo)的炎性反應(yīng),減少血清炎癥細(xì)胞因子水平,發(fā)揮抗炎作用[13]。丁香、蓽茇芳香透達、溫經(jīng)散寒,使藥效直達病所。研究指出,蓽茇中的乙醇提取物具有抗炎作用[14]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于對照組,治療后聯(lián)合組VAS、WOMAC評分均低于對照組,說明消瘀接骨散外敷聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎可有效減輕患者疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,療效優(yōu)于僅給予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療。此外,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均較低,說明消瘀接骨散外敷與關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉安全性均較高。同時,本研究也存在隨訪時間較短、納入病例數(shù)較少等不足之處,需在后續(xù)研究中改進。