簡(jiǎn) 鳳，王 芳，劉 娟，廖順琪，鐘秋潤(rùn)，李 月

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

衰弱是指軀體功能和內(nèi)在穩(wěn)態(tài)功能失常，抵抗應(yīng)激源能力下降的常見老年綜合征[1]，可表現(xiàn)為體重減輕、疲憊、肌肉無力、步態(tài)慢和體育鍛煉少[4]，能增加老年人殘疾、跌倒、再入院、死亡等不良健康結(jié)局，縮短老年人的健康壽命[5]。目前全球人口老齡化日益嚴(yán)重，調(diào)查顯示在65歲人群中，衰弱發(fā)生率為5.8%～27.3%[2]，我國(guó)老人衰弱率達(dá)10.6%[3]，并隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，為此世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)治療老年衰弱的重要性和預(yù)防年齡相關(guān)殘疾的必要性[6]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院建議老年人進(jìn)行有氧、肌肉力量和柔韌訓(xùn)練[7]，國(guó)際衰弱臨床實(shí)踐指南[8]也指出應(yīng)選擇多成分運(yùn)動(dòng)治療老年衰弱，改善其平衡和靈活性，提高運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量[9]。目前運(yùn)動(dòng)是改善老年人身體機(jī)能的關(guān)鍵干預(yù)措施，但由于運(yùn)動(dòng)方式的選擇、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率及時(shí)長(zhǎng)不同，對(duì)老年衰弱的影響存在異質(zhì)性，故本研究對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)中關(guān)于綜合運(yùn)動(dòng)對(duì)老年衰弱療效結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，全面了解綜合運(yùn)動(dòng)對(duì)老年衰弱患者的療效，為臨床治療提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：RCT；(2)研究對(duì)象：衰弱且年齡>60歲的老年人，需明確衰弱的診斷方法；(3)干預(yù)措施：干預(yù)組進(jìn)行綜合運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理、沒有運(yùn)動(dòng)的常規(guī)生活等干預(yù)方式；(4)療效指標(biāo)：平衡Barthel指數(shù)、握力、身體機(jī)能SPPB評(píng)分、起坐步行時(shí)間TUG測(cè)試；(5)中、英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)進(jìn)行其他藥物治療的研究或單個(gè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)；(2)重復(fù)發(fā)表或報(bào)道數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(3)非RCT、研究方案、綜述、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)匯總及質(zhì)性研究；(4)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略本研究檢索了CNKI、萬方、CBM、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of science等數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的中、英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。通過主題詞與自由詞結(jié)合方式進(jìn)行檢索，綜合運(yùn)動(dòng)與老年衰弱的檢索詞較多，綜合運(yùn)動(dòng)的檢索詞包括Exercises/Physical Activity/Acute Exercise/Isometric Exercises/Aerobic Exercises/Trainings Exercise/Training Resistance/Strength Training/Strengthening Programs,Weight-Lifting/Comprehensive sports/Multicomponent motion等；老年衰弱的檢索詞包括Frail Elderly/Elderly Frail/Functionally-Impaired Elderly/Adults Frail Older/Frail Older Adult等。以Web of science為例，檢索策略見圖1。本研究已在國(guó)際前瞻性系統(tǒng)評(píng)價(jià)審查(PROSPERO)中注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為CRD42021234198。

圖1 Web of science文獻(xiàn)檢索策略圖

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取由2名研究員獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，先初篩再?gòu)?fù)篩，若意見發(fā)生分歧，則第3名研究員進(jìn)行判斷。主要提取資料：(1)研究的一般資料：第一作者及發(fā)表年限、國(guó)家、衰弱標(biāo)準(zhǔn)、病例來源、樣本數(shù)量、年齡；(2)干預(yù)措施：運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率及干預(yù)周期；(3)療效指標(biāo)：平衡Barthel指數(shù)、握力、身體機(jī)能SPPB評(píng)分、TUG移動(dòng)性測(cè)試。最終2名研究員交叉核對(duì)資料。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，若雙方發(fā)生分歧，則第3名介入進(jìn)行討論。采用Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、失訪、選擇性報(bào)道及其他偏倚6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Stata 15.1軟件對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。根據(jù)Q檢驗(yàn)和I2評(píng)價(jià)各文獻(xiàn)間的異質(zhì)性，若P<0.10或I2>50%時(shí)，說明各研究間存在較大異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量(SMD)，否則選用固定效應(yīng)模型。由于納入文獻(xiàn)較少，采用敏感性分析判斷研究結(jié)果的穩(wěn)健性。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況通過文獻(xiàn)檢索初步得1073篇文獻(xiàn)，通過參考文獻(xiàn)補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)1篇，其中中文文獻(xiàn)78篇。采用EndNote X9軟件去重后獲得文獻(xiàn)608篇，閱讀摘要和文題初篩獲得87篇，閱讀全文復(fù)篩獲得8篇，最終納入8篇，均為RCT研究[9-16]。文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征納入的8篇RCT研究[9-16]中，除去各種原因?qū)е碌拿撀渥罱K納入639例衰弱老年人(干預(yù)組319例，對(duì)照組320例)。每項(xiàng)研究均詳細(xì)描述綜合運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率及時(shí)長(zhǎng)，且均有明確療效指標(biāo)，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)最終納入8篇英文文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，質(zhì)量等級(jí)A的有1篇[14]，質(zhì)量等級(jí)為B的有7篇[9-13,15-16]，評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人平衡能力的影響 有4篇文獻(xiàn)[10,12-13,16]報(bào)道了綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人平衡能力的效果，用Barthel指數(shù)的研究進(jìn)行Meta分析，數(shù)據(jù)間具有顯著異質(zhì)性(I2=80.7%，P=0.001)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，干預(yù)組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，綜合運(yùn)動(dòng)可改善衰弱老人的平衡能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.57,95%CI(0.03,1.11),P=0.040]，見圖3。

圖3 綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人平衡能力的影響

2.4.2 綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人握力的影響 有5篇文獻(xiàn)[9,11,14-16]報(bào)道了綜合運(yùn)動(dòng)對(duì)衰弱老人肌肉質(zhì)量的影響，選擇握力的研究進(jìn)行Meta分析，數(shù)據(jù)間異質(zhì)性高(I2=92.4%，P=0.000)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高衰弱老人握力，增加其肌肉力量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.92,95%CI(0.04,1.80),P=0.041]，見圖4。

圖4 綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人握力的影響

2.4.3 綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人機(jī)體功能的影響 有3篇文章[10,13,16]報(bào)道了綜合運(yùn)動(dòng)對(duì)衰弱老人體能狀況SPPB得分的影響，其數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較大(I2=70.0%，P=0.036)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，干預(yù)組SPPB得分高于對(duì)照組，綜合運(yùn)動(dòng)可有效提高衰弱老人的機(jī)體功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.29,95%CI(0.74,1.83),P=0.000]，見圖5。

圖5 綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人機(jī)體功能的影響

2.4.4 綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人移動(dòng)性的影響 有4篇文獻(xiàn)[9,12,14-15]報(bào)道了綜合運(yùn)動(dòng)對(duì)衰弱老人移動(dòng)性的影響，采用TUG測(cè)試數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，數(shù)據(jù)間異質(zhì)性顯著(I2=93.9%，P=0.000)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，干預(yù)后，綜合運(yùn)動(dòng)組起坐步行所用時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD=-1.76,95%CI(-3.00,-0.51),P<0.01]，見圖6。

圖6 綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)衰弱老人移動(dòng)性的影響

2.5 異質(zhì)性和敏感性分析及發(fā)表偏倚Meta分析結(jié)果表明，4個(gè)療效指標(biāo)合并后的異質(zhì)性均較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型和逐篇排除文獻(xiàn)進(jìn)行效應(yīng)量合并。當(dāng)排除Tarazona[10]對(duì)剩下采用Barthel指數(shù)作為療效指標(biāo)的文獻(xiàn)進(jìn)行合并I2值分別下降到71.1%；排除Ferreira[15]項(xiàng)研究后對(duì)剩下采用握力和TUG測(cè)試作為療效指標(biāo)的文獻(xiàn)分別進(jìn)行合并，I2值分別下降到41.3%和14.4%；降低了數(shù)據(jù)間異質(zhì)性。排除Sahin[16]這篇文獻(xiàn)后，余下采用SPPB評(píng)分作為療效指標(biāo)的研究合并存在同質(zhì)性(I2=0)。說明Tarazona[10]、Ferreira[15]和Sahin[16]這3篇文獻(xiàn)可能會(huì)影響異質(zhì)性分析結(jié)果。根據(jù)Cochrane手冊(cè)[17]，本研究納入的文獻(xiàn)較少(8篇)未進(jìn)行偏倚檢測(cè)。對(duì)納入文獻(xiàn)療效指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，所得結(jié)果未出現(xiàn)明顯偏離或方向反轉(zhuǎn)，提示雖然納入研究異質(zhì)性較大，但結(jié)果仍相對(duì)穩(wěn)定。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的8項(xiàng)[9-16]研究均描述了排除脫落和失訪的原因，其中僅1項(xiàng)[14]質(zhì)量等級(jí)為A，余下7項(xiàng)均為B級(jí)。其中2項(xiàng)[9,11]僅描述隨機(jī)分組字眼，未說明具體隨機(jī)方法；3項(xiàng)研究[10,12,14]采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行隨機(jī)分組；Arrieta[13]選擇密閉不透明信封或拋硬幣方式；Ferreira[15]和Sahin[16]分別根據(jù)抽簽與抽獎(jiǎng)方式進(jìn)行隨機(jī)分組。1篇[9]對(duì)研究者和參與者均施加盲法，2篇[13-14]對(duì)分析者施盲，2篇[15-16]對(duì)參與者施盲；3篇[10,12,14]描述了分配隱藏方案。納入研究均表明參與者基線特征一致，具有可比性。

3.2 綜合運(yùn)動(dòng)的具體干預(yù)模式本研究納入的文獻(xiàn)[9-16]包括了MCEP訓(xùn)練、MEP訓(xùn)練、HOPE計(jì)劃及多組成分運(yùn)動(dòng)，具體干預(yù)方法：(1)有氧耐力訓(xùn)練：行走、慢跑、爬樓梯及健身操等低中強(qiáng)度的體育活動(dòng)；(2)平衡訓(xùn)練：坐姿練習(xí)、單腿站立、側(cè)身行走及踏步練習(xí)等本體感覺訓(xùn)練；(3)柔韌訓(xùn)練：壓指壓腕、反復(fù)握拳張開、手腕屈伸繞環(huán)、坐位抬手及彎腰摸腳等肌腱韌帶緩慢的拉伸練習(xí)，(4)力量訓(xùn)練：手臂卷曲、膝蓋卷曲等肌肉屈曲、伸展和外展，應(yīng)用阻力帶、握力球及啞鈴等輔助工具加強(qiáng)基本運(yùn)動(dòng)所需肌肉群的鍛煉。運(yùn)動(dòng)時(shí)間多為40 min～60 min/次，頻率最低為2次/周[14]，最高為3～7次/周[11]；4篇研究[9,12,14-15]持續(xù)3月，3篇研究[10-11,13]干預(yù)6月，1篇[16]干預(yù)8周。有2項(xiàng)[11,14]是四組隨機(jī)分組研究，除了探討運(yùn)動(dòng)的療效還評(píng)估了營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年衰弱者的影響；剩下5項(xiàng)[9-10,12-15]設(shè)置運(yùn)動(dòng)干預(yù)組和對(duì)照組，比較差異判斷綜合運(yùn)動(dòng)的效果。Sahin[16]將衰弱老年人隨機(jī)分為低強(qiáng)度訓(xùn)練、高強(qiáng)度訓(xùn)練和對(duì)照組，在低強(qiáng)度訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加力量訓(xùn)練后可更好的改善身體機(jī)能。

3.3 綜合運(yùn)動(dòng)對(duì)老年衰弱影響的Meta結(jié)果分析衰弱通常與老年慢病、炎癥損傷、抗壓能力及身體功能下降有關(guān)，有效治療衰弱是降低老年人殘疾率的重要臨床目標(biāo)[18]。目前運(yùn)動(dòng)已成為治療老年衰弱的常用方法，被推薦為逆轉(zhuǎn)衰弱和增加老年人獨(dú)立性的可能療法[9]。本研究提供了綜合運(yùn)動(dòng)治療的最新證據(jù)，綜合運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)衰弱老人的握力，改善其平衡能力及移動(dòng)性，提高身體機(jī)能，這與吳夢(mèng)余[19]等在對(duì)老年衰弱者跌倒、步態(tài)及平衡能力的Meta分析結(jié)果一致，且有研究證實(shí)綜合運(yùn)動(dòng)(有氧耐力、平衡、力量、柔韌訓(xùn)練)對(duì)衰弱老人的影響較單一運(yùn)動(dòng)更顯著[20]。分析的原因可能為：(1)綜合運(yùn)動(dòng)可從不同方面調(diào)控老年衰弱患者的多個(gè)生理系統(tǒng)，提高機(jī)體各功能，改善衰弱狀態(tài)；(2)有氧耐力運(yùn)動(dòng)可使衰弱老年患者的心肺功能提高；(3)平衡運(yùn)動(dòng)通過調(diào)節(jié)感知系統(tǒng)保持人體的內(nèi)在穩(wěn)態(tài)和身體穩(wěn)定；(4)柔韌訓(xùn)練巧妙運(yùn)用關(guān)節(jié)組織、肌腱及韌帶的伸展能力，降低運(yùn)動(dòng)器官的負(fù)擔(dān)，減少運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生；(5)力量訓(xùn)練采取抗阻力運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)衰弱老年人的的運(yùn)動(dòng)能力基礎(chǔ)，增強(qiáng)肌肉力量[21-24]。

3.4 本研究局限性本研究存在一定的局限性：(1)研究結(jié)果異質(zhì)性較高，而療效指標(biāo)納入的研究數(shù)量較少，無法尋求異質(zhì)性的來源；(2)參與者缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉積極性，不易對(duì)其施盲法，可能會(huì)高估運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)衰弱老人的療效；(3)樣本量小，缺乏長(zhǎng)期的隨訪，不能保證運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)衰弱老人的長(zhǎng)期療效；(4)本研究?jī)H檢索以中、英文發(fā)表的相關(guān)研究，無法涵蓋所有相關(guān)研究，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

綜上，本研究表明綜合運(yùn)動(dòng)可有效改善老年衰弱患者的整體身體功能，但最佳運(yùn)動(dòng)方案仍不明確，需更多關(guān)于針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)老年衰弱患者的相關(guān)研究來確定最佳鍛煉計(jì)劃。